Wenn der Husten zum Notfall wird Christian Bieli

Fachgebiet Pneumologie
Wenn der Husten zum Notfall wird:
Respiratorische Notfälle im Kindesalter.
Christian Bieli, MD PhD
Oberarzt Pneumologie
1
Lernziele
• Was ist bei Kindern besonders?
• Was sind die Leitsymptome beim Kind mit akuten
respiratorischen Problemen?
• Häufigste Differentialdiagnosen?
• Abschätzung des Schweregrads?
• Wichtigste Massnahmen/Primärtherapie?
2
Wie relevant sind respiratorische Notfälle im
Kindesalter?
Taiwan, 2000-2009, 0-17 Jahre: 764’598 Notfallvisiten
Jeng, M. et al., 2014. BMC Pediatrics
3
Was ist bei Kindern besonders?
Obere Atemwege
Klinische Konsequenzen: Schneller eintretende Obstruktion, schwierigen
Intubation
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Was ist bei Kindern besonders?
Untere Atemwege
Anatomische Besonderheit
Klinische Konsequenz
Elastische Thoraxwand
Erhöhter Atemaufwand,
Einziehungen
Niedrige FRC
Rasche Desaturation, O2-Gabe!
Kleiner Durchmesser der Atemwege
Rascher eintretende Obstruktion
Regulation MV über Atemfrequenz
Tachypnoe sensitiv für Dyspnoe,
Kenntnis der Normwerte
Alter
Frequenz*
<2 Monate
< 60/Minute
2-12 Monate < 50/Minute
13-60 Monate < 40/Minute
>5 Jahre
< 30/Minute
*während einer vollen Minute
zählen!
Klär-Hlawatsch, B. & Kamin, W., 2001. Monatsschrift Kinderheilkunde.
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Was ist bei Kindern besonders?
Kooperation, Kommunikation!
Klinische Konsequenz:
Aufregung vermeiden, Manipulationen minimieren, Kontakt mit Eltern
aufrechterhalten (z.B. bei Untersuchung)
Video: 1
6
Wie beurteile ich ein Kind mit Atemnot?
ABC
Airway
Hilfsmittel:
• Augen und Ohren!
Breathing
Circulation
• tcSO2
•
BGA, Röntgen
7
ABC
Leitsymptom Stridor
Lukas, 11 Monate, seit
gestern Schnupfen,
T 38.8°C
Atemgeräusch?
Atemaufwand?
Allgemeinzustand?
Video: 2
8
ABC
Stridor
‒ Hochfrequentes, meist inspiratorisches Atemgeräusch
‒ Meist durch extrathorakale Obstruktion der Atemwege
‒ Jedoch auch exspiratorisch (intrathorakale Stenose) -> Übergang in
Wheezing
‒ Assoziiert mit juguläre und substernalen/-costale Einziehungen
‒ Red flags: Biphasischer Stridor, leiser Stridor trotz grossem
Atemaufwand
Extrathorakal Obstruktion Intrathorakale Obstruktion
9
ABC
Leitsymptom Stridor
Lukas, 11 Monate, seit
gestern Schnupfen,
T 38.8°C
Atemgeräusch?
Atemaufwand?
Allgemeinzustand?
Was hat er?
Video: 2
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ABC Akute Laryngotracheitis (=„Pseudokrupp“)
‒ inspiratorischer Stridor
‒ bellender Husten, Heiserkeit, (Fieber),
‒ Atemnot je nach Schweregrad
‒ meist in der Nacht auftretend
‒ typisches Alter 6 Monate bis 3 Jahre
‒ Auslöser: meist virale Infekte (Parainfluenzaviren, Influenzaviren,
Rinoviren u.a.)
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ABC Akute Laryngotracheitis: Schweregrad
+ Irritabilität
Video: 3/4
12
ABC Akute Laryngotracheitis: Therapie
Allgemeinmassnahmen
‒ Ruhe bewaren, ruhige Umgebung schaffen, keine unnötigen Manipulationen
‒ kalte Luft (keine warme, feuchte Luft)
‒ Systemische Steroide: (Betnesol Tabl. oder Rectodelt Supp)
‒ Adrenalin: 1:1000 (unverdünnt) inhalativ: 3-5 ml (= 3-5 Ampullen)
Demirakca et al. 2013. Monatsschrift fur Kinderheilkunde.
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ABC
Epiglottitis
– Bakterielle Infektion des Kehlkopfdeckels
– Kinder älter als bei Krupp
– Seit HiB-Impfung selten (Anamnese!)
Klinik
– rascher Beginn, rasche Verschlechterung
– Kind ist schwer krank, hochfebril
– Kind will sitzen
– Kaum Stimme, Schluckschmerz,
Schluckverweigerung, Speicheln
– Ruhelosigkeit
– Kein Husten
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ABC
Epiglottitis: Therapie
‒ Rasches Handeln!
‒ Ruhe bewahren / schaffen
‒ Aufrechte Position
‒ Keine Racheninspektion
‒ Sauerstoff
‒ Eins-zu-Eins-Überwachung
‒ Erfahrenen Arzt und Anästhesisten rufen
‒ Bereitschaft für Tracheotomie (Kricothyreotomie)
‒ Intubation
‒ weitere Massnahmen erst, wenn Atemwege gesichert
sind:
‒ Peripherer Zugang
‒ Antibiotika i.v. (oder i.m.)
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ABC
Fremdkörperaspiration
Karla, 15 Monate, beim
Spielen vor 5 Tagen
plötzlicher Hustenanfall,
seitdem Husten.
Auf dem Notfall guter
AZ, abgeschwächtes AH
rechts, exspiratorischer
Stridor
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ABC
Fremdkörperaspiration
Extrathorakal
rechts
links
Intrathorakal
Atemgeräusch?
17
ABC
Fremdkörperaspiration
18
ABC
Fremdkörperaspiration
‒ Säuglinge und Kleinkinder im Alter von 2-3 Jahren
‒ Akutsymptome: starker, plötzlicher Husten; ggfs. Stridor inspiratorisch
oder exspiratorisch
‒ kann nach 20-20 min. komplett sistieren, oder rezidivieren
‒ bei Lokalisation im Larynxbereich oder in der Trachea:
‒ akute, lebensbedrohliche Atemnot
‒ Cave: Ersticken, reflektorsicher Herz-Kreislaufstillstand
‒ häufig kompletter Verschluss des betroffenen Bronchus durch
Entzündung und Ödembildung
‒ Spätsymptome: Wheezing, Überblähung einer Thoraxhälfte, Atelektase,
Pneumonie
‒ normales Thoraxröntgenbild schliesst Fremdkörper nicht aus! (nur 20%
röntgendicht)
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ABC
Fremdkörperaspiration: Therapie
‒ Sofortmassnahmen bei Lokalisation des FK im Larynxbereich oder in der
Trachea (akute Erstickungsgefahr):
‒ >1. Lebensjahr: Heimlich-Manöver
‒ Säuglinge: Thoraxkompressionen
‒ Sofortmassnahmen bei Lokalisation in den Bronchien
‒ für ruhige Umgebung sorgen, keine Manipulationen
‒ Heimlich-Mannöver kontraindiziert (Gefahr der Dislokation in den
Larynx / die Trachea mit Erstickungsgefahr und/oder
Kreislaufstillstand, Gefahr der Aspiration der Gegenseite)
‒ Diagnostik: Thorax a.p. (?)
‒ Therapie: Bronchoskopie
(in der Regel starr, seltener flexibel)
20
ABC
Fremdkörperaspiration
Video: 5
21
ABC
Fremdkörperaspiration
Video: 6
22
ABC
Vocal Cord Dysfunction (VCD)
• Funktionelle Atemstörung
• Meist bei körperlicher
Belastung
• Zunehmender
inspiratorischer Stridor
• Engegefühl in der
Halsregion
• Sistiert rasch nach Stopp
Aktivitiät
Video: VCD Laufband
23
ABC
Vocal Cord Dysfunction (VCD)
Häufig als Asthma fehlinterpretiert und –therapiert. Anamnese!
Video: VCD Endoskopie
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Wie beurteile ich ein Kind mit Atemnot?
A BC
Airway
Breathing
Circulation
Hilfsmittel:
• Augen und Ohren!
• tcSO2
•
BGA, Röntgen
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BC
A
Leitsymptom Wheezing (Giemen)
Felix, 9 Monate, seit
Husten und Schnupfen
seit 3 Tagen, afebril
Atemgeräusch?
Atemaufwand?
Allgemeinzustand?
Video: 7
26
BC
A
Wheezing (Giemen)
• Feines, exspiratorisches, hochfrequentes Atemgeräusch (Stethoskop!)
• Verlängertes Exspirium
• Obstruktion der kleinen Atemwege
• Assoziiert mit Zeichen des vermehrten Atemaufwands:
Subcostalen Einziehungen, Tachypnoe
Extrathorakal Obstruktion Intrathorakale Obstruktion
27
BC
A
Wheezing: Bronchialobstruktion
normale Atemwege
stark entzündete Atemwege
28
BC
A
Wheezing: Ursache
Infekt induzierte
obstruktive Bronchitis
(episodisch)
Nicht allergisches
Asthma
Allergisches
Asthma bronchiale
Häufigkeit
(rezidivierend / chronisch)
Late onset
Asthma bronchiale
1Mt
1
2
3
4
5
6 Jahre
Folge gestörter
Atemwegs-Entwicklung
29
BC
A
Wheezing: Schweregrad
Red flags
Silent chest,
Bewusstseinstrübung,
Bradypnoe
Video: 8
30
BC
A
Asthma/obstruktive Bronchitis: Therapie
Feuchtverneblung und Dosieraerosol aequivalent!
• Vorteile DA: Schnell, gute Lungedeosition
• Vorteile Vernebler: Hohe Dosen/Zeiteinheit,
gleichzeitige O2-Gabe
31
BC
A
Asthma/obstruktive Bronchitis: Inhalation
Ruhige Atmung
Lungendosis
8.2%
„Speisewege“
10.2
%
Gesicht
3.6%
Maske
0.8%
Schüepp KG. J Aerosol Med 2007;20:S78
BC
A
Asthma/obstruktive Bronchitis: Inhalation
Schreien
Lungendosis
1.4%
„Speisewege“
19.7%
Gesicht
8.4%
Maske
0.9%
Schüepp KG. J Aerosol Med 2007;20:S78
BC
A
Asthma/obstruktive Bronchitis: Inhalation
Maskenleck
(Maximalvariante:
„Vorhalten“)
Lungendosis
0.3%
„Speisewege“
4.7%
Gesicht
3.1%
Maske
2.4%
Schüepp KG. J Aerosol Med 2007;20:S78
Janssens HM. J Aerosol Med 2007;20:S59
BC
A
Leitsymptom Tachydyspnoe
Silvan, 4 Monate, seit 2
Tagen Schnupfen, jetzt
zunehmende
Trinkschwäche und
angestrengte Atmung,
T 38.3°
Atemaufwand?
Atemgeräusch?
Allgemeinzustand?
Video: 2
35
BC
A
Tachydyspnoe
Schnelle, angestrengte Atmung (Einziehungen, Atemhilfsmuskulatur)
- Häufig assoziiert mit Stridor oder Wheezing
- Hier: Isoliert oder andere Begleitsymptome
- Red flags: Bewusstseinstrübung, Bradykardie, Bradypnoe, rasch
zunehmender O2-Bedarf
Ursache
– Pulmonal (75%)
– Kardial (10%)
– Gastroesophageal (8%)
36
BC
A
Leitsymptom Tachydyspnoe
Silvan, 4 Monate, seit 2
Tagen Schnupfen, jetzt
zunehmende
Trinkschwäche und
angestrengte Atmung,
T 38.3°
Atemaufwand?
Atemgeräusch?
Allgemeinzustand?
Was hat er?
Video: 2
37
BC
A
Akute virale Bronchiolitis
Charakteristika
‒
Häufigster Infekt der unteren Luftwege bei Säuglingen im 1. Lebensjahr (Peak im 6.
Lebensmonat)
‒
Typische Symptome mit Knisterrasseln, Tachypnoe, Einziehungen und Husten
‒
Virusinfektion: RSV (60-80%), Parainfluenza 1,2,3; Influenza A, Rhino-, Adeno- und
Metapneumoviren
Therapie
‒ O2-Gabe
‒
Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung (3%)
‒
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
‒
unnötige Manipulationen vermeiden ("minimal handling")
‒
Schwergradig: Intubation und Beatmung
‒
Betamimetika und Steroide: keine Wirkung
38
BC
A
RSV-Bronchiolitis /-Pneumonie: Rx?
39
BC
A
Bronchiolitis: Schweregrad
Hospitalisation
40
BC
A
Pneumonie
Moritz, 8 Monate, seit 4
Tagen Schnupfen und
Husten, jedoch guter
AZ. Jetzt zunehmende
Trinkschwäche und
angestrengte Atmung,
T 39.8°
Atemaufwand?
Atemgeräusch?
Allgemeinzustand?
Video: Pneumonie
41
BC
A
Pneumonie
42
BC
A
Pneumonie: Diagnose
Sensitivster Parameter!
Weitere Diagnostik?
- CRP: Nutzlos bei der Diagnose, ggf. Als Verlaufparameter
- Rx Thorax (Kinder immer nur a.p.!): Nicht bei typischer Klinik,
jedoch bei Vd. a. Komplikationen
43
BC
A
Pneumonie: Komplikationen
44
BC
A
Pneumonie: Therapie
‒ Bakterielle Pneumonie: Antibiotika nach Alter („empirisch“), meist
Amoxicillin
‒ adäquate Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr
‒ grosszügige Schmerztherapie
‒ Verhinderung von Atelektasen (flache Atmung!), Physiotherapie
‒ Therapie der Komplikationen:
‒ Ergusspunktion (Diagnostik, Drainage nicht zwingend, auch bei
ausgeprägten Ergüssen)
‒ Sepsis: Volumen, Intensivmedizin
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... und wo ist der Husten?
• Isolierter Husten meist kein Notfall
• Tritt bei den meisten respiratorischen Erkrankungen auf, deshalb
kein Hilfe bei Diagnostik in der Akutsituation
• Ausnahme… ?
• Husten PLUS
• Stridor
• Wheezing
• Tachydyspnoe
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Zusammenfassung
• Respiratorische Notfälle im Kindesalter: Anhand klinischer
Leitsymptome gut unterscheidbar
• Schweregrad: Allgemeinzustand entscheidend
• Frühzeitige O2-Gabe, da wenig Reserven
• Bei drohender respiratorischer Dekompensation Verlegung in
geeignetes Zentrum
• Red flags
• Dyspnoe: Irritabilität, Bradypnoe, Bewusstseinstrübung,
zunehmender O2-Bedarf
• Obere Atemwege: Biphasischer Stridor, Aphonie
• Untere Atemwege: Silent chest
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