0109-2-1-2 Icon Bitte nicht heften! Postanschrift ARD ZDF Deutschlandradio Beitragsservice 50656 Köln Antrag auf befristete Freistellung von der Rundfunkbeitragspflicht für Ihre Betriebsstätte www.rundfunkbeitrag.de 1. Allgemeine Angaben Telefon 01806 999 555 10 (20 Cent/Anruf aus dem dt. Festnetz, 60 Cent/Anruf aus dem dt. Mobilfunknetz) Firmenname Frau Herr Beitragsnummer Firma Bitte beachten! Titel/Nachname des Inhabers Füllen Sie alle Felder vollständig aus. Geben Sie unbedingt Ihre Beitragsnummer an. Vorname Straße Hausnummer Tipp zum Ausfüllen! PLZ Bitte schreiben Sie immer in BLOCKBUCHSTABEN und in den Farben Blau oder Schwarz. Umlaute Ä, Ö, Ü und ß bitte so schreiben: HÄBERLE, BÖHME, HÜBNER, GROß. Ort Telefonnummer für Rückfragen (freiwillige Angabe) 2. Bitte beachten! Antragstellung Eine Freistellung ist nur möglich, wenn Sie eine Betriebsstätte länger als drei zusammenhängende Kalendermonate vorübergehend stilllegen. 2a. Stilllegung obiger Betriebsstätte Ich beantrage die Freistellung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich die oben genannte Betriebsstätte stilllege, und versichere, dass diese Betriebsstätte in folgendem Zeitraum vollständig stillgelegt ist: Tag Monat Jahr von Tag Monat Jahr bis einschließlich 2b. Stilllegung einer anderen Betriebsstätte Ich beantrage die Freistellung von der Rundfunkbeitragspflicht, weil ich die nachfolgend genannte Betriebsstätte stilllege, und versichere, dass diese Betriebsstätte in folgendem Zeitraum vollständig stillgelegt ist: Tag Monat von Jahr Tag Monat Jahr bis einschließlich Name der Betriebsstätte Straße Hausnummer PLZ Ort 3. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Bitte beachten! Datum Der Antrag ist nur mit Datum und Unterschrift gültig. Legen Sie unbedingt den entsprechenden Nachweis bei, aus dem die vorübergehende Stilllegung hervorgeht. Hierfür eignet sich z. B. eine Bestätigung des Steuerberaters/Wirtschaftsprüfers oder eine Bestätigung des örtlichen Fremdenverkehrsamts. Tag Stempel Monat Unterschrift Jahr 0109-2-1-2 09.2014