Erkrankungen der Atmungsorgane K. Breuel Universitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen Dyspnoe (Atemnot) NG und Sgl.: Thorakale, epigastrische und juguläre Einziehungen KK und SK : Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur Tachypnoe, Nasenflügeln Akut: Pneumonie, Asthma, obstruktive Bronchitis, Fremdkörper, Atelektasen, Pneumothorax Chronisch: Pulmonale, abdominelle, sonstige Ursachen 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen Stridor Pfeifendes Geräusch durch Einengung der oberen Atemwege, inspiratorisch und/oder exspiratorisch Akut: Chronisch: Pseudokrupp oder Epiglottitis Laryngitis, Tracheitis Fremdkörper, Tonsillitis Seit Geburt bzw. frühem Säuglingsalter Laryngotracheomalazie 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen Husten Akuter Husten : Infekte, Pneumonien, Bronchitis, Pertussis, Aspiration Husten anfallsartig: Pertussis, Parapertussis, RSV Chronischer Husten: Rezidivierende Infekte, Asthma bronchiale, Adenoide, Mukoviszidose 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen Giemen Pfeifendes, quietschendes, sehr wechselhaftes Nebengeräusch durch schwingende Sekretfäden oder Obstruktion Meist endexspiratorisch Vor dem Mund bzw. auch auf Distanz hörbar Asthma bronchiale Infektiöse Erkrankungen mit Sekretbildung Mukoviszidose Fremdkörper Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 2. Diagnostische Methoden Anamnese Familienanamnese: Atopiebelastung, Rauchen, chronische Lungenerkrankungen Jetzige Anamnese: Fieber, Inappetenz, Erbrechen, Zyanose, Schnupfen, Husten, Stridor, Dyspnoe Körperliche Untersuchung Inspektion - Perkussion - Auskultation Pathologische Atemgeräusche: Bronchopulmonaler Ursprung Trocken : Knistern, Giemen, Brummen Feuchte RGs : Fein-, mittel-, grobblasig 2. Diagnostische Methoden • Radiologische Untersuchungen Röntgen Thorax: Thorax-CT/MRT: Pneumonie, Aspiration Tumorverdacht,Zysten,Bronchiektasen • Lungenfunktionsteste bei obstruktiven Erkrankungen, Mukoviszidose Spirometrie, Bodyplethysmographie (erst ab ca. 5.-6. Lj.) • Bronchoskopie bei Fremdkörperverdacht, bronchopulmonalen Fehlbildungen • Laborchemische Untersuchungen BGA, Infektionsparameter, Sputumbakteriologie Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 3.1 Infekte der oberen Luftwege Häufigste Ursache akuter Erkrankungen im Kleinkindesalter 3.2 Pseudokrupp (Laryngitis subglottica) 3.3 Epiglottitis 3.4 Tracheobronchitis acuta 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 3.2 Pseudokrupp (Laryngitis subglottica) Entzündliche subglottische Atemwegsobstruktion, Syn.: akute stenosierende Laryngitis Meist durch Viren verursacht, meist nächtlicher Beginn DD: „Echter Krupp“ bei Diphtherie Epiglottitis Fremdkörperaspiration Paratonsillarabszeß Allergisches Ödem 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 3.2 Pseudokrupp Klinik: Stadium I: Bellender, trockener Husten, kein Stridor Stadium II: Hörbarer inspiratorischer Stridor Stadium II: Inspiratorischer Stridor, Einziehungen Stadium IV: Stridor, Atemnot, Ängstlichkeit, evtl. Zyanose 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 3.3 Epiglottitis Akute Entzündung des Kehldeckels und des Kehlkopfes Gefahr des Erstickungstods bei Nichterkennen! Meist durch Haemophilus influenzae Typ b verursacht Klinik: Dramatischer Verlauf Kloßige Sprache, hohes Fieber, Hypersalivation Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor, ängstliches Kind Typisch: Sitzende Position mit nach hinten geneigtem Kopf Cave: Reflektorischer Atemstillstand bei Racheninspektion Erheblich geschwollene, rote Epiglottis Epiglottitis 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 3.3 Epiglottitis Therapie: Antibiotische Therapie mit Cefotaxim i.v. 7-10 Tage, Kortikosteroide i.v. Intubation bei erheblicher Atemnot (Cave!) Tubus sichert das Freihalten der Atemwege Meist keine Beatmung notwendig! Prophylaxe: HiB-Impfung, seit Einführung sehr seltene Erkrankung! 3.Akute Erkrankungen der oberen Atemwege Klinische Unterschiede SYMPTOM SYMPTOM PSEUDOKRUPP PSEUDOKRUPP EPIGLOTTITIS EPIGLOTTITIS Krankheitsbeginn Krankheitsbeginn langsam langsam foudroyant foudroyant Anamnese Anamnese oft oft Infekt Infekt kein kein Hinweis Hinweis AZ AZ wenig wenig reduziert reduziert schwerkrank schwerkrank Fieber Fieber selten selten hoch hoch hoch hoch bis bis septisch septisch Speichelfluß Speichelfluß fehlt fehlt häufig häufig Schluckstörung Schluckstörung keine keine häufig häufig Husten Husten bellend bellend fehlt fehlt meist meist Stimme Stimme heiser heiser kloßig-leise kloßig-leise Körperhaltung Körperhaltung kann kann liegen liegen aufrecht aufrecht Prognose Prognose gut gut hohe hohe Mortalität Mortalität Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis 4.2 Bronchiolitis 4.3 Pneumonie 4.4 Asthma bronchiale 4.5 Bronchiektasen 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis Klinik: Fieber, Schnupfen Exspiratorische Dyspnoe mit epigastrischen Einziehungen Trockener Husten Giemen, Brummen, grobblasige Rasselgeräusche Diagnostik: Leukozytose und Linksverschiebung bei kompl. Bronchitis CrP leicht erhöht Röntgen-Thorax: Indikation nur bei schwerem Verlauf Verdichtungen im Hilus 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis Therapie: Antipyretika, Sekretolytika Inhalation mit NaCl 0,9%, Nasenpflege Akute B.: Symptomatisch Komplizierte B.: Antibiotika (Makrolide, Cephalosporine) Chronische B.: Behandlung der Grundkrankheit Prognose: Gut, restitutio ad integrum 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis 4.2 Bronchiolitis 4.3 Pneumonie 4.4 Asthma bronchiale 4.5 Bronchiektasen 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.2 Bronchiolitis Akute generalisierte Entzündung v. a. der kleinen und kleinsten Bronchien und Bronchiolen Im Rahmen eines Virusinfektes (meist RS-Viren) Einengung des Lumens durch starkes Schleimhautödem, Epithelnekrosen und Zelldesquamation DD: Pneumonien Obstruktive Bronchitis Fremdkörperaspiration 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.2 Bronchiolitis Klinik: Schleichender Beginn, Schnupfen Schwerkranke SG und KK mit pertussiformem Husten (Frühgeborene, Kinder mit Vitien und CF bes.gefährdet) Zunehmende Atemnot mit Tachydyspnoe, exspiratorischem Stöhnen, Nasenflügeln, Einziehungen Verlängertes Exspirium, Pfeifen, trockene oder feuchte Geräusche, verschärftes Atemgeräusch Cave: Ateminsuffizienz mit Beatmungsindikation Bakterielle Superinfektion 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.2 Bronchiolitis Diagnostik: Leukozyten normal - erniedrigt, Lymphozytose, BGA (cave: erhöhtes CO2) CrP leicht erhöht RSV-Schnelltest häufig positiv Röntgen-Thorax: Erhöhte Strahlentransparenz Tiefstehende Zwerchfelle durch Überblähung Kleine Atelektasen RSV- Schnelltest negativ positiv Röntgen-Thorax: Bronchiolitis 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.2 Bronchiolitis Therapie: Stationäre Behandlung Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Sauerstoffsupplementierung nach BGA Inhalationen mit 3% NaCl,Bronchodilatatoren (Sultanol) bei Pneumonie/Atelektasen:High-flow-Beatmung Antibiotika nur bei bakterieller Superinfektion! Prognose: Gut, Asthmatriggerung möglich Prophylaxe: Gabe von RSV-Antikörpern (SynagisR) 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis 4.2 Bronchiolitis 4.3 Pneumonie 4.4 Asthma bronchiale 4.5 Bronchiektasen 4. Akute Erkrankungen der unteren 4.3 Pneumonie Atemwege Akute oder chronische Entzündung des Lungenparenchyms Einteilung nach Erregern: Bakterielle Pneumonien: Erreger typischer P.:Pneumokokken, H. influenzae, Staphylo-, Streptokokken, Klebsiellen, Pseudomonaden Erreger atypischer P.: Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Erreger spezifischer P.: Mycobacterium tuberculosis Viren: RS-, Adeno-, Influenza-, Parainfluenza-, Coxsackie-, VarizellaPilze: Candida, Aspergillen Protozoen: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii Chemisch-irritativ: durch Aspiration, Reizgase 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.3 Pneumonie Klinik: Meist rapider Beginn mit Fieber, Husten, Schüttelfrost Nasenflügeln, Tachydyspnoe Primär trockener, später feuchter Husten Bauchschmerzen bei basaler Pneumonie möglich Empfehlung: Vor Appendektomie Röntgen-Thorax! Perkussion: Klopfschalldämpfung bei Lobär/Segmentpneumonie Bronchophonie („66“ mit hoher Stimme) positiv Stimmfremitus („99“ mit tiefer Stimme) positiv Auskultation: Typische feinblasige, ohrnahe RGs,Bronchialatmen Abschwächung, obstruktive Geräusche 4. Akute Erkrankungen der unteren 4.3 Pneumonie Atemwege Diagnostik: Klinik und Röntgen-Thorax entscheidend! Typische P.: BB mit Leukozytose/Linksverschiebung, CrP und BKS erhöht Atypische P.: BB meist Viruskonfiguration, Eosinophilie bei Chlamydien ,CrP und BKS leicht erhöht Röntgen-Thorax: Befunde nach Pneumonieform variabel ! Alveoläre Infiltration, unscharf begrenzte, konfluierende Herde Segmentale bzw. lobäre Verschattungen Perihiläre Verdichtungen Pleuraergüsse, Abszesse Rieger C, von der Hardt H, Sennhauser FH, Wahn U, Zach M. Pädiatrische Pneumologi Rieger C, von der Hardt H, Sennhauser FH, Wahn U, Zach M. Pädiatrische Pneumologie Rieger C, von der Hardt H, Sennhauser FH, Wahn U, Zach M. Pädiatrische Pneumologie 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.3 Pneumonie Therapie: Allgemein: Schonung, Sekretolytika, Antipyretika Klinisch-kalkulierte antibiotische Therapie Ambulant erworbene P.: SG < 6. Mo.: Cefotaxim (Claforan), schwerer Verlauf + Tobramycin SG > 6. Mo. u. KK: Sultamicillin (Unacid),Cefpodoximproxetil (Orelox), Therapieresistenz: Clarithromycin oder Roxithromycin (Rulid) SK: Clarithromycin (Klacid) Nosokomial erworbene P.: Ceftazidim + Tobramycin bzw. Meropenem + Teicoplanin 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.3 Pneumonie Antibiotische Therapie: Atypische Pn. : Clarithromycin (Klacid), Roxithromycin (Rulid) Pleuropneumonie: Cefuroxim/Cefotaxim + Gentamycin Prognose: Abhängig vom Erreger, der Ausdehnung, der Grundkrankheit, den Komplikationen 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 4.1 Obstruktive Bronchitis 4.2 Bronchiolitis 4.3 Pneumonie 4.4 Asthma bronchiale 4.5 Bronchiektasen 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter Chronisch-entzündliche Krankheit der Atemwege Involvierung zahlreicher Zellen des spezifischen und unspezifischen Abwehrsystems, einschließlich Mastzellen u. eosinophile Granulozyten (FA: Atopiebelastung!) Ätiologie: Reversible Bronchialobstruktion auf dem Boden einer bronchialen Hyperreagibilität infolge: Hyperkrinie und Dyskrinie Schleimhautschwellung Spasmus der bronchialen glatten Muskulatur 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Ätiologie: Nicht völlig geklärt! Genetische Disposition (familiäre Atopie) führt über Triggermechanismen zur bronchialen Hyperreagibilität. Asthmaauslöser: Infekte (RSV), unspezifische Reize, Allergene, Anstrengung,psychische Ursachen, Medikamente Merke: 70 – 80% der Asthmakinder haben Allergien! Asthma – Allergene 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Klinik: Abhängig von Schweregrad: I –leicht II -mittelschwer III -schwer IV -sehr schwer DD: - < 5 Anfällen/Jahr 10-12 Anfälle/Jahr wöchentliche Anfälle dauernde Dyspnoe Obstruktive Bronchitiden, Pneumonien, Fremdkörperaspiration angeborene Anomalien der Bronchien, Mukoviszidose Lungenembolie, Pneumothorax 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Klinik: Hustenreiz, trockener Husten, Atemnot, Bauchschmerzen Sichtbare Überblähung, verlängertes Exspirium, Giemen, Benutzung der Atemhilfsmuskulatur, Unruhe, Angst, Zyanose, Bewusstseinstrübung, RR-Anstieg Zeichen der chronischen Obstruktion: Faßthorax Perkussion: Hypersonorer Klopfschall Auskultation: Brummen und Giemen Asthma Röntgen-Thorax: Tiefstehende abgeflachte Zwerchfelle Vermehrte Strahlentransparenz Horizontaler Rippenverlauf 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Diagnostik: Detaillierte Anamnese und Klinik, BGA, BB, Röntgen-Thorax u. NNH, Ausschluss chron. Veränderungen RAST/EAST: Pollen, Milben und Haustiere, ggf. Nahrungsmittel Immunglobuline Spirometrie HNO-Konsil: Fokussuche 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale Therapie: 1.) Allgemeine Behandlung : Expositionsprophylaxe: Meidung bekannter Allergene Vermeidung von Passivrauchen Physiotherapie: Atemtherapie, Inhalationen, Anfallsprävention Klimatherapie: Rehabilitation in Reizklimata Asthmaanfall-Soforttherapie Kinder über 2 Jahre : Schwerer Anfall Symptome Initialtherapie PEF < 50% des Bestwertes 2-4(-10) Hübe kurzw. ß-2-Mimetikum, ggf. AF: 2-5J.>40/min alle 10min. >5J. >30/min 2-3l Sauerstoff über HF: 2-5J. >130/min. Maske oder Sonde >5J. >120/min SaO2 <90% bei Raumluft 1-2mg/kg KG Prednisolon Unvermögen zu Sprechen oral oder i.v. (evtl.rektal oder zu essen, sitzende höhere Dosis) Haltung, Arme seitlich abgestützt= Orthopnoe 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.4 Asthma bronchiale 3.) Sonderformen der Therapie Bei gesicherter Allergisierung Spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) 4.) Neue Therapieansätze Leukotrien-Rezeptor-Antagonist: Montelukast= Singulair® ( Stufen 1 und 2) Anti-IgE : Omalizumab = XolairR (Für Stufe 4) 5.) Psychotherapie 4. Erkrankungen der unteren Atemwege 4.5 Bronchiektasen Irreversible zylindrische, sackförmige oder variköse Dilatation der Bronchien Ätiologie: Konnatale B.: Zilienfunktionsstörung (KartagenerSyndrom),Knorpelmangel, Abwehrdefekte Erworbene B.: Schwere Entzündungen (Mukoviszidose) Chronische Fremdkörperaspiration Chronische Bronchitis und Pneumonie Schwer verlaufende Pertussis Klinik: Chronischer feuchter Husten mit eitrigem Auswurf Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 6. Fremdkörperaspiration Akutes Unfallereignis meist im Kleinkindesalter, bei dem flüssige, breiige und feste Substanzen inhaliert werden. Akute Aspiration: Massiver, plötzlicher Hustenreiz, kurzzeitiges Blauwerden, Pfeifatmung Chronische Aspiration: Chronischer Husten, wiederholte Pneumonien Stadien der Aspiration: 1. 2. 3. 4. Massiver Reizhusten Stummes Intervall Atelektase, Pneumonie Spätschäden, Bronchiektasen 6. Fremdkörperaspiration Auskultation: Lokalisiertes Pfeifgeräusch durch Stenose Prädilektionsstelle: Rechter Hauptbronchus Röntgen-Thorax: Klassisch: Einseitige Überblähung mit Mediastinalverlagerung, Atektasen Diagnostik und Therapie: Bronchoskopie mit starrem Bronchoskop, Entfernung durch Spülen, Absaugen oder Extraktion Prophylaxe: Altersgerechtes Spielzeug, keine Nüsse oder Nußschokolade bis zum 5. Lj. Gegessen wird im Sitzen !!! Fremdkörperaspiration (Erdnuss): Überblähung re. Mittel- und Unterlappen mit Mediastinalverlagerung nach links Fremdkörper Fremdkörper Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 1. Leitsymptome und Differentialdiagnosen 2. Diagnostische Methoden 3. Akute Erkrankungen der oberen Atemwege 4. Akute Erkrankungen der unteren Atemwege 5. Mukoviszidose 6. Fremdkörperaspiration 7. Angeborene Fehlbildungen 7. Angeborene Fehlbildungen Selten, Kinder sind ggf. durch Stridor auffällig Je nach Lokalisation in- oder exspiratorischer Stridor! Larynx - Laryngomalazie: Inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Aphonie Trachea : Tracheomalazie, Stenose, Knorpelringanomalie, Zysten, abberrierende Gefäße : Inspiratorischer, z. T. auch exspiratorischer Stridor Therapie: Abwartende Haltung bei Malazie und leichten Stenosen: Meist spontane Rückbildung bis zum 18. LM sonst chirurgisch! 7. Angeborene Fehlbildungen Oesophagotrachealfistel, meist mit Oesophagusatresie kombiniert: Nahrungsaspiration bei erster Fütterung, Zyanose, Husten! (Achtung U1 Oesophagussondierung). Therapie: Chirurgisch Verschluß Zwerchfell Lähmung – Phrenikusparese: Zwerchfellhochstand Konservative Therapie bzw. Raffung Zwerchfelllücken: Verlagerung von Bauchorganen in den Thorax Bedrohliche Ateminsuffizienz nach der Geburt Therapie: Operation Oesophagusatresie ohne Fistel postnatal Alter: 5 Stunden Zwerchfellhernie links mit Mediastinalverlagerung nach rechts
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