26.03.15 Lungenembolie Gliederung • Ambulant oder sta6onär • • • • • • Warum plötzlich ambulant Fallbeispiele Moderne LE Standards Fallbeispiele Auflösen Therapie Zusammenfassung Contra ambulantes Management • Ca 10% der symptoma9schen LE‘s sind zumindest Hospitalisierten binnen 1h tödlich. • Ohne Therapie würden 15% der hämodynamisch stabilen pa9enten binnen 30 Tagen sterben • Ohne Therapie sterben ca 50 % der Pa9enten die hämodynamisch instabil sind • ABER SIND DIE DATEN NOCH GUELTIG??? Stein PD, Henry JW. Chest. 1995;108:978-‐81 Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen JE. JAMA. 1976;236:1477-‐80. PRO: • Häufig: ca 150/100000/a • Therapie könnte in der Mehrzahl selbst durchgeführt werden • Einschränkungen sind meistens gering • Direkte Mortalität ist mässig (1% LE bezogen 3-‐5% Gesamt), nach 3 Monaten 17% Klinische Schweizer Mul6center Publika6on von Nofallsta6on incl Belgien, USA, Frankreich A) KLINIK: Akute Dyspnoe oder Thoraxschmerz B) DIAGNOSTIK: CT-‐Tx, oder Szin6 oder TVT-‐Nachweis C) RISIKO: Low Risk gemäss PESI ES fehlt das tool zur Unterscheidung ob sie ambulant oder sta9onär bleiben sollen 1 26.03.15 Klinische Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M, et al. Outpa6ent versus inpa6ent treatment for pa6ents with acute pulmonary embolism: an interna6onal, open-‐label, randomised, non-‐inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-‐8. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M, et al. Outpa6ent versus inpa6ent treatment for pa6ents with acute pulmonary embolism: an interna6onal, open-‐label, randomised, non-‐inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-‐8. Zusammenfassung Score für ambulantes Management Fall 1 • • • • Mortalität unverändert Gleiche Zahl von Arztbesuchen Gleiche Zahl von Re-‐Hospitalisa6onen Mehr LMWH • 43 j weiblich, schlank guter Az, Flankenschmerz links • 110/50 mmHg, Puls 102/min, AF 22/min, SpO2 98%, 37.7°C • G1 P1 Orale Kontrazep6on, keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Pleurareiben links, keine RGs • D-‐Dimer 0.63 µg/l • CT segmentale LE UL links Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M, et al. Outpa6ent versus inpa6ent treatment for pa6ents with acute pulmonary embolism: an interna6onal, open-‐label, randomised, non-‐inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-‐8. Fall 2 Fall 3 • 63 j männlich, Adipös, Beinschmerz und Schwellung links, Husten, guter Az • 145/63 mmHg, Puls 106/min, AF 26/min, SpO2 96 %, 36.8°C • keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Geschwollener US nach Verbrennung Unterschenkel in Ferien, druckdolente Wade seit Rückkehr, Druckdolenz Fussohle, keine RGs • RxThorax regelrecht, Duplex 3 Etage TVT links • Trop neg. • 43 j männlich, Adipös, Orthopnoe seit 3 Tagen, kann nicht mehr aus dem Haus. Hospitalisa6on wegen Sarkoidose und Lebersarkom, Echo damals unauffällig, BNP normal • 96/62 mmHg, Puls 120/min, AF 30/min, SpO2 91 %, 37.5 °C • keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Tachypnoe, Entsäogung beim Gehen auf 72%, keine RGs, Halsvenen gestaut • CT Thorax: lediglich eine Segmentarterie NICHT verschlossen. Akutes Rechtsherzversagen. • Echo: Akutes Rechtsherzversagen • Trop posi6v 2 26.03.15 Stichwörter Kardiovaskuläres Manual 2013 Patient im Schock Hämodynamisch stabiler Patient Hilfe Startseite Lungenembolie (LE) [Eur Heart J. 2008;29:2276; Am J Med 2006;119:1048;Lancet 2004;363:1295; NEJM 2010;363:266-74] Schwangerschaft HA-Praxis Vitalzeichen & Basismassnahmen (EKG, VBGA, SpO2, D-Dimer), Risikofaktoren Hämodynamisch instabiler Patient Hämodynamisch stabiler Patient (Schock/Hypotension) Klinisch high probability REA-Raum + CT-Angiographie Falls keine CT-Angiographie möglich: Echokardiographie notfallmässig Dienstarzt Kardiologie ' ja positiv CT-Angiographie Negativ: Schock negativ andere Ursache suchen LE gesichert: Therapie nein D-Dimer (ELISA) >0.5µg/ml Klinisch high/intermediate probability Klinisch low probability Weitere Abklärung je nach Verfügbarkeit: • Beinvenen- Duplexsonographie • Lungenszintigraphie Verlegung ICU LE bestätigt? nein Keine Therapie ja Therapie Kurzstationäres Management möglich? à Risikostratifizierung Zusammenfassung No[allstandards 2012/05 ESC Guidelines 2014 • KEINE HINWEIS AUF AMBULANTES MANAGEMENT Tool für Diskreminierung ambulant oder sta9onär bei LE • • • • Konstan6nides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-‐69, 3069a-‐3069k. PESI score Troponin Radiologie Echos Konstan6nides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-‐69, 3069a-‐3069k. 3 26.03.15 PESI Score: Zusammenfassung Modell bezogen auf 30 Tage Mortalität / „adverse medical outcome“ 10534 Erwachsene aus Pennsylvania, Valida6on Groupe = 364 Pat. Demographie (Geschlecht, Alter) Erkrankungen (Herz, Lunge, Niere, Neuro, Rauchen, Malignom) Untersuchungsbefunde (Vitalparameter, GCS) • Alter stärkster Prädiktor für Komplika6onen • In Literatur sehr akzep6ert • Gute Unterscheidung zwischen komplika6onsreich und nicht komplika6onsreich • Kann er ergänzt werden? Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS, et al. Eur Heart J. 2006;27:476-‐81. Echo in der Hand von No[allmedizinern • Taylor RA, Moore CL. Accuracy of emergency physician-‐performed limited echocardiography for right ventricular strain. Am J Emerg Med. 2014;32:371-‐4. • Taylor RA, Davis J, Liu R, Gupta V, Dziura J, Moore CL. Point-‐of-‐care focused cardiac ultrasound for predic6on of pulmonary embolism adverse outcomes. J Emerg Med. 2013;45:392-‐9. Echo zur Diagnose eines Rechtsherzversagens ist ein brauchbares Tool von No[allmedizinern Pulmonaler Ultraschall bei LE Europäische Studie, Mul6center, Mul6na6onal In Kombina6on mit 2x Wells score / Geneva score Altersabhängiges D-‐Dimer < 50 LJ ! Cut off 0.5 µg/L > 50 LJ ! Cut off LJ * 0.1 µg/a Methoden: 50 Pa6enten mit V.a. LE Sonographie durch Pneumologen Reiner Erguss ohne Punk6on oder unauffälliger Schall = øLE >1 hypoechog. Läsion ø PE 1 Hypoechog. Läsion + PE 1 hypoechog. Läsion ø PE Comert SS, Caglayan B, Akturk U, Fidan A, Kıral N, Parmaksız E, et al. Ann Thorac Med. 2013;8:99-‐104. Sono Thorax kein Ersatz vom CT Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A, et al. JAMA. 2014;311:1117-‐24 4 26.03.15 D-‐Dimere Zusammenfassung Schlussfolgerung zu den ESC PE Guidelines 2014 • D-‐Dimere • Sehr erfreulich, einfach sehr umfassend • Echo eher überrepräsen6ert • Ich würde D-‐Dimer entsprechend 2014 JAMA Publika6on altersadap6ert verwenden • Trop und BNP grundsätzlich ergänzen – Alterskorrektur der D-‐Dimers ab 5 LJ ( Alter * 0.1 µg/a) – Fraglich wie gut als Ausschluss Goldhaber SZ, Bounameaux H. Lancet. 2012;379:1835-‐46 Fall 1 D-‐dimer altersadap6ert • 43 j weiblich, schlank guter Az, Flankenschmerz links • 110/50 mmHg, Puls 102/min, AF 22/min, SpO2 98%, 37.7°C • G1 P1 Orale Kontrazep6on, keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Pleurareiben links, keine RGs • D-‐Dimer 0.63 µg/l • CT segmentale LE UL links Auflösung Fall I Fall 2 • 43 Jahr, Gesund, Wach orien6ert • 110/50 mmHg, Puls 102/min, AF 22/min, SpO2 98%, 37.7°C ! 43 Punkte ! Very low • 63 j männlich, Adipös, Beinschmerz und Schwellung links, Husten, guter Az • 145/63 mmHg, Puls 106/min, AF 26/min, SpO2 96 %, 36.8°C • keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Geschwollener US nach Verbrennung Unterschenkel in Ferien, druckdolente Wade seit Rückkehr, Druckdolenz Fussohle, keine RGs • RxThorax regelrecht, Duplex 3 Etage TVT links • Trop neg. 5 26.03.15 Auflösung Fall II Fall 3 • 63 Jahr, Gesund, Wach orien6ert • 145/63 mmHg, Puls 106/min, AF 26/min, SpO2 96 %, 36.8°C ! 63+10 ! low • 43 j männlich, Adipös, Orthopnoe seit 3 Tagen, kann nicht mehr aus dem Haus. Hospitalisa6on wegen Sarkoidose und Lebersarkom, Echo damals unauffällig, BNP normal • 96/62 mmHg, Puls 120/min, AF 32/min, SpO2 91 %, 37.5 °C • keine Herz-‐, Nieren-‐ oder thromb. Vorerkrankungen • Tachypnoe, Entsäogung beim Gehen auf 72%, keine RGs, Halsvenen gestaut • CT Thorax: lediglich eine Segmentarterie NICHT verschlossen. Akutes Rechtsherzversagen. • Echo: Akutes Rechtsherzversagen • Trop posi6v Auflösung Fall III Behandlung SCHOCK à LYSE • 43 Jahr, Malignom, Wach orien6ert • 96/62 mmHg, Puls 120/min, AF 30/min, SpO2 91 %, 37.5 °C ! 43+10+30+10+20+30+20 ! very high 1) Sofor6nterven6on? Empfohlen! 2) ambulant oder sta6onär? Geklärt 3) Wahl der Medika6on – LMWH – Vitamin K Antagonisten – NOAK 4) Dauer der Behandlung Einstein-‐PE Study Cumula6ve event rate • OAK führte in nur 2/3 der Zeit zu adäquater An6koagula6on • Compliance mit NOAK war 94% in 80% der Tage • NOAK nicht inferior Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. N Engl J Med. 2012;366:1287-‐97. TYP: Non inferiority trial nach Beginn Heparin, LMWH oder OAK ZIEL: Abwiegen Wirkung und Risiko THERAPIE: OAK: INR 2-‐3 NOAK: 3 Wochen 15 mg 2x tgl, dann 20 mg tgl Major bleeding Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. N Engl J Med. 2012;366:1287-‐97. 6 26.03.15 Empfehlung ESC Schock Empfehlung ESC Akute Phase Konstan6nides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-‐69, 3069a-‐3069k. Konstan6nides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-‐69, 3069a-‐3069k. [NEJM 2010;363:266; NEJM 2012; 366:1287-1297; Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S] S"chwörter Hilfe Startseite Lungenembolie (LE) – Therapie ja Lysetherapie (auf ICU): rTPA 10 mg Bolus i.v. -‐> 90 mg i.v. über 2 h -‐ falls KI resp. keine hämodynamische Stabilisierung unter der Lysetherapie => chirurgische/angiographische Interven6on disku6eren Lyseevalua6on: notwendig? Zusammenfassung nein Krea6nin-‐Clearance >30ml/min: ja KG kg KG, 10mg s.c. 1x/d bei >100 kg -‐ Xa Spiegelmessungen (4h nach Gabe) bei Adipositas, Anorexie, Niereninsuffizienz, Schwangerscha€ -‐ Start OAK am selben Tag, sofern keine KI nein ja Crea Clearance <30ml/min oder fraglich Lysekandidat niedermolekulares Heparin (oder alterna6v Rivaroxaban*, siehe unten) -‐ Dalteparin (Fragmin®) 200 E/kg KG 1x/d s.c. -‐ Enoxaparin (Clexane®) 1mg/kg KG 2x/d s.c. -‐ Fondaparinux (Arixtra®) 5mg s.c. 1x/d bei Pa6enten <50 kg, 7.5mg s.c. 1x/d bei Pa6enten zwischen 50-‐100 1. 2. LE ist meistens NICHT letal und betriff überwiegend selbstständige Personen Ambulantes Management unter Berücksich9gung von – Flow-‐Charts Klinik à Anamnese à Untersuchungen • Modifizierte ESC guidelines • Wer vorsich9g sollte grundsätzlich BNP und Trop ergänzen (s.u.) – Rasch verfügbares Labor • Trop und D-‐dimer unfrak9oniertes Heparin i.v.: ini6aler Bolus 5000 IE, dann 18 E/kg/h, " Anpassen nach aPTT Gleichzei6g Start OAK, ausser evtl Lyse geplant – POC Procedures von No[allmedizinern • Sono/Doppler/Echo – Einfachere orale An9koagula9on Allgemeinmassnahmen, Langzeigherapie: • LMWH à NOAK PROBLEME: • Strukturiertes Vorgehen sinnvoll ABER „Gefühle“ & eminence-‐based Medicine problema9sch • Ambulantes Pa9entenmanagement muss organisiert sein (HA, Sprechstunden) • Therapie sollte out of Hospital bereits beginnen, da Mortalität sonst höher ist # Moblisa6on erlaubt, wenn hämodynamisch stabil # orale An6koagula6on -‐ Marcoumar (Ziel-‐INR: 2-‐3): LMWH/UFH stoppen nach ≥5d wenn INR>2 für ≥2d -‐ *alterna9v: Rivaroxaban (Xarelto®) oral: 2x pro Tag 1 Table‚e à 15mg mit einer Mahlzeit während den ersten 3 Wochen, dann 1 x pro Tag 1 Filmtable‚e à 20mg mit einer Mahlzeit; Interak"onen, KI und Vorgehen bei Blutung beachten (Documed) bei beiden Op6onen unbedingt ausführliche Pa6enteninforma6on vor Austri‚ # Dauer: provoziert durch chirurgischen Eingriff: 3 Monate; unprovoziert: mindestens 3 Monate, dann Evalua6on der Therapie durch die Angiologie (Abwägen Risiko vs Benefit) # Sonderfall: bei Malignom ev. LMWH in therapeu6scher Dosierung, lebenslang # Indika6on Thrombophilieabklärung # Cavafilter: nicht empfohlen; ausser bei KI gegen An6koagula6on oder Rezidiv trotz adäquater An6koagula6on 2013/09 Relevante Studien zu LE‘s • • • • Emporer Study 2011: PE Prognose Adjust-‐PE Study 2014: D-‐Dimer altersabhängig ESC PE Guidlines 2014 PESI 2006 establishment: PE severity score DANKE 7 26.03.15 Anamnese: Risikofaktoren GROSSES RISIKO (Odds ra9o >10) +++ Frakturen / OP UE, Polytrauma / SCI +++ Myokardinfarkt, Hospitalisa9on mit Herzinsuff, VHF +++ vorherige TVT, LE MITTLERES RISIKO (Odds ra9o 2-‐9) ++ Cancer, Autoimmunkrankheiten, Herzinsuffizienz, Stroke ++ ZVK, Chemotherapie, Hormonersatz, Orale Kontrazep6on, ++ Gerinnungsstörung, Erythropoi6nanaloga, Transfusionen ++ Knieeingriffe Kleines Risiko (Odds ra9o < 2) Be‚lägrigkeit > 3 d, Immobilität im Sitzen (zB Flug) Alter, Adipositas, Schwangerscha€, Abdominalchirurgie Art. Hypertonie, DM, Varicosis Grosse C, Grosse A. 2010;30:1753-‐77. Adap6ert von: ESC Pocket Guidelines 2014 Anamnese Symptome Lungenembolie Dyspnoe Pleuri9s TVT-‐Zeichen Husten Thoraxschmerz Fieber Hämoptysen Synkope ESC Pocket Guidelines Grosse C, Grosse A. Radiographics. 2010;30:1753-‐77. 50% 39% 24% 23% 15% 10% 8% 6% Scores für LE Wahrscheinlichkeit Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS, et al. Eur Heart J. 2006;27:476-‐81. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Arch Intern Med. 2006;166:169-‐75. Hakemi EU, Alyousef T, Dang G, Hakmei J, Doukky R. The prognos6c value of undetectable highly sensi6ve cardiac troponin I in pa6ents with acute pulmonary embolism. Chest. 2015;147:685-‐94. 8
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