Antrag für ein EXOGEN Ultraschall

Antrag für ein EXOGEN Ultraschall-Gerät
Patientendaten
Wichtig!
Für eine schnelle und reibungslose Kontakt
aufnahme mit dem Kostenträger und die
nachfolgende Einweisung durch unseren
BIOVENTUS Medizinprodukteberater benöti
gen wir nachfolgende Angaben:
Name, Vorname
Straße
Garantieerklärung
Falls nach 120-tägiger aufeinanderfolgender Behandlung mit
EXOGEN der behandelnde Arzt am betroffenen Knochen keinen
Heilungsfortschritt erkennen kann, kann der Patient bzw. der
Kostenträger den Garantieanspruch geltend machen. Weitere
Informationen: [email protected]
PLZ und Ort
Geburtsdatum
Ermächtigung zur Preisgabe von Informationen durch den Arzt
Ich ermächtige meinen behandelnden Arzt hiermit, meine Daten
(einschließlich Informationen zu meiner Gesundheit) an Bioventus
und meine Versicherungsgesellschaft preiszugeben, die diese zu
den oben aufgeführten Zwecken verwenden dürfen.
Kostenträger
Versicherungsnummer/Aktenzeichen
Telefon Patient (Email-Adresse)
Unterschrift Patient
Wir berichten über o. g. Patienten der sich am/vom
in unserer Behandlung befand
und beantragen hiermit die Behandlung mit niederfrequenten gepulsten Ultraschall EXOGEN.
Diagnose
Der Patient zog sich am
Die Fraktur wurde operativ mit
eine
Fraktur re./li. zu.
am
versorgt.
Ich halte die Verordnung für dringend erforderlich, da ein erneuter operativer Eingriff wenig erfolgversprechend, mit
erheblichen Risiken und weit höheren Kosten verbunden ist. Ich bitte Sie daher, diesen Fall zu prüfen und meinem
Patienten die Therapie alsbald zu ermöglichen.
Erforderliche Therapie:
Niedrigfrequent gepulster Ultraschall-EXOGEN, pauschal (120 Tage)
Verordnender Arzt (Druckschrift)
Datum / Unterschrift / Stempel
Zurück per Fax: 032 - 22 10 94 056
oder per Email an [email protected]
ioventus Coöperatief U.A.
B
Taurusavenue 31
2132 LS Hoofddorp
Niederlande
Customer Care
[email protected]
Tel gebührenfrei 0800-1833735
Tel +31-(0)23 55 48 888
www.BioventusGlobal.com
www.exogen.com
EXOGEN ist eine registrierte Marke von
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SMK-000781

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