Sicherheit an der Dialyse Dierhagen - Fischland 25. April 2015 Joachim Böhler Nephrologie Wiesbaden [email protected] Gerätekommission der DGfN Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Ausblick: Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Ausblick: Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Fall 1: Sicherheit an der Dialyse Patient mit bekannter KHK - seit einer Woche über einen zentralen Katheter dialysiert nach Shuntrevision - Während HD: Kaltschweißigkeit, Übelkeit, - RR von stabilen 140 mmHg auf 95 mmHg vermindert, klinisch arrhythmisch - Die Schwester schiebt den Patiententisch mit Laptop zur Seite für die Kopftieflage, Dialysatbypass, UF-Pause - Bis der EKG-Monitor angeschlossen ist, sind die Symptome schon wieder vorbei und es wird Sinusrhythmus dokumentiert. - Kalium 2 h nach HD-Beginn 3,8 mval/L (Anfangs-K nicht gemessen). Gerätekommission der DGfN Bei der Dialyse fließen nicht nur Blut und Dialysat, sondern auch elektrischer Strom Ziel 1: Es soll kein Strom von der Maschine zum Patienten fließen Daher 2.PotentialAusgleichskabel Schutzleiter 220V Grafik mod. nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012 Ziel 2: Es soll kein Strom vom Patienten zur Maschine fließen ! 220V nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012 Der Patient als Stromleitung • Fasst der Patient mit der re Hand ein stromführenden Gegenstand an, fliest der Strom bei der Fistel hauptsächlich über die Haut • Der Grenzwert ist in der DIN EN 60601-1 mit 100 µA festgelegt • Dialysatkreislauf • Beim zentral venösen Katheter, dessen Spitze im rechten Vorhof liegt, fließt der Strom hauptsächlich über das Herz • Dadurch können schon bei geringen Strömen Mikroschocks entstehen. • Der Grenzwert ist in der DIN EN 60601-1 mit 10 µA festgelegt modifiziert nach G. Bock, B.Braun-Avitum Vortrag DGFN Hamburg 2012 8 Netzbetriebene „Nicht-Medizin-Geräte“ sind bei zentralen Kathetern unbedingt zu vermeiden Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Ausblick: Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Sicherheit an der Dialyse • • • • Wo kommt das Wasser auf dem Boden her? Hat das Leck Auswirkungen auf die Bilanz? Gibt es Leckage ohne Bilanzfehler ? Besonderheiten des Dialysats bei CVVH Gerätekommission der DGfN Fall 2: Sicherheit an der Dialyse Auf der Intensivstation wird eine kontinuierliche Dialyse durchgeführt - Die Blutdrucküberwachung meldet einen zu niedrigen Blutdruck - Die Pflegeperson bemerkt Dialysierflüssigkeit vor dem CVVHD-Gerät - Die Bilanzierungseinheit zeigt keine Abweichung vom Soll an - Die Pflegeperson fragt sich dennoch: - ob dem Patienten evtl. dennoch zu viel Flüssigkeit entzogen wurde - oder ob der niedrige Blutdruck auf der Sepsis des Patienten beruht Gerätekommission der DGfN Das Krümelmonster war da Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Großes Risiko: Venöse Nadel • 2004 insgesamt: 34 Meldungen an BfArM (davon 12 Mal Blutleckproblem) • Häufigste Todesursache durch technische Probleme: Venöser Blutverlust • Theoretisch immer verhinderbar durch 1:1 Überwachung (nur wen soll man überwachen?) • Welche Maßnahmen sind sinnvoll? Maßnahmen gegen Dislokation der venösen Nadel • Sichere Fixierung der Nadeln • Zug- und Torsionsentlastung • Venöse Druckgrenzen eng einstellen 20 mmHg von aktuellem Wert • Pat in Sichtweite wenn unruhig/unzuverlässig • Niemals Konnektionsstellen von Schlauch und Nadeln bzw. Katheter abdecken Die venöse Nadel darf nicht abgedeckt sein - keine undurchsichtigen Materialien - keine saugfähigen Materialien Die Konnektionsstellen des Katheters dürfen nicht abgedeckt sein: - keine undurchsichtigen Materialien - keine saugfähigen Materialien Venous Access Monitor VAM • Detektion von 13 statt 30 mmHg Druckabfall Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Fall 3: Sicherheit an der Dialyse Ein Patient wird an der Dialyse unruhig, klagt über thorakalen Druck, Rückenschmerzen und Übelkeit. - als Dialysegerät auch noch Blutleckalarm gibt, wird die Dialyse vorzeitig beendet - der Patient wird auf die Intensivstation verlegt - LDH, Amylase, Kalium sind erhöht. - Bilirubin nicht messbar, da Röhrchen hämolytisch. - Erst jetzt kommt der Verdacht auf Hämolyse an HD auf, das Schlauchsystem ist aber schon entsorgt. Gerätekommission der DGfN Hämo(dia)lyse-Schwester bei der Arbeit Wie führt ein Knick zur Hämolyse? Wasserstrahlpumpeneffekt: Nach einer Engstelle bildet sich ein „Vacuum“ (Niedrigdruck-Zone) Es ist gleichgültig, ob die Flussbeschleunigung durch die Stenose (1) auf Sog oder (2) auf Druck beruht ! Die Erys platzen durch den Unterdruck (auch an Lumen-Verlegung denken nicht immer nur Knick) Symptome der Hämolyse sind unspezifisch z.B.: -Thorakaler Druck -Rückenschmerzen -Luftnot -auffallend oft: Pankreatitis Eine tückische „Verbesserung“ 11/2011 „Bestimmte Schläuche führen zu Hämolyse“ Ursache: Kürzung des Schlauches im Bereich des Pumpensegmentes führt zu Einengung des Lumens -> Hämolyse Schläuche wieder länger Sicherheit an der Dialyse • Elektrische Sicherheit • Dialysatkreislauf • Risiken des extrakorporalen Blutflusses - Blutverlust in die Umgebung - Hämolyse • Sicherheit des Einmalmaterials Gerätekommission der DGfN Kleber fehlt völlig Druckhaltetest o.k. Nach Aufwärmen oder durch Segmentbewegung Rausrutschen aus dem Gegenstück Kleber lässt Spalt nach außen Haarfeiner Strahl evtl. erst nach Erwärmung? Kleber verlegt teilweise das Lumen Hämolyse ?Geben Schläuche/Dialysatoren Kunstoffbestandteile an das Blut ab? ?Reagieren Schläuche/Dialysatoren mit dem Blut: „Biokompatibilitätstests“? Sicherheit an der Dialyse „In Europa ziehen Kontrolleure immer häufiger gefährliche Konsumgüter aus dem Verkehr. 2364 Mal meldeten sie in 2013 Spielzeug, Textilien oder Elektrogeräte an das EU-Schnellwarnsystem Rapex. Zwei Drittel dieser Waren stammten aus chinesischer Produktion.“ Quelle Focus online Veranstaltung der Gerätekommission der DGfN beim Nehrologenkongress Samstag, 12. September 2015, 13:00 – 15:00 Uhr, ECC Raum 4 FAZIT: Technische Sicherheit der Dialysebehandlung „Jedes denkbare Risiko wird irgendwann auftreten“ • Elektrische Sicherheit -> Fremdgeräte / Schutzleiter • Blutverlust in die Umgebung: -> der unruhige Patient ist nicht „selbst Schuld“ - Hämolyse: -> Scharfe Kurven vermeiden • Dialysatkreislauf -> ein nasser Boden ist nicht normal Hinterfrage jede zu simple Erklärung!!!
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