Anmeldung zur Gast-/Feriendialyse
Name:
Datum der Anmeldung:
Vorname:
Geb.Datum:
Adresse:
Tel.-Nr.:
Handy-Nr.:
Gewünschter Zeitraum
Letzte Dialyse „zuhause“
Erste Dialyse hier
Erste Dialyse „zuhause“
Letzte Dialyse hier
Mo / Mi / Fr
Di / Do / Sa
Infektiosität
Hepatitisserologie (Hepatitis B und C):
Datum:
HIV-Serologie:
Datum:
MRSA / VRE / ESBL
Anlagen:
nein
ja, wo
Kopie letztes Dialyseprotokoll
Dialyseregime
Kopie aktuelle Laborwerte/Serologien
Diagnoseliste
Dialysezentrum:
Telefon/Fax:
Bitte bringen Sie zur 1. Behandlung folgendes mit:
–
–
–
Versicherungskarte
Überweisung zur Gastdialyse
Medikamentenplan
Vielen Dank für Ihre Anmeldung. Sie erhalten in Kürze eine Bestätigung mit Angabe der
Dialysetage und -zeiten. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Bitte lassen Sie uns das ausgefüllte Formular per E-Mail, Post oder Fax zukommen.
E-Mail: [email protected]

Musterbrief an den kommunalen Wasserversorger

`Dialysezeit` - verlorene Zeit, oder besser sinnvoll nutzen?

Vollzeitpflegefachkraft (m/w)

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Förderpreis Nephrologische Pflege

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PDF-Datei: Prüfprotokoll Validierung gemäß ISO 23500:2011

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