Anmeldung zur Jugendfreizeit nach Spanien vom 31.08. – 08.09.15 Name _____________________________ Vorname _____________________________ Wohnort _____________________________ Straße _____________________________ Telefon _____________________________ Geb.Datum _____________________________ E-Mail _____________________________ Personalausweisnr._______________________ Name, Vorname eines Erziehungsberechtigten: ______________________________________________________________________________ Anschrift, Erreichbarkeit des Erziehungsberechtigten während der Jugendfreizeit: ______________________________________________________________________________  1. Der Teilnehmer/die Teilnehmerin ist behindert? ja  nein Wenn ja, welche Behinderung: ________________________________________________ Besonderheiten aufgrund der Behinderung: ________________________________________________ 2. Der Teilnehmer/die Teilnehmerin muss Medikamente nehmen?  ja  nein Wenn ja welche (Beipackzettel mitnehmen): ___________________________________________________________________________ Wann (Uhr-, Tageszeit, Dosis, Sonstiges): ___________________________________________________________________________ Folgende Medikamente sind gekühlt aufzubewahren: ___________________________________________________________________________  3. Sind Allergien/Medikamentenunverträglichkeiten bekannt? ja  nein Wenn ja, welche: ________________________________________________ Wie äußern sich diese/welche Hilfsmaßnahmen: ________________________________________________ 4. Unser/e Tochter/Sohn leidet derzeit an folgenden nichtansteckenden Krankheiten, Allergien, Beeinträchtigungen: __________________________________________________________________________________________ 5. Unser/e Tochter/Sohn ist geimpft gegen (bitte Impfpass bzw. Kopie mitgeben): Tetanus:  ja  nein Zecken (FSME): 6. Besteht für den Teilnehmer/die Teilnehmerin eine Krankenversicherung?  ja  nein  ja  nein Mitversichert bei (Name, Geburtsdatum des Hauptversicherten): __________________________________________________________________________________________ Versicherungskarte bitte immer mitführen! 7. Im Falle eines Notfalls soll/sollen folgende Person/en informiert werden: ___________________________________________________________________________________________ Name, Adresse, steht in welcher Beziehung zum Verletzten ___________________________________________________________________________________________ Telefonnummer 8. Unser/e Tochter/Sohn kann schwimmen: Unser/e Tochter/Sohn hat ein Schwimmabzeichen: Wenn ja, folgende/s Schwimmabzeichen:  ja  nein  ja  nein ________________________________________________ Unser/e Tochter/Sohn darf (auch im Meer) schwimmen:  ja Ansprechpartner: Anna Bauer & Susann Badmann, Mail: [email protected]  nein 9. Der Teilnehmer/die Teilnehmerin ist Vegetarier/in?  ja  nein 10. Für die Dauer der Freizeit lege ich es in das Ermessen des behandelnden Arztes und der Leitung der Fahrt, ob ich bei einem Unfall oder bei Krankheit geimpft oder operiert werden kann. Kleinere Verletzungen wie z. B. Schnittwunden, können meistens sehr gut vor Ort behandelt werden und benötigen keine ärztliche Untersuchung. Vor diesem Hintergrund bitten wir Sie, die folgenden zwei Fragen zu unseren Handlungsmöglichkeiten zu beantworten: Dürfen wir kleinere Verletzungen oder beginnende Unpässlichkeiten bei Ihrem Kind selbst behandeln?  ja  nein Folgende Medikamente dürfen von den Leitern verabreicht werden: (Bitte Medikament und Situation, in der es verabreicht werden darf, angeben, z. B. Aspirin bei Kopfschmerzen, Paracetamol bei Fieber ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 11. Bei Nichtantritt der Reise kann es gemäß unserer Teilnahmebedingungen zu Stornogebühren kommen, die ich selbst übernehmen werde. (Empfehlung zur Vorsorge: Abschluss einer Reiserücktrittsversicherung) 12. Für jeden Teilnehmer wird von uns zwingend eine Ferienversicherung des Jugendhauses Düsseldorf abgeschlossen. Die Ferienversicherung ist im Gesamtpreis enthalten. Das Kompaktpaket beinhaltet eine Kranken-, Unfall-, Haftpflicht- und Rechtsschutzversicherung für das Ausland und den Reisezeitraum. 13. Den Reisepreis, der nach aktueller Kalkulation 350 € beträgt (beeinflussbar durch die Anzahl der Teilnehmer und externe finanzielle Unterstützung), habe ich zur Kenntnis genommen und überweise die Anzahlung von 150 € an folgendes Konto: Katholisches Pfarramt Poing IBAN: DE 1675 0903 0000 0214 7513 BIC: GENODEF1M05 (Liga Bank München) Verwendungszweck: Sommerfreizeit 2015 Anmeldeschluss: 27.04.2015 Die Anmeldung ist erst mit Eingang der Überweisung der Anzahlung gültig. Die Differenz ist bis 01.07.2015 unaufgefordert zu überweisen. 14. Einverständniserklärung: Mit der Teilnahme meiner Tochter/meines Sohnes an der Jugendfreizeit vom 31.08. – 08.09.15 nach Spanien, bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass für Gepäck, Wertgegenstände und Bargeld keine Haftung übernommen wird. Mir ist außerdem bekannt, dass für Unfälle und Zwischenfälle, die durch Ungehorsam, Leichtsinn, höhere Gewalt oder Übertretung der Regeln oder Jugendschutzbestimmungen eintreten, keine Verantwortung übernommen werden kann. Mir ist bekannt, dass Jugendliche unter 18 Jahren nur in Kleingruppen (mind. 3 Personen), jedoch ohne spezielle Leitung im Rahmen des Veranstaltungsgebietes unterwegs sein dürfen. Die festen Abfahrtszeiten des Zuges/Busses sind einzuhalten (werden rechtzeitig bekannt gegeben). Nichteinhaltungen oder grobe Verstöße gegen die Anordnungen der Gruppenleiter können mit dem vorzeitigen Ausschluss von der Maßnahme geahndet werden. In diesem Fall ist für die Rückreise selbst zu sorgen und die Kosten sind selbst zu tragen. Während der gesamten Reise gilt das deutsche und das spanische Jugendschutzgesetz. 15. Die Teilnahmebedingungen für Reiseveranstaltungen der Pfarrei bzw. Kirchenstiftung St. Michael Poing (Stand: 20.03.2015, online unter http://sommerfreizeit-poing.de/anmeldung/index.php bzw. in gedruckter Fassung auch im Pfarrbüro, Schulstraße 36, 85586 Poing, Tel. 08121/81343 erhältlich) habe ich zur Kenntnis genommen und bin mit diesen Einverstanden. Diese sind Bestandteil des Vertragsverhältnisses. ______________________________________________________________ Ort, Datum ______________________________________________________________ Unterschrift des Teilnehmers/der Teilnehmerin ______________________________________________________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten Ansprechpartner: Anna Bauer & Susann Badmann, Mail: [email protected]