Versicherungen für Asylantenheime / Seite 1/4 REV.: 01.04.2015 Antwort an: E-Mail: [email protected] oder per Fax: 03437 939 221 Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und unterschreiben Sie ihn. Nichtbeantwortung bzw. Striche gelten als Verneinung. Die Einreichung des Fragebogens begründet kein Vertragsverhältnis. Da dieser aber bei Vertragsabschluss Vertragsbestandteil wird, sollten Sie eine Kopie für Ihre Unterlagen aufbewahren. Interessent Firma bzw. Name: Ansprechpartner: Straße: PLZ / Ort: E-Mail: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Risiko (bitte fügen Sie Fotos von allen Außenseiten und von innen bei) bei ) Risikoname: Straße: PLZ / Ort: Internet: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Anzahl Geschosse: ____ Anzahl Wohneinheiten: ____ Gebäudegrundlfäche: ____ m2 Anzahl Gewerbeeinheiten: ____ Wohn-/Nutzfläche: ____m2 Einzelhandel.: Restaurant / Cafe: ____________: ____% ____% ____% Aufteilung nach Flächennutzung / bisherige Flächennutzung: Asylantenwohnheim: Imbiss: Textileinzelhandel: ____% ____% ____% Leerstand zu: ____% Büro, Praxen: Kiosk: Wohnen: ____% ____% ____% Zwangsverwaltung: Gebäudehypothek belastet Angaben zum Gebäude: Gebäude: Baujahr bzw. Alter: Erhaltungszustand: ____ Denkmalschutz (bitte näher Erläutern): ______________________ Gut Mittel Schlecht Jahr der Renovierung: Teilrenovierung, beschränkt auf: Elektrik ____ Dach:____ Leitungswasser: ____ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Sind durch die Renovierung Wertverbesserungen (höhere Mieten) eingetreten? nein / ja Material wasserführender Leitungen (Blei = 1, Gusseisen = 2, Eisen verzinkt = 3, Kupfer, Kunststoff = 4) (evtl. mehrere in der Reihenfolge ausgehend vom Hausanschluss): Kaltwasser: Ziffer(n) ____ Warmwasser: Ziffer(n): ____ Abflussrohre Ziffer(n): ____ Heizung: Ziffer(n) ____ Wände: Ziegel Dach: Tonziegel Betonziegel Dachpape Asbestzement Fußbodenheizung Schwimmbad Photvoltaik Sonstige bauliche Merkmale: Beton/Zement Holz / Fachwerk Schiefer Reet Kunststoff Sauna Nebengebäude (selber Bauart) ____________________________________ Nachbarbetriebe in einer Entfernung von weniger als 10m zum versicherten Objekt ? ____________________ Versicherungen für Asylantenheime / Seite 2/4 REV.: 01.04.2015 Antwort an: E-Mail: [email protected] oder per Fax: 03437 939 221 Sicherungen (bitte fügen Sie Anschaffungsrechnungen und Fotos von den Sicherungen bei bei)) Einbruchmeldeanlage Brandmeldeanlage Sprinklerung: nein nein nein ja, Aufschaltung auf: ___________________________________ ja, Aufschaltung auf: ___________________________________ ja, Vollsprinklerung Teilsprinklerung Funkenlöschanlage Feuerwehr(FW): Berufs(FW) Werks(FW) ____ km Entfernung ____ km Entfernung Freiwillige(FW) _________ ____ km Entfernung ____ km Entfernung Eigene Löschwasserversorgung vorhanden (z.B. Löschteich, große Wassermenge, hoher Druck) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Wie ist das Gebäude ansonsten gesichert (Einfriedung, vergitterte Fenster, Wachdienst, Hydrant usw.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Gewünschter Versicherungsumfang: (ohne Versicherungssumme erstellen wir kein Angebot!!!) Gebäude: Neuwert € Zeitwert € Wert 1914 M Mietverlust: Versicherungssumme: ______________ Bruttojahresmiete: ______________€ Feuer Leitungswasser Sturm/Hagel Elementargefahren (Hochwasser, Erdbeben, usw.) Glasbruch (max. 6 m2 / Scheibe) ____ m2 Gebäudefläche ____ m2 Glasfläche ____ m2 größte Einzelscheibe HausHaus - und GrundbesitzerGrundbesitzer -Haftpflicht: Haftpflicht: Bruttojahresmiete: ______________€ 1,5 Mio. Versicherungssumme 2,5 Mio. Versicherungssumme 5,0 Mio. Versicherungssumme Feuer Leitungswasser Sturm/Hagel Elementargefahren (Hochwasser, Erdbeben, usw.) Rechtsschutz Anzahl Geschäftsführer / Inhaber: ____ Anzahl Vollzeitmitarbeiter (über 25 Std.): ____ Anzahl Teilzeitmitarbeiter (unter 25 Std.): ____ Betriebshaftpflicht: Bruttojahresumsatzsumme: ______________€ 5,0 Mio. Versicherungssumme inkl. 5,0 Mio. Diskriminierungsansprüche (AGG) inkl. 10,0 Mio. Privathaftpflicht für VN Vorschäden in den letzten 5 Jahren (auch nicht versicherte) Jahr ____ ____ ____ Schadenart / -ursache ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Schadenhöhe _________ € _________ € _________ € Vorversicherung Vorversicherer: __________________________ Vertrag wurde von mir gekündigt Vertragsnummer: __________________________ vom Versicherer gekündigt ist ungekündigt Versicherungen für Asylantenheime / Seite 3/4 REV.: 01.04.2015 Antwort an: E-Mail: [email protected] oder per Fax: 03437 939 221 Erklärung des AnfrageAnfrage- / Antragsstellers Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Anfrage- und Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Prämien, Versicherungsfälle, Risiko-, Vertragsänderungen) ergeben, erhebt, speichert, verarbeitet und nutzt. Ferner willige ich ein, dass der Versicherer – soweit die Notwendigkeit hierzu besteht – die erhobenen Daten an Rückversicherer sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer, Gutachter, Rechtsanwälte etc. und/oder den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) übermitteln darf. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Versicherungsvertrags sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in Datensammlungen führt und, sofern Vermittler, Untervermittler, Maklerpool oder Assekuradeur beteiligt sind, an diese weitergibt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Der vorliegenden Fragebogen ist kein Versicherungsvertrag. Ich akzeptiere dennoch, dass die Risikoeinschätzung durch den Versicherer auf die hierin getroffenen Feststellungen und Antworten abstellt und diese den Vertrag bestimmen werden. Sollte der entsprechende Vertrag zustande kommen wird dieser Fragebogen elementarer Bestandteil des Versicherungsvertrags. Ich nehme des Weiteren zur Kenntnis, dass eine mögliche Besichtigung des Risikos auf keinen Fall der Kontrolle und/oder der Bestätigung der im Fragebogen gegebenen Angaben dient. Die Versicherungssumme wurde von Ihnen benannt, bzw. von der Vorversicherung übernommen. Eine Prüfung der Versicherungssumme auf Angemessenheit bzw. ausreichende Höhe, ist durch den Makler nicht durchgeführt worden. Bitte prüfen Sie regelmäßig - insbesondere bei An- und Umbauten ob die Versicherungssumme dem aktuellen Versicherungswert entspricht. Nur so kann eine Unterversicherung vermieden werden. Ich bestätige alle Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Ferner, dass die Antworten keine bewussten Auslassungen beinhalten, die einen negativen Einfluss auf die Einschätzung des Risikos durch den Versicherer haben könnten. Ich verpflichte mich unverzüglich jede Änderung eines Umstandes anzuzeigen, der für den Versicherer von Interessen sein könnte, auch wenn diese Änderung noch nicht eingetreten ist. Ich bin darüber belehrt worden, dass jede Falschangabe, Ungenauigkeit und/oder Unklarheit gemäß den Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) dazu führen kann, dass der Versicherer in einem Schadenfall vom Vertrag zurücktreten kann oder von der Leistung einer Entschädigung befreit ist. Letzteres gilt auch im Falle der Nichtanzeige einer Risikoerhöhung. Ich erkläre mich einverstanden, dass ich zur Klärung offener Fragen bzw. nach Vertragsabschluss bei Fragen zum Vertrag von dem Versicherer per Telefon, Telefax oder E-Mail kontaktiert werde. Das Einverständnis zur Einholung einer SCHUFA-Auskunft wird hiermit erteilt. Beigefügte Anlagen – Checkliste (falls vorhanden) Fotos von allen Außenseiten und von innen Versicherungsschein der Vorversicherung Fragebogen zum Brandschutz Unterschriften _________ Datum _________________________________ Unterschrift / Stempel – Auftraggeber Mandant _________________________________ Unterschrift Berater Versicherungen für Asylantenheime / Seite 4/4 REV.: 01.04.2015 Antwort an: E-Mail: [email protected] oder per Fax: 03437 939 221 Fragebogen zum Brandschutz Wie viele Menschen können in dieser Unterkunft max. aufgenommen werden? Ja Handelt es sich bei dem Gebäude um ein Ein- oder Zweifamilienhaus? Gibt es schriftliche Auflagen zum Betreiben dieser Einrichtung? (Bitte beifügen) Flucht - und Rettungswege: Sind mindestens zwei voneinander unabhängige Rettungswege (innerhalb eines Geschosses über einen gemeinsamen Flur zulässig) vorhanden? Sind Flucht- und Rettungswege gekennzeichnet? Sind Flucht- und Rettungswegepläne vorhanden und an gut sichtbaren Stellen? Werden Flucht- und Rettungswege von Brandlasten permanent frei gehalten? Anlagentechnischer Brandschutz: Ist Sicherheitsbeleuchtung in Fluren und Treppenräumen vorhanden? Ist eine Blitzschutzanlage vorhanden? Sind die Gemeinschafts- und Wohnbereiche mit Rauchwarnmeldern ausgestattet? Wird das Prüfintervall (vierteljährlich) eingehalten - bitte Nachweis beifügen? Wird das Prüfintervall (vierteljährlich) eingehalten - bitte letztes Zeugnis beifügen? Sind die Elektroherde mit Aufputz-Stromstoßschaltern mit Zeitschaltung (Eltako) ausgerüstet? O rganisatorischer Brandschutz: Ist eine ständig besetzte Stelle / ständiger Wachdienst vorhanden? Ist eine mit der zuständigen Feuerwehr abgestimmte Brandschutzordnung (z.B. Rauchverbot außerhalb dafür vorgesehener Zonen) vorhanden? Werden elektrische Koch- und Heizgeräte regelmäßig kontrolliert (BGV A3)? keine Mehrfachsteckdosen als Anschluss elektrischer Verbraucher ans Stromnetz? Werden elektrische Anlagen regelmäßig (gemäß GDV-Klausel 3602: jährlich) und wiederkehrend durch einen neutralen, unabhängigen Dritten (VdS-anerkannter Sachverständiger oder gleichwertige Qualifikation) geprüft - bitte letztes Zeugnis beifügen? Sind Feuerlöscher in ausreichender Anzahl, an gut sichtbaren Stellen und in Griffhöhe montiert? Werden alle brandschutztechnisch relevanten Anlagen regelmäßig (gemäß GDV- Klausel 3610: vierteljährlich) auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft und gewartet bitte letztes Zeugnis beifügen? Finden regelmäßige Brandschutzunterweisungen der Beschäftigten und Flüchtlinge / Asylbewerber statt? Ist ein Brandschutz-/Sicherheitsbeauftragter bestellt? Sind die Heizräume verschlossen? Werden innerhalb des Gebäudes ausschließlich Metallmüllbehälter verwendet? Sind die Müllbehälter (Metall?) in einem Mindestabstand von 15 Metern vom Gebäude aufgestellt? Ergänzende Informationen Sind Löschwasserentnahmestellen (z.B. Über- / Unterflurhydranten) auf dem Grundstück oder in unmittelbarer Umgebung vorhanden? Sind sonstige Wasserentnahmestellen (stehende oder fließende Gewässer) auf dem Grundstück oder in unmittelbarer Umgebung vorhanden? Sind folgende zusätzlichen sicherungstechnischen Schutzmaßnahmen vorhanden? Sind Außentüren gesondert gesichert (Sicherheitsschlössen, Verstärkung der Tür- blätter, Mehrpunktverriegelung, Schließbleche mit Maueranker, usw.)? Sind die Außentüren (Notausgänge sind von innen zu öffnen) zur Nachtzeit verschlossen. Sind die Fenster in Parterre und im ersten OG mit einbruchhemmendem Glas oder mit einer Splitterschutzfolie ausgestattet? Sind die Fenster in Parterre mit Aluminium verstärkten Rollläden versehen, die gegen Hochschieben von außen gesichert sind? Nein