Erfassungsbogen Seite 1 / 6 Bitte senden Sie den ausgefüllten Erfassungsbogen per Mail an [email protected] per Post an Betreuungswelt c/o Maiwald und Steffen GdbR, Kutzerstraße 81, 90765 Fürth Allgemeine Angaben der Kontaktperson Name, Vorname: Adresse: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): Telefonnummer (Büro): E-Mail: Verwandtschaftsgrad: Allgemeine Angaben des Patienten Name, Vorname: Geschlecht:  Weiblich  Männlich Geburtsdatum: Familienstand: . . Gewicht:  Verheiratet  Alleinstehend Andere Personen im Haushalt: Pflegebedürftige Mitbewohner: Adresse: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefonnummer (Mobil): Telefonnummer (Privat): E-Mail: Größe: Erfassungsbogen Seite 2 / 6  Keine  1.  1. Beantragt: Pflegestufe  2.  2.  3.  3. Diagnosen  Diabetes  Diabetes (m. Insulin)  Dekubitus  Osteoporose  Chronische Durchfälle  Herzinsuffizienz  Stoma  Mult. Sklerose  Ansteckende Krankheit  Allergien  Sonstige:  Beginnende Demenz  Demenz  Schlaganfall rechts  Herzrhythmusstörung  Parkinson  Tumore  Hypertonie  Herzinfarkt  Alzheimer  Altersbedingte. Gehschwäche  Schlaganfall links  Asthma  Rheuma  Depression  Inkontinenz wenn ja, welche : wenn ja, welche : Ambulante Pflegedienste vor Ort Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt:  Ja  Nein Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag: Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt?  Ja  Nein Welche Aufgaben verrichten die Pfleger: Orientierung Persönlich: Örtlich: Zeitlich:  Ja  Ja  Ja  Temporär  Temporär  Temporär  Sehr eingeschränkt  Sehr eingeschränkt  Sehr eingeschränkt Erfassungsbogen Seite 3 / 6 Mobilität generell  Selbständig  Leicht gehbehindert  Rollator  Rollstuhl  Bettlägerig Treppensteigen  Selbständig  mit Unterstützung  nicht möglich Mobilität – Bett/Rollstuhl/Bett Vorhandene Hilfsmittel:  Selbständig  Mit Unterstützung  Komplett hilfsbedürftig  Bettlägerig (kein Transfer)  Pflegebett  Lift  Dekubitus-Matratze  Rollstuhl  Rollator Andere Hilfsmittel: Urinkontrolle Hilfsmittel: Stuhlkontrolle  kontinent  teilweise inkontinent  inkontinent  Windeln  Vorlagen  Urinflasche  Katheter  Suprapubischer Katheter  kontinent  teilweise inkontinent  inkontinent An-/Auskleiden:  selbständig  mit Hilfe  vollständig hilfsbedürftig Baden bzw. Duschen und Körperpflege Baden/Duschen:  selbständig  mit Hilfe  komplett hilfsbedürftig selbständigTeilweise unter vollständige selbständigAnleitung Unterstützung Gesicht: Mundpflege: Oberkörper: Gesäß/Beine: Intimpflege: Haare waschen: Rasieren: Handpflege: Fußpflege:                                     Erfassungsbogen Seite 4 / 6 Essen / Trinken  Selbständig  Mit Hilfe  Komplett hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen  Keine  Störungen  PEG Sonde  Nahrungskarenz  Trinkkarenz Diät bzw. Speiseplan  Keine  Falls ja, was genau: Einschlafen und Durchschlafen  Problemlos  Sporadische Störungen  Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Nachteinsätze  Keine  Sporadisch  Mehr als 3 Einsätze pro Nacht Bitte beschreiben Sie die Charaktereigenschaften und das Wesen des Patienten Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen Profil des Personals  Männlich  Weiblich  Egal Sprachkenntnisse:  Sehr gute Deutschkenntnisse - ab 2.300,-  Gute Deutschkenntnisse - ab 2.000, Befriedigende Deutschkenntnisse- ab 1.800, deutsche Grundkenntnisse- ab 1.600,- Erfassungsbogen Seite 5 / 6 Haushalt und Wohnsituation Wohnsituation:  Einfamilienhaus  Mehrfamilienhaus  Wohnung Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar):  ca. 10 min  ca. 20 min  ca, 40 min  ca. 60 min  länger als 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:  eigenes Bad  eigenes Bett  Tisch  Schrank  Radio  TV  Computer  Internetzugang  Telefonflatrate nach Polen möglich Rauchen gestattet?  im Freien  eher nicht  Nein  Wenn ja, welche:  Nach Bedarf  Nein Sollen diese Tiere mit versorgt werden?  Ja Haustiere:  keine Einkäufe/Kochen/Essensvorbereitung: Waschen/Bügeln: Begleitung bei Arztund Apothekenbesuchen: Gibt es eine Haushaltshilfe?  immer  gelegentlich  immer  gelegentlich  Nie  Nie  Immer  Gelegentlich  Nie  Nein  Falls ja, wie oft in der Woche: Gewünschter Starttermin für die Betreuung: Tagesstruktur Morgens: Vormittags: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachts: Erfassungsbogen Seite 6 / 6 Abschließende Bemerkungen Unser Personalvorschlag bei gegebener Pflegesituation ist abhängig von der pflegerischen Erfahrung und der Deutschkenntnisse unserer Kräfte. Bitte geben Sie bei offenen Fragen Ihre Präferenz an:  Berufliche und pflegerische Erfahrung  Deutschkenntnisse Wie sind Sie auf Betreuungswelt aufmerksam geworden?  Familie/Bekannte  Internet  Krankenhaus  Pflegedienst  Broschüre  Sonstiges: Haben Sie sonstige Fragen oder Anregungen? Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ihre Unterschrift führt zu keinem Auftrag. Die Angebotserstellung, ist für Sie unverbindlich und kostenfrei. Ort Datum Unterschrift