Liebe/r Patient/in, bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit den Anamnesebogen auszufüllen. Name: Vorname: geb. am: Straße/Nr.: PLZ / Ort: Telefon: mobil: E-mail: Empfohlen von: Krankenversicherung: gesetzlich bei privat vollversichert bei _ privat zusatzversichert (Heilpraktiker) bei (Wir rechnen nach der GebüH / Gebührenverordnung für Heilpraktiker ab. Privatversicherte bekommen i.d.R. einen Großteil der Kosten erstattet .Eine Garantie für die Kostenübernahme übernehmen wir allerdings nicht.) Beihilfe bei Beruflich Selbstzahler ich sitze viel Sport: gar nicht Kinder ja Ich rauche gelegentlich nein ja ich stehe viel ich arbeite körperlich regelmäßig viel Alter ________________________ nein Sind Sie in ärztlicher Behandlung? nein ja, bei Arzt Heilpraktiker Name: So geht es mir im Moment… Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier. Ich habe Beschwerden im Bereich: Lendenwirbelsäule Brustwirbelsäule Gelenke Halswirbelsäule andere Meine Beschwerden sind akut seit ca. Meine Beschwerden sind chronisch seit Kopf (z.B. Kopfschmerzen, Schwindel...) Tagen Wochen 1 Monaten Jahren Meine Beschwerden sind strahlen aus – bis wohin? lokal Meine Beschwerden sind morgens am intensivsten nehmen im Tagesverlauf zu Ich wache nachts davon auf Gab es eine Ursache? Autounfall Sturz bei einer best. Bewegung Andere( langes Sitzen, „verlegen“, Stress)__________________________ Auf einer Schmerzskala von 1 (keine Schmerzen) bis 10 (maximaler Schmerz) würde ich meine momentanen Beschwerden mit der Zahl beschreiben Nehmen Sie Medikamente? Schmerzmedikamente entzündungshemmende Medikamente Diabetes-Medikamente Herz-Kreislauf Medikamente Cortison „Blutverdünner“ andere (Antidepressiva, Pille…)_____________________________________________________ Ich trage Einlagen: Ja Nein Meine (Kranken-)Geschichte: Bestehen Grunderkrankungen/ Vorerkrankungen? ( z.B. Bandscheibenvorfall, Krebs, Bluthochdruck, Diabetes..) Nein Ja, welche? ____ Welche nennenswerten Krankheiten gab es in der vergangenen Zeit? (z.B. Infektionskrankheiten, Thrombose…) Wann? Bestehen rheumatische Beschwerden? Nein Ja, welche? ____ Meine Eltern / Geschwister leiden unter folgenden Erkrankungen: Gab es Unfälle / Stürze? Nein Ja, wann/welche? ____ Gab es Operationen? Nein Ja, wo/wann? ____ Ich habe Allergien Nein Ja, welche?_________________________________ Ich leide unter Verdauungsstörungen Ich habe Narben Ich knirsche nachts Ich schlafe nachts auf dem Bauch Nein Ja ja, wo _____________ Nein Ja weiß nicht Nein Ja 2 Meine Halswirbelsäule wurde bereits bildgebend dargestellt (Röntgen, CT, MRT) Es existieren Bilder von anderen Bereichen l Brustwirbelsäule Ja Lendenwirbelsäule Nein Schädel andere Waren Sie schon mal in osteopathischer oder chiropraktischer Behandlung? Nein Ja, zuletzt am bei Liebe(r) Patient(in), um längere Wartezeiten zu vermeiden, reservieren wir für sie Termine. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass wir Terminabsagen 24 Stunden vor dem Termin nicht berechnen. In allen anderen Fällen sind wir berechtigt, die Praxisausfallkosten (Behandlungsgebühr) in Rechnung zu stellen. Wenn wir den Termin anderweitig vergeben können, wird Ihnen natürlich kein Ausfall berechnet. Heidelberg, den Unterschrift Danke fürs Ausfüllen. Praxis für amerikanische Chiropraktik und Osteopathie Heidelberg Kaiserstr. 27 a - 69115 Heidelberg - Fon: 06221/ 6522662 3