Vertrauliche Selbstauskunft vom

Vertrauliche Selbstauskunft vom
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
wir bitten Sie, Ihre nachfolgenden Angaben genau und vollständig anzugeben. Die Daten dienen der umfassenden und
Ihren Bedürfnissen angepassten Beratung Ihrer Kreditanfrage. Wenn möglich fügen Sie bitte entsprechende Nachweise für
die gemachten Angaben in Kopie bei. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
1. Persönliche Angaben
Antragsteller
Mitantragsteller / Ehegatte
Name, (Geburtsname,) Vorname
Geburtsdatum
Straße, Wohnort
Staatsangehörigkeit
Telefon-Nr. / Fax / eMail-Adresse
Familienstand
Güterstand
Anzahl der unterhaltspflichtigen Kinder
Alter der Kinder
Arbeitgeber (Firmenname, Anschrift)
derzeitiger Beruf
beschäftigt seit
befristet (bis) / unbefristet
selbständig
selbständig
2. Vermögensverhältnisse (in Euro)
Antragsteller
Grundbesitz / Immobilien (Verkehrswert)
(Aufsplittung unter Punkt 8)
Bankguthaben
bei... (Gesellschaft)
Bausparguthaben
bei... (Gesellschaft)
Wertpapiere (Kurswert)
Lebensversicherung
(aktueller Rückkaufwert)
Beteiligungen
(Aufsplittung unter Punkt 9)
Sonstiges Vermögen
(genaue Bezeichnung)
Summen
Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt * VS210015 * Seite 1 von 5 * Fassung 11.2015
Mitantragsteller / Ehegatte
3. Verbindlichkeiten (in Euro)
Antragsteller
Mitantragsteller / Ehegatte
Hypotheken/Grundschulden (Valuten)
sonstige Bankkredite
Wechselverbindlichkeiten
Bürgschaften
Steuerverbindlichkeiten
sonstige Verbindlichkeiten
Leasingverbindlichkeiten
Summen
4. Einkommen p.a. (in Euro)
(lfd. Jahr, letztes Jahr, vorletztes Jahr)
brutto
netto
Antragsteller
(Jahr)
(Jahr)
(Jahr)
aus Gewerbebetrieb
aus selbstständiger Arbeit
aus nicht selbstständiger Arbeit
aus Beteiligungen
aus sonstigen Kapitalvermögen
aus Vermietung und Verpachtung
sonstige Einkünfte
Summen
(lfd. Jahr, letztes Jahr, vorletztes Jahr)
brutto
netto
Mitantragsteller / Ehegatte
(Jahr)
aus Gewerbebetrieb
aus selbstständiger Arbeit
aus nicht selbstständiger Arbeit
aus Beteiligungen
aus sonstigen Kapitalvermögen
aus Vermietung und Verpachtung
sonstige Einkünfte
Summen
Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt * VS210015 * Seite 2 von 5 * Fassung 11.2015
(Jahr)
(Jahr)
5. Ausgaben p.a. in Euro (nur lfd. Jahr)
Antragsteller
Mitantragsteller / Ehegatte
laufende Lebenshaltung
Mieten
Zinsen und Tilgung für:
- Hypotheken/Grundschulden
- sonstige Bankkredite
- sonstige Verbindlichkeiten
Leasingraten
Versicherungsprämien
Steuern/Abgaben
Bausparraten
Sparraten
sonstige Ausgaben (z. B.
Unterhaltsleistungen)
Summen
6. Versicherungen
lfd. Nr.
zu lfd. Nr.
Versicherungsnehmer/versicherte Person
bestehend seit
Versicherungssumme
in EUR
Versicherer
Jahresbeitrag in EUR
aktueller Rückkaufwert
in EUR
7. Gerichtliche Zwangsmaßnahmen
Antragsteller
Bestehen oder bestanden in den letzten zehn
Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen,
Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe
der eidesstattlichen Versicherung,
Insolvenzverfahren
Mitantragsteller / Ehegatte
nein
nein
ja, und zwar
ja, und zwar
Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt * VS210015 * Seite 3 von 5 * Fassung 11.2015
8. Immobilienvermögen (in TEUR)
lfd. Nr.
Grundstück (Art, Ort, Straße)
zu lfd. Nr. Verkehrswert
Grundbuch von, Band, Blatt
Belastungen
restliche
Mieteinnahmen
im Grundbuch Darlehensschuld
p.a.
Baujahr
Wohn- / Nutzfläche
Ausgaben /
Annuitäten
Vorsteuer
Überschuss (+) /
Fehlbetrag (-) p.a.
Summen:
9. Beteiligungen (in TEUR)
lfd. Nr.
zu lfd. Nr.
Firma
Gesamtkapital der
Firma
Anschrift
Beteiligungskapital
Verkehrswert des
Anteils
Branche
Einzahlungsverpflichtungen
10. Unterlagen
Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht.
11. AGB-Einbeziehungsklausel
Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Volksbank eG. Diese können in den Filialen der Bank
eingesehen und auf Verlangen ausgehändigt werden.
Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt * VS210015 * Seite 4 von 5 * Fassung 11.2015
12. Ermächtigung zur Bankauskunft
Hauptbankverbindung sowie weitere Bankverbindungen:
Ich/wir ermächtige/ermächtigen hiermit die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt, Johannisplatz 7, 07743 Jena einmalig
eine Bankauskunft nach bankenüblichen Vorgaben einzuholen.
Ferner ist die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt berechtigt im Rahmen der Kreditentscheidung für eventuell benötigte
Zusatzangaben Einsicht in öffentliche Register, Grundbuch und Handelsregister zu nehmen, Auskünfte bei
Behörden und sonstigen Einrichtungen einzuholen sowie auf Rechnung des/der Kreditantragsteller(s) beglaubigte
Abschriften zu verlangen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird
die Bank das Bankgeheimnis wahren.
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben gemachten Angaben wird hiermit bestätigt.
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Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift Mitantragsteller
Schufa - Klausel für Kreditanträge
Ich/Wir willige/willigen ein, dass die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt, Johannisplatz 7, 07743 Jena der SCHUFA HOLDING AG,
Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (in jedem Fall Kreditnehmer und Kreditbetrag bzw.
Limite sowie bei Ratenkrediten zusätzlich Laufzeit und Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung (z.B. vorzeitige
Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Kredites übermittelt.
Unabhängig davon wird die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt, Johannisplatz 7, 07743 Jena der SCHUFA auch Daten über ihre
gegen mich bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 28a Abs. 1 Satz 1) zulässig,
wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen des
Kreditinstituts oder Dritter erforderlich ist und
– die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe oder
– ich nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin, das Kreditinstitut mich rechtzeitig,
jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat und
ich die Forderung nicht bestritten habe oder
– das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen vom Kreditinstitut fristlos gekündigt
werden kann und das Kreditinstitut mich über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat.
Darüber hinaus wird die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt, Johannisplatz 7, 07743 Jena der SCHUFA auch Daten über sonstiges
nichtvertrags-gemäßes Verhalten (z. B. sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem
Bundesdatenschutzgesetz (§ 28 Abs. 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen des Kreditinstituts oder Dritter
erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss
derÜbermittlung überwiegt.
Insoweit befreie(n) ich/wir die Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt, Johannisplatz 7, 07743 Jena zugleich vom Bankgeheimnis.
Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf
Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre
Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von
natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung
finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa
Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt
personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die
Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art
der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von
Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten.
Ich kann/Wir können Auskunft bei der SCHUFA über die mich/uns betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere
Informationen über das SCHUFA Auskunfts - und Score – Verfahren sind unter www.meineschufa.de abrufbar. Die postalische Adresse
der SCHUFA lautet:
SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 56 40, 30056 Hannover
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Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller
Volksbank eG Gera • Jena • Rudolstadt * VS210015 * Seite 5 von 5 * Fassung 11.2015
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Unterschrift Mitantragsteller

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