Selbstauskunft

Persönliche Angaben
1
1.1
Kunden-Nr.
Angaben zur Person
Antragsteller
Name, Anschrift, PLZ
Geburtsdatum
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Telefon
Festnetz
Familienstand
Handy
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
sonstige Lebensgemeinschaft
getrennt lebend
Güterstand
Alter der unterhaltsberechtigten Kinder / sonstigen Personen
Zugewinngemeinschaft
selbständig
Arbeitgeber (mit Anschrift)
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
derzeit ausgeübter Beruf
Branche des Arbeitgebers
beschäftigt seit
Bankverbindung
Identifizierung: Die Identität wurde nachgewiesen durch:
Urkunde
Personalausweis
Ausweisnummer
Ausstellende Behörde
Stadt
Markt
Reisepass
1.2
Geburtsort
Ausstellungs-datum
Gemeinde
Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge
Name, Anschrift, PLZ
Geburtsdatum
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Telefon
Festnetz
Familienstand
Handy
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
sonstige Lebensgemeinschaft
getrennt lebend
Güterstand
Alter der unterhaltsberechtigten Kinder / sonstigen Personen
Zugewinngemeinschaft
selbständig
Arbeitgeber (mit Anschrift)
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
derzeit ausgeübter Beruf
Branche des Arbeitgebers
beschäftigt seit
Bankverbindung / Bankleitzahl
Identifizierung: Die Identität wurde nachgewiesen durch:
Urkunde
Personalausweis
Ausweisnummer
Reisepass
2
Ausstellende Behörde
Stadt
Markt
Geburtsort
Ausstellungsdatum
Gemeinde
Vermögensverhältnisse (in TEUR)
bei (Institut)
Antragsteller
Mitantragsteller/Ehegatte
Bankguthaben
Bankguthaben
Wertpapiere (Kurswert)
Wertpapiere (Kurswert)
Betriebsvermögen
sonstiges Vermögen
Summen
Seite 1 von 4
2.1
Immobilienvermögen (in TEUR)*
lfd. Nr.
1
Grundbuch von, Band, Blatt
Grundstück (Art, Ort, Straße)
Baujahr
Wohn-/Nutzfläche
2
3
Verkehrswert
lfd. Nr.
Belastungen im
Grundbuch
Mieteinnahmen p.a.
Ausgaben
Vorsteuer Überschuss
(+) / Fehlbetrag (-) p.a.
1
2
3
Summen
2.2
Beteiligungen (in TEUR)*
lfd. Nr.
1
Firma
Branche
Anschrift
2
lfd. Nr.
1
Gesamtkapital der Firma
Beteiligungsanteil
Verkehrswert des Anteils
Einzahlungsverpflichtungen
2
2.3
3
Versicherungen*
Versicherungsnehmer/Versicherte Person
Versicherungsgesellschaft
bestehend seit
Jahresbeitrag in EUR
Versicherungssumme in TEUR
Versicherungsnehmer/Versicherte Person
Versicherungsgesellschaft
bestehend seit
Jahresbeitrag in EUR
Versicherungssumme in TEUR
Versicherungsnehmer/Versicherte Person
Versicherungsgesellschaft
bestehend seit
Jahresbeitrag in EUR
Versicherungssumme in TEUR
aktueller Rückkaufswert in EUR
aktueller Rückkaufswert in EUR
aktueller Rückkaufswert in EUR
Verbindlichkeiten (in TEUR)
(*Hypotheken/Grundschulden, Bauspardarlehen, sonst. Bankkredite, Wechselverbindlichkeiten, Bürgschaften, Steuerverbindl.,
Leasing)
Antragsteller:
Gläubiger/Institut
Art *
Ursprungsdarlehen
aktueller
Kontostand
Zinssatz %
(nominal)
T=Tilgung /
A=Annuität
Rate p.a.
Art *
Ursprungsdarlehen
aktueller
Kontostand
Zinssatz %
(nominal)
T=Tilgung /
A=Annuität
Rate p.a.
Mitantragsteller:
Gläubiger/Institut
Seite 2 von 4
4
Einkommen in TEUR
pro Jahr
pro Monat
brutto
netto
(lfd. Jahr, letztes Jahr )
Antragsteller
(Jahr)
Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge
(Jahr)
(Jahr)
(Jahr)
aus Gewerbebetrieb
aus selbständiger Arbeit
aus nichtselbständiger Arbeit
aus Beteiligungen
aus sonstigen Kapitalvermögen
aus Vermietung und Verpachtung
sonstige Einkünfte
Summen
5
Ausgaben in TEUR (analog 4 Einkommen)
Anzahl der Kfz:
(nur lfd. Jahr)
Antragsteller
Mitantragsteller/Ehegatte
laufende Lebenshaltung
Mieten
Zinsen und Tilgung für
(Summe S. 2)
Hypotheken/Grundschulden
sonstige Bankkredite
sonstige Verbindlichkeiten
Leasingraten
Versicherungsprämien
Steuern/Abgaben
Bausparraten
Sparraten
sonstige Ausgaben (z.B. Unterhalt)
Summen
6
Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren?
Antragsteller
nein
ja, und zwar
7
Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge
nein
ja, und zwar
Zustimmung zur Bankauskunft
Der Antragsteller stimmt zu, dass die
einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt.
8
Auskunftsanfrage
Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich
Unterlagen -insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern- beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen.
Bei dem u.U. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren.
Seite 3 von 4
9
Unterlagen
Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht.
10
SCHUFA-Klausel
Die Bank wird vor Herauslage eines Kredites bei der SCHUFA HOLDING AG, Hagenauer Straße 44, 65203 Wiesbaden,
eine
Auskunft einholen und ihr Daten aufgrund nichtvertragsgemäßen Verhaltens (z.B. Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln.
Soweit nach Herauslage des Kredites solche Daten aus anderen Vertragsverhältnissen bei der SCHUFA anfallen, kann die Bank
hierfür ebenfalls Auskünfte erhalten. Die Datenübermittlungen an die SCHUFA dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz
nur
erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist. Insoweit befreie/n ich/wir die Bank zugleich vom
Bankgeheimnis. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem
Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Ich/wir
kann/können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über
das SCHUFA Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse der
SCHUFA lautet: SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 600509, 44845 Bochum. SCHUFA HOLDING AG,
Verbraucherservice, Postfach 5640, 30056 Hannover.
11
Vollständigkeitserklärung
Ich / wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben.
12
AGB-Einbeziehungsklausel
Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank
eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt.
Ort, Datum
Antragsteller
Ort, Datum
Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge
* weiteres Vermögen bitte gesondert aufführen
Seite 4 von 4

Download Report