Schmerzfragebogen 2015 Formular

SCHMERZINSTITUT – DR. BAUERMEISTER
Schmerzfragebogen Allgemein und Sport
Vorname:
Straße:
Telefon:
Privat:
Krankenversicherung:
Beruf:
Titel:
Nachname:
PLZ:
Arbeit:
Privat ☐
Beihilfe ☐
Aktiv ☐ Berentet ☐
Sportart:
Problem
Geb.-Datum:
Ort:
Mobil:
Gesetzlich ☐
Profi ☐ Freizeit ☐
Datum Auftreten der
erste Symptome
Datum Auftreten der
aktuellen Symptome
1
2
3
4
5
Womit wurden Sie bisher behandelt?
Wie viele Ärzte oder Therapeuten haben Sie bisher konsultiert?
Woran und wann sind Sie operiert worden?
1.
Jahr:
3.
Jahr:
5.
Jahr:
Welche Unfälle hatten Sie wann?
1.
Jahr:
Jahr:
3.
Jahr:
5.
2.
4.
6.
2.
4.
6.
Wie haben sich Ihre Beschwerden im Laufe der Zeit verändert?
Jahr:
Jahr:
Jahr:
Jahr:
Jahr:
Jahr:
Stärker ☐ Schwächer ☐ Gleich ☐
Wann sind Beschwerden am stärksten?
Welche Medikamente nehmen Sie?
Was lindert Ihre Beschwerden?
Was verstärkt Ihre Beschwerden?
In welchen Aktivitäten werden Sie eingeschränkt?
Schmerzinstitut Dr. Bauermeister Toni-‐Schmid-‐Str. 45 81825 München Tel.: 089 426112 Fax: 089 42019670 [email protected] www.schmerzinstitut.de SCHMERZINSTITUT – DR. BAUERMEISTER
Schmerzfragebogen Allgemein und Sport
Tragen Sie hier bitte die Intensität Ihrer Gesamtschmerzen ein
Markieren Sie bitte den Kreis, der Ihrer Schmerzintensität in der letzten Zeit am ehesten entspricht:
Wie intensiv ist Ihr Schmerz/Missempfindung/Funktionseinschränkung auf einer Skala von 0 bis 10
Wenn es am geringsten ist:
Wenn es am stärksten ist:
Wenn es mittel ist:
Bitte zeichnen Sie in die Skizze Ihre Schmerzen ein
Markieren Sie bitte die Schmerzen so: Punktuelle ein Kreuz ( X ), Ausstrahlend Pfeil (è), diffuse schraffiert (/////)
Rechte Seite
Rückseite
Links
Vorderseite
Rechts
Rechts
Linke Seite
Links
Beschreiben Sie bitte Ihre Beschwerden:
Ort:
Datum:
Unterschrift
Schmerzinstitut Dr. Bauermeister Toni-‐Schmid-‐Str. 45 81825 München Tel.: 089 426112 Fax: 089 42019670 [email protected] www.schmerzinstitut.de

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