Zugfahrzeug: Anhängerkupplung:

Mühleareal 17
Postfach
8762 Schwanden
Strassenverkehrsund Schifffahrtsamt
Tel. 055 646 54 00
Fax 055 646 54 01
E-Mail: [email protected]
Internet: stva.gl.ch
eautoindex.ch
Bestätigung: (VTS Art. 34 Abs. 2)
Abnahme von Anhängerkupplung durch Garagenbetriebe mit „Selbstabnahmebewilligung an leichten Motorwagen“
(Fahrzeug mit CH-Typengenehmigung / Datenblatt)
Zugfahrzeug:
Herstellerschild des Zugfahrzeuges
Stammnummer:
„e“ Nr. ___________________________
CH-Typengenehmigung: ………………………………………………………….
Klimaanlage:
ja
nein
Gesamtübersetzung (iA): ………………….
Anzahl Gänge: …… Getriebeart:
autom.
mech.
mech. automatisiert
_____________ kg
_____________ kg
1 - _____________ kg
Besonderes: ………………………………………………………………….........
2 - _____________ kg
Anhängerkupplung:
Typenschild Kugel:
Typenschild Traverse:
Typenschild Haken / Bolzen:
Marke: ______________________________
Marke: ______________________________
Marke: ______________________________
Typ:
Typ:
Typ:
______________________________
Gen.-Nr: „e“
_________________________
Norm A 50- _____
Stützlast: ___________ kg
D-Wert: _______ kN Anh. Last: __________ kg
______________________________
Gen.-Nr: „e“
Gen.-Nr: „e“
_________________________
Norm A 50- _____
______________________________
Stützlast: ___________ kg
_________________________
Norm A 50- _____
D-Wert: _______ kN Anh. Last: __________ kg
Stützlast: ___________ kg
D-Wert: _______ kN Anh. Last: __________ kg
ja

Wird das Kontrollschild durch die Verbindungseinrichtung teilweise oder ganz verdeckt?

Kann die Kugelkopfkupplung ohne Werkzeug demontiert werden?

Ist eine funktionstüchtige elektrische Steckdose vorhanden?

Ist eine Halterung für die Abreissleine angebracht oder Anhängerkupplung nach EG-Richtlinie?


Hat das Fahrzeug links und rechts einen Aussenspiegel, womit vom Führersitz aus die
Fahrbahn nach hinten mindestens 100 m weit überblickt werden kann?

Sind Anschlüsse für eine durchgehende Bremse vorhanden (Druckluft, Elektro, usw.)?

Ist die Verbindungseinrichtung ab Werk montiert?

Lieferwagen:
nein
Ist der originale Unterfahrschutz / Heckabschluss hinten incl. Befestigung
abgeändert oder ersetzt worden? (RL 70/221/EWG oder ECE-R 58)
Der/die Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit obiger Angaben und garantiert für die fachmännische Montage gemäss
Anbauvorschriften des Fahrzeugherstellers sowie des Herstellers der Anhängerkupplung
(sofern diese nicht ab Werk montiert wurde).
Firmenstempel/Unterschrift
Kontaktperson:
……………………………..
 …….. / …………………..
Ort / Datum:
……………………………………………..
………………………………..
Bestätigung mit Fahrzeugausweis oder Prüfbericht 13.20 A und evtl. Kopie Typengenehmigung / Datenblatt bei der Zulassungsstelle einreichen. Evtl. Kopie der Selbstabnahmebestätigung beilegen.
Wird durch das Strassenverkehrsamt oder den Selbstabnahmeberechtigten ausgefüllt
Eintrag in Feld 31: Anhängelast: ….………….. kg
35: Gewicht des Zuges:
Ziffer 234
Anhängelast ungebremst: ……………………………………..... kg
Ziffer 235
Anhängelast mit Auflaufbremse: …………………….…………. kg
Anhängelast an Kugelkopfkupplung:
Ziffer 174
Ziffer …….
Ort / Datum:
ja
nein
……………………… kg
……………… kg
Stützlast:
……………… kg
Stützlast:
……………… kg
Mindestens erforderlicher D-Wert: ……… kN
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
Der Verkehrsexperte oder der Abnahmeberechtigte gem. Selbstabnahmebestätigung
(Stempel/Unterschrift)

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