OCT in der optometrischen Praxis Chancen und Herausforderungen Frank Rosskopf & Urs Betschart Bischof Optik AG, 9500 Wil Dipl. Augenoptiker SBAO / MAS FHNW in Optometrie Übersicht • Wie sind wir zum OCT gekommen • Optometrische Zukunft • Was ist ein OCT • Wie sieht eine OCT Auswertung aus • Wann wenden wir unser OCT an • Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis • Chancen und Herausforderungen 2 Wie sind wir zum OCT gekommen? • Thesis im Rahmen des MAS Weiterbildungsstudiengangs Optometrie an der FHNW in Olten • „Abhängigkeit der retinalen Nervenfaserschichtdicke (RNFLT) bzw. makulären Ganglienzellschichtdicke (mGCLT) von Ametropie und Lebensalter. Gemessen mit Zeiss Cirrus™ HD-OCT 4000“ Diese beiden Studien haben uns bestätigt, dass wir es mit einer……. zukunftsweisenden Technologie zu tun haben, welche ….. neuartige Einsichten in die Netzhaut erlaubt, unsere Vorstellung von…. Screening perfekt abrundet, sich…... ideal in unseren optometrischen Alltag integrieren lässt und….. wir uns heute Screening ohne OCT nicht mehr vorstellen können. 3 Optometrische Zukunft Optometrie-Trends: • „Erstanlaufstelle“ für Sehveränderungen • Klare Differenzierung zu Preis- und Markenorientierten Mitbewerbern RNFL • Um diesen Anspruch zu erfüllen, müssen wir künftig mehr tun als bisher! WASEM Studie: • Gesundheitsökonomische Studie 2011 der ECOO über die primäre Augenversorgung in D,F,GB • Das reine Optometrie-Modell (GB) ist genauso sicher wie das reine Augenarzt-Modell (F). • Ohne Optometristen in Deutschland (Mischmodell) würde die augenoptische Versorgung zusammenbrechen. • Optometristen sind ein wichtiger Bestandteil unseres Gesundheitsystems. • Demografische Entwicklung • Kosteneffizienz 4 Was ist ein OCT? OCT = optical coherence tomography Unser OCT: RNFL • Zeiss Cirrus™ HD-OCT 4000 • Hochauflösendes Spectral Domain OCT • Zur Untersuchung und Darstellung okulärer Strukturen • Schnelles, nicht invasives Untersuchungsverfahren • Analyse und Verlaufsmessungen des ONH und der Macula • Meist ohne Mydriatika anwendbar 5 Wie sieht eine OCT-Auswertung aus? RNFL und ONH-Analyse Signalstärke: Genauigkeit der Messwerte, min. 6/10 Farbcodierte Darstellung der retinalen Nervenfaserschichtdicke mit Papille und Excavation Übersicht RNFL- und ONH Parameter OD/OS Abweichung von den Normalwerten RNFL-Dickenprofil OD/OS im Vergleich mit den alterskorrigierten normativen Daten Durchschnittliche RNLF-Dickenwerte in Quadranten und Uhrzeitsektoren, farblich codiert im Vergleich mit den alterskorrigierten, normativen Daten 6 Wie sieht eine OCT-Auswertung aus? Maculadicken-Analyse RNFL Dickendarstellungs-Map der Makula Dickendarstellung ILM bis RPE in kreisförmigem Raster (ETDRS Raster) mit Normdatenvergleich 7 Wie sieht eine OCT-Auswertung aus? Ganglienzellschicht-Analyse (mGCLT) Cirrus-Spezifisch RNFL GCL-Dickendarstellung innerhalb des elliptischen Messkreises Ganglienzell-Analyse; elliptischer Messkreis mit 6 Sektoren. Vergleich mit alterskorrigierten normativen Daten Auswertung GCL Dicke OD/OS Durchschnitt und geringste GCL Dicke 8 Wann wenden wir unser OCT an? Unsere Leitlinien: • Risikofaktoren aus der Anamnese RNFL • Glaukomscreening (IOD/Pachy; SLM-90D; Kammerwinkel; Perimetrie; OCT) • Allg. Vorsorge-Screening (Myopie; >40J) • „Arzt-Resistenz“ • Auffälligkeiten am Amsler-Test • Auffälligkeiten am Fundus (SLM 90D-Volk; Funduscam) • Unklare visuelle Symptome • Unklare Visusverschlechterung/-änderung • Netzhautrelevante Medikamente (z.Bsp. Cortison) • Systemische Erkrankungen (z.Bsp. Diabetes; Hypertonie; Rheuma) • Verlaufskontrollen bei Risikofaktoren (gemäss AA noch keine Pathologie) 9 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall L.A. •Grund der Kontrolle: Visus F und v.a. N verändert RNFL • Männlich/Kaukasier; 47J. •Servicetechniker •1998 2x Chemo mit OP(Krebs) •Aktuell stabil •Keine Medikamente z.Z. •Fundus ou (SLM 90D-Volk): Papillen oB, normal excaviert, NRR vital, ISNT-Rule erfüllt • Makula OS (SLM 90D-Volk): zw. Makula und Papille diskrete kreisförmige, leicht farblich veränderte Netzhaut R L Sph +3.0 +2.0 Cyl -3.25 -1.50 Axe 75 85 Add 1.0 1.0 Vsc Vcc 1.25 1.25 10 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall L.A. Links Diskret auffällige, kreisfömige, farbliche Veränderung RNFL Cirrus™ HD-OCT 5-Line Raster 11 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall L.A. Cirrus™ HD-OCT 5-Line Raster RNFL Verdacht auf RCS (Retinopathia centralis serosa) Sofortige Überweisung zu Augenarzt mit Bericht und Bilder OCT Verdacht bestätigt, entsprechende Behandlung eingeleitet 12 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall N.D. •Grund der Kontrolle: Subj. zunehmend schwierigere visuelle Situation, mühsam zum RNFL Autofahren und Lesen • Männlich/Kaukasier; 56J. •Besitzer mehrerer Restaurants, lange Arbeitszeiten, viel Stress •Typ A Persönlichkeit (Alpha Tier, Perfektionist….) •Keine Medikamente •Fundus (SLM 90D-Volk): Papillen oB, normal excaviert, NRR vital, ISNT-Rule erfüllt • Makula (SLM 90D-Volk): Links auffällig im Vergleich mit rechts (farblich verändert) • IOD Normbereich • Obj. deutlich reduzierter Vcc im Vergleich zu 2012! 9/2012 Sph R +0.25 L +0.25 Cyl Axe Add Vsc Vcc 1/2014 Sph Cyl Axe Add Vsc Vcc 2.25 0.8 R 0.0 2.25 0.6 2.25 0.8 L 0.0 2.25 0.6 13 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall N.D. rechts Erster Eindruck: Makula diskret farblich verändert? Alles o.k.??? RNFL links Farblich veränderte Makula auffällig (Vergleich R/L) Fleckige Veränderung zwischen Papille und Makula 14 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall N.D. RNFL Auffällige Macula-Verdünnung links nasal Auffällige GCL-Analyse links der beiden nasalen Sektoren (S3/S4) 15 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall N.D. Cirrus™ 5 Line Raster Atrophie im Bereich äussere Photorezeptor-Segm./RPE Links Links RNFL Rechts Atrophie im Bereich äussere Photorezeptor-Segmente/RPE Diagnose Augenarzt: Pigmentepitheliopathie mit Fotorezeptordestruktion; wahrscheinlich St. n. RCS. Keine aktive RCS momentan. Bleibt in Beobachtung wegen Rezidiv-Risiko. Atrophie im Bereich innere/äussere Photorezeptor-Segm./RPE 16 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall E.B. RNFL • Grund der Kontrolle: Verändertes Visusgefühl, Routinekontrolle; hinterfragt Sinn der augenärztlichen Glaukomtherapie. (Langjähriger Kunde von uns) •Männlich, kaukasier, 59 jährig •Chauffeur •Seit 2007 Glaukompatient nur links (Überweisung 2007 durch uns) •Augenärztliche Verlaufskontrolle alle 6 Mte. •Tropftherapie links Xalos® (Latanoprost) •IOD aktuell R: 18mmHg / L: 18mmHg (2007 R: 18mmHg / L: 27mmHg) •Fundus (SLM 90D-Volk): Papillen asymmetrisch excaviert, NRR vital, ISNT-Rule Links nicht erfüllt, β-Zone temp ou •Perimetrie o.B. (bei Augenarzt) Sph Cyl Axe Add Vsc Vcc R +3.5 -0.25 100 2.25 1.25 L +3.5 -0.25 90 2.25 1.1 17 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall E.B. RNFL rechts links NRR bei ca. 2h verdünnt Gefässknick beachten 18 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall E.B. RNFL RNFL -Analyse GCLT -Analyse RNFL-Symmetrie R/L auffällig: Quadrant und Sektor links GCL-Symmetrie R/L auffällig: Sektoren 1 und 6 links Min. GCL-Dicke auffällig links: Hohe Aussagekraft Beste DiagnostikPerformence: Kombination Min. GCLT und Average RNFL (J. Mwanza et al. 2014) 19 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.P. RNFL -Grund der Kontrolle: Seit 4 Tagen, Symptom eines leichten Vorhanges/Schatten rechts unten, Wahrnehmung feiner, greller Blitze, Visus rechts schlecht im Vergleich mit links. -Männlich, kaukasier, 69J. -unauffälliger Gesundheitsstatus -keine Medikamente -IOD Norm 11/2012 Sph Cyl Axe R -2.0 L -1.75 -1.0 11/2013 Sph Cyl R Keine Refra 0.05 L Keine Refra 0.8 80 Axe Add Vsc Vcc 2.25 0.8 2.25 0.8 Add Vsc Vcc 20 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.P. RNFL rechts links -Sanddünen-Phänomen der Retina temp -Netzhautablösung bis zum Makulabereich -keine Risse soweit einsehbar 21 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.P. Ablatio ca. bis hier HD 5-Line-Raster RNFL Diagnose Augenarzt: -Netzhautablösung OD temporal, in den Makulabereich hinein -Ablösung bis zum RPE -Keine Einrisse Notüberweisung Augenklinik -Ablatio in Augenklinik operiert am selben Tag -Gleichzeitig Cat OP rechts -Visus heute Rechts Vcc 0.8 -Amsler-Gitter noch leicht „wellige“ Wahrnehmung, im Alltag kaum spürbar 22 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall O.R. RNFL -Grund der Kontrolle: Neue Brille, zerkratzte Gläser, sonst keine Beschwerden -Weiblich, Kaukasierin, 54 J. -Bauernbetrieb -unauffälliger Gesundheitsstatus -keine Medikamente -Amsler-Test: Metamorphopsien diskret rechts -Fundus (SLM 90D-Volk): Makulabereich rechts diskret verzogene Erscheinung der Retina -IOD Norm 9/2014 Sph Cyl Axe Add Vsc Vcc R -0.75 -0.25 100 1.75 1.0 L -0.75 -0.25 77 1.75 1.0 23 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall O.R. rechts RNFL links -Makula rechts: Streifig, radiäre, gräuliche Erscheinung der Retina Oberflächliche radiäre Faltenbildung 24 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall O.R. RNFL Verzogenes Erscheinungsbild der ILM-RPE Dickendarstellung OD 25 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall O.R. Makula Rechts HD 5 Line Raster Makula Links HD 5 Line Raster Radiäre Faltenbildung Überweisung Augenarzt mit Verdacht auf Epiretinale Membran rechts / asymptomatische, hint. GK-Abhebung links Diagnose Augenarzt: -Epiretinale Membran rechts -Keine OP indiziert da zu guter Visus -Regelmässige Selbstkontrollen -Verlaufskontrolle bei AA 4 Monate mit OCT Bei Visusabfall retinale Chirurgie zu diskutieren 26 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall S.A. -Grund der Kontrolle: Neue Brille, Nähe hat nachgelassen RNFL -Weiblich, Kaukasierin, 83J. -Cataract-OP 2010 -Medi für Blutdruck, Blutverdünner, Cholesterin, Calcium, Magnesium -Familien-Anamnese: Mutter Diabetes -Amsler-Test: Metamorphopsien -Fundus (SLM 90D-Volk): Drusen im Makulabereich (scharf begrenzte gelbliche Ablagerungen) Symbolbild -IOD Norm 2/2014 Sph R -0.25 L -0.25 Cyl -0.25 Axe 155 Add Vsc Vcc 2.50 0.8 2.50 0.8 27 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall S.A. RNFL Makula rechts HD 5 Line Raster Makula links HD 5 Line Raster Trockene AMD -Drusen -Metamorphopsien -Visusreduktion -Gemäss Kundin seit 2010 bekannte Situation Kontrolle AA empfohlen Kundin will eigenverantwortlich vorgehen 28 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.A. RNFL -Grund der Kontrolle: Visus F und N reduziert, Nähe anstrengend -Männlich, kaukasier, 85J -Cataract-OP 2002/2004 -Medikamente fürs Herz, Blutverdünner, Blutdrucksenker -Amsler-Test: Metamorphopsien bds. -Fundus (SLM 90D-Volk): Makulabereich auffällige Strukturveränderung bds. -IOD Norm 2/2014 Sph Cyl Axe Add Vsc Vcc R +2.25 -2.0 90 3.0 0.7 L +2.50 -2.50 90 3.0 0.6 29 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.A. rechts RNFL links 30 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall B.A. Makula Rechts HD 5 Line Raster Makula Links HD 5 Line Raster RNFL -Lamelläre Löcher -zystische intraretinale Hohlräume -Photorezeptordestruktion -Partielles Makula-Loch -Photorezeptordestruktion -Epiretinale Membran Überweisung Augenarzt. Hat von sich aus Termin wieder abgesagt! 31 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall M.A. (25J.) Auffällig oder nicht ? Brille R: -8.50 / L -8.00 -0.75 177° RNFL 32 Fallbeispiele aus unserer täglichen Praxis Fall M.A. Auffällig oder nicht ? Brille R: -8.50 / L: -8.0 -0.75 177° RNFL • Beide nicht auffällig • Normvariante • Temporaler Shift der RNFL erzeugt statistisch auffällige Sektoren im Vergleich mit normativen Daten! • Häufige Situation bei höherer Myopie! • Axiale Länge wird bei Zeiss Cirrus nicht berücksichtigt. ca. ab -4.00dpt werden die RNFL-Daten zu dünn dargestellt falsch-positive Darstellung! (Studie Rosskopf/Betschart) 33 Chancen und Herausforderungen Unsere bisherigen Erfahrungen: Optometrie auf hohem Niveau RNFL Mit dem OCT alleine ist es nicht getan Hohes Kundenvertrauen Hohe Kundenbindung Know-How Gewinn Verrechnung der Dienstleistung Klare Kommunikation Optometrische Preisliste Keine negativen Reaktionen Klare, einzigartige Positionierung möglich Nicht vergleichbar Marktentwicklung ! Internet Discount/Filialisten 34 Chancen und Herausforderungen Unsere bisherigen Herausforderungen: RNFL Ausbildung/Weiterbildung Verantwortung (will ich das…?) Wo ist meine Grenze? Kosten OCT-Gerät Gerätespezifikationen kennen Normative Datenbank Grenzen Messfehler / „Falsch-Positive Daten“ Interpretation der Messergebnisse Immer im Zusammenhang mit anderen Screening-Daten und Anamnese Kommunikation mit dem Kunden Ansprechspartner Augenarzt sehr wichtig (wer) Persönliches Gespräch suchen! Kommunikation mit dem Augenarzt Gesunder Menschenverstand Maschine kann nur Messen Auswerten müssen wir! 35 Chancen und Herausforderungen Unsere Anwendung: RNFL Basisrefraktion: Gründliche Anamnese Funktionsteste Amsler-Test Obj. / Subj. Refraktion Binokularer Status (Polatest) IOD-/Pachymetrie-Messung SLM vorderer Augenabschnitt SLM hinterer Augenabschnitt mittels 90D-Volk-Lupe Besprechung der Ergebnisse und weiteres Vorgehen Erweitertes Premium-Screening: Fundusbilder (zur Dokumentation) OCT-Messungen Perimetrie Auswertung der Ergebnisse und weiteres Vorgehen 36 RNFL Danke für Ihre Aufmerksamkeit „Was man lernen muss, um es zu tun, das lernt man indem man es tut.“ Aristoteles 37
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