Seniorenpflege von Herzen Nagoldstr. 18 70376 Stuttgart-Münster Seniorenpflege seniorenpflege Tel.: +49 (0) 711 – 93323619 (Mo-Fr, 9-17 Uhr) E-Mail: [email protected] VON HERZEN Betreuungsbogen 1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson): Name,Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfenger) seniorenpflege Geburtsdatum: Größe: Gewicht: Name, Vorname: VStraße, O N Nr.: HERZEN PLZ, Ort: Telefon: Die zu betreuende(n) Person(en) lebt/leben: Alleinstehend ja in einer Wohnung nein in einem Haus mit Garten Anzahl der Zimmer: Leben in Haushalt Haustiere? ja nein Welche? 3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit Pflegestufe: 0 1 Raucher: ja nein Ambulanter Pflegedienst? ja nein Unterstützung bei der Mobilisierung: beim Aufstehen, beim Gehen ja 2 3 nein beim Treppensteigen Bettlägerig Inkontinenz nein ja Urinkontinenz Vorhandende Hilfsmittel: Stock Rollator Rollstuhl Nachtstuhl Badenwannenlift Treppenlift Stuhlkontinenz Sonstige: Welche Krankheitsbilder sind bekannt ( z.B. Schlaganfall, Demenz, etc.) Liegen ansteckende Krankheiten vor? ja nein Betreuungsumfang / Tätigkeitsbeschreibung Voraussichtlicher Beginn der Betreuung: Voraussichliche Dauer: Falls eine weitere Person im Haushalt betreut werden muss: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum:Größe: Pflegestufe: 0 1 2 3 Gewicht: 4. Angaben zum gewünschten Personal Separates Zimmer ja nein Einrichtung: Anforderung an das Personal: Hauswirtschafliche Unterstützung 24h Betreuung/Pflege Urlaubsvertretung Gewünscht wird: Frau Mann egal Raucher Nichtraucher egal 40-60 egal Alter: 20-40 Führerschein: ja nein egal Sprachkenntnisse: einfache Deutschkenntnisse; verstehen von einfachen Sätzen und Zusammenhängen, sprechen von einzelnen Worten und kurzen Sätzen gute Deutschkenntnisse; Verständigung in routinemäßigen Situationen,sprechen von zusammenhängenden Sätzen sehr gute Deutschkenntnisse; die meisten Situationen werden sicher bewältigt, Alltagsgespräche ohne Einschränkung möglich