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Verhinderung lagerungsbedingter Schäden
in der operativen Gynäkologie
DGGG-Leitlinienprogramm
Empfehlungen zur Verhinderung
lagerungsbedingter Schäden in der
operativen Gynäkologie
AWMF Nr.:
015/077
Gültig bis:
02/2018
Evidenzlevel: S1
Verhinderung lagerungsbedingter Schäden in der operativen Gynäkologie
http://www.dggg.de/leitlinien
© DGGG 2015
Verhinderung lagerungsbedingter Schäden
in der operativen Gynäkologie
DGGG-Leitlinienprogramm
Koordinator
Prof. Dr. Markus Fleisch (DGGG)
Federführende Autoren:
Prof. Dr. Dorothee Bremerich (DGAI)
Prof. Dr. Markus Fleisch (DGGG)
Prof. Dr. Wilhelm Schulte-Mattler (DGN)
Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann (AG Medizinrecht)
Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe:
Prof. Dr. Werner Bader (AGUB)
PD Dr. Kai Balzer (DGGG)
Univ.-Prof. Dr. Sven Becker (DGGG)
Prof. Dr. Stefan Renner (EEL)
Prof. Dr. Thomas Römer (AGE)
Prof. Dr. Stefan Roth (DGU)
Prof. Dr. Florian Schütz (AGO)
PD Dr. Marc Thill (awoGyn)
Univ.-Prof. Dr. Dr. Hans Tinneberg (SEF)
Dr. Konstantinos Zarras, Düsseldorf (DGCH)
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Gültig bis:
02/2018
Evidenzlevel: S1
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Beteiligte Fachgesellschaften
DGGG-Leitlinienprogramm
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
AG Urogynäkologie u. plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)
AG Gynäkologische Endoskopie (AGE)
AG Gynäkologische Onkologie (AGO)
AG Medizinrecht (AG Medizinrecht)
AG Wiederherstellende Operationen in der Gynäkologie (awoGyn)
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGGG)
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie u. operative Intensivmedizin (DGAI)
Europäische Endometrioseliga (EEL)
Stiftung Endometrioseforschung (SEF)
Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGHC)
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Allgemeine Empfehlungen
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• Lagerungsstandards werden empfohlen, sollen
interdisziplinär und -professionell kommuniziert,
als Dokument hinterlegt und in regelmäßigen
Abständen überarbeitet werden
• Im OP soll eine ausreichende Menge und
Qualität an Lagerungsmaterialien vorgehalten
werden. Art und Umfang der Anschaffung sollten am
Patientenkollektiv und dem Stand der Wissenschaft
ausgerichtet sein, insbesondere adipöse
Patientinnen benötigen Tische mit ausreichender
Gewichtsspezifikation
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Allgemeine Empfehlungen
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• Lagerungsrelevante Co-Morbiditäten ( z.B.
Endoprothesen, Einschränkungen der
Gelenkbeweglichkeit, anatomische Varianten)
und Zustände sind präoperativ zu erheben und
bei der Lagerung zu berücksichtigen.
• Lagerung und eventuelle Umlagerungen sollen
durch eine ausreichende Anzahl an Personen
durchgeführt werden.
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Allgemeine Empfehlungen
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• Bei der Umlagerung auf den OP-Tisch sollte der
Patient nicht gezogen, sondern mit entsprechenden
Lagerungshilfen (Rutschbretter, Lift) möglichst
reibungsarm bewegt werden, um Hautverletzungen
durch Scherkräfte zu vermeiden.
• Auf trockene und faltenfreie Unterlage achten.
• Köperteile sollen nicht über den Rand vom Tisch
hängen, das knöcherne Gesäß soll nicht der
Tischkante überhängen.
• Intraoperativer Schutz vor Auskühlung ggf. aktives
Wärmen mit Warmluftsystem.
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Allgemeine Empfehlungen
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• Unterpolsterung des Kopfes, damit die HWS sich in
Neutralposition befindet und keine Druckstelle am
Hinterkopf entsteht
• Wenn Arme abduziert gelagert werden sollen, dann
Abduktion bis ca. 60° in Neutral-, > 60° in
Supinationsstellung. Ellenbogengelenk leicht gebeugt
und Unterarm durch Armhaltevorrichtung unterstützt.
Druckminimierende Lagerung des Ellbogengelenkes,
das mindestens auf Schulterniveau liegt
• Hüft- und Kniegelenke in leichter Beugung, ggf.
Unterpolsterung der LWS
• Abduktion im Hüftgelenk maximal bis OberschenkelKnie-Ferse in einer Achse
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Allgemeine Empfehlungen
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• Bei Eingriffen an Schwangeren kann zur Vermeidung
eines Vena-Cava-Kompressionssyndroms ab dem
späteren zweiten Trimenon weiterhin eine 15%
Linksseitenlage oder ein rechts-lumbaler
Lagerungskeil verwendet werden, sofern es sich um
eine Einlingsschwangerschaft handelt.
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Allgemeine Empfehlungen
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Bei Steinschnittlage (SSL):
• Beinhalter gepolstert und auf gleicher Höhe
• Die Beine sollen in Abhängigkeit von der Konstitution
der Patientin (Adipositas, etc.) von einer
ausreichenden Zahl an Helfern in die Beinschalen
hinein- und wieder herausgehoben werden, um
eine lumbosacrale Verletzung und Hyperflexion d.
Hüfte zu vermeiden
• Zeit in SSL so kurz wie OP-technisch möglich halten
• Bei angelagerten Armen auf Position der Finger achten,
um Quetschverletzungen beim Bewegen der
Beinstützen zu vermeiden
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Spezielle Empfehlungen
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Prävention Plexus brachialis Neuropathie (1)
• Minimierung des Ausmaßes und der Zeit in
Kopftieflagerung unter Abwägung
operationstechnischer Kriterien
• Lagerung des Kopfes in entsprechende Vorrichtungen,
längere Hyperextension oder Lateralflexion/Rotation
vermeiden, Limitierung der Armabduktion auf unter 90°
• Armausleger sollten so ausgerichtet werden, dass das
Absinken der Schulter verhindert wird
• Intraoperatives Rutschen auf dem OP-Tisch soll
vermieden werden; zur Minimierung der Druckerhöhung
auf den Plexus Schulterstützen zugunsten anderer Mittel
(z.B. spezielle OP-Tisch-Auflagen) vermeiden.
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Spezielle Empfehlungen
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Prävention Plexus brachialis Neuropathie (2)
• In Kombination mit Schulterstützen führt die
Verwendung von nicht-rutschenden OP-Tischauflagen
bzw. Matratzen zu einem geringeren Druck auf den
Plexus. Die Kombination sollte einer alleinigen
Verwendung von Schulterstützen vorgezogen werden
• Falls Schulterstützen verwendet werden, sollen diese
gepolstert werden und der Kontaktpunkt in Höhe der
Acromio-Clavicular-Gelenke liegen
• Falls Schulterstützen verwendet werden, soll zusätzliche
Abduktion des Armes vermieden bzw. minimiert werden.
Abduktion keinesfalls >90°
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Spezielle Empfehlungen
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N. ulnaris Neuropathie
• Wenn Arm in Armlagerungsvorrichtungen ausgelagert
werden sollte dann in Supinationsstellung
• Der angelagerte Arm soll sich in Neutralstellung
befinden und im Ellbogengelenk gepolstert werden
• Der Arm soll vor intraoperativ unbemerkten Abrutschen
über die Tischkante (z.B. durch eine extern
angebrachte Schiene) geschützt werden
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Spezielle Empfehlungen
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Prävention N. peronaeus/ischiadicus/femoralis Neuropathie
• Direkten Druck auf Fibulaköpfchen vermeiden,
potentielle Druckstelle polstern
• Bei Verwendung von Beinhaltern mit Tuchschlaufen
soll Bein unter keinen Umständen in Kontakt mit den
Stangen der Halterung stehen
• Überdehnung der Ischio-cruralen Muskulatur vermeiden
• Beugung im Hüftgelenk >90° bei Steinschnittlage
vermeiden, sonst Dauer minimieren
• Übermäßige Abduktion und Außenrotation im Hüftgelenk
vermeiden
• Assistent soll sich nicht an Oberschenkelinnenseite der
Patientin abstützen
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Spezielle Empfehlungen
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Prävention N. obturatorius Neuropathie
• Eine Abduktion der unteren Extremität >30°
(Steinschnittlage oder auch Split-Leg-Table) sollte mit
einer Beugung im Hüftgelenk verbunden werden, um
lagerungsbedingte Neuropathie d. N. obturatorius zu
vermeiden
• Abduktionswinkel sollte nicht >45° sein
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Spezielle Empfehlungen
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Prävention von Verbrennungen durch HF-Chirurgie (1)
• Trockene und isolierte Lagerung der Patientin, nasse
Tücher und Auflagen sollen durch trockene Tücher
ersetzt werden
• Die Patientin soll nicht mit elektrisch leitfähigem
Material in Kontakt stehen
• Desinfektionsmittel-Pfützen, wegen Entflammungsrisiko
durch evt. Funken vermeiden
• Präoperative Platzierung der Neutralelektrode in
Originalgröße nah am OP-Feld unter Wahrung der
Sterilität.
• Gesamte Fläche der Neutralelektrode soll Kontakt zur
Haut der Patientin haben (bei starker Behaarung
rasieren)
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Prävention von Verbrennungen durch HF-Chirurgie (2)
• Keine Flüssigkeitsreste zwischen Haut und
Elektrode, kein zusätzliches Gel anwenden
• Bei Eingriffen >3 Stunden Urin ableiten
• Die parallele Anwendung von zwei HF Geräten mit
zwei separaten Neutralelektroden wird nicht
empfohlen
• Schmuck präoperativ entfernen, wenn nicht
entfernbar ggf. elektrisch isoliert abkleben, kein
Kontakt mit /Anwendung von HF-Strom in der Nähe
des geschmückten Körperbereichs
• Kein Schmuck zwischen aktiver und NeutralElektrode
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Kompartmentsyndrom (KS) (1)
• Dauer der SSL auf Minimum begrenzen, insbesondere
wenn kein Zugang zu Perineum bzw. Vagina
erforderlich. Alternativen (z. B. Flachlagerung der Beine
mit ≤45° Abduktion in leichter Hüftbeugung) erwägen
• Wenn möglich, Beine auf oder unterhalb Niveau
rechter Vorhof positionieren. Dauer einer
Trendelenburg-Lagerung ebenfalls auf Minimum
beschränken
• Kraniales Verrutschen der Patientinnen mittels
Lagerungshilfe vermeiden
• Bei Verwendung typischer Knie-UnterschenkelBeinhalter zusätzliche Gelmattenpolsterung
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Kompartmentsyndrom (2)
• Sämtliche perioperativ mit der Patientin in Kontakt
tretende Berufsgruppen sollten Kenntnis über die
Möglichkeit und Klinik eines postoperativen KS nach
langdauernden Operationen in SSL haben
• Routinemäßige intraoperative Messung des
Kompartmentdrucks nicht zu empfehlen. Invasive
Druckmessung ergänzend bei unklarer Symptomatik
und klinischem Verdacht zur Diagnosestellung
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Spezielle Empfehlungen
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Kompartmentsyndrom (3)
• Intermittierende Lageänderung der Beine nach
Eingriffsdauer >3 Stunden kann den intrakompartimentalen Druck senken, bisher jedoch keine
Evidenz, dass diese Maßnahme den
Kompartmentdruck nachhaltig senkt bzw. Entstehen
eines KS vorbeugt.
• Weder sinnvolle Intervalle noch Dauer der
Lageänderung durch Studien belegt. Aber mögliche
sekundäre Lagerungsfehler durch unbemerkte
Veränderung der ursprünglichen (korrekten) Position
des Beines denkbar
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Klinische Kontrollen und Diagnostik
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Intraoperativ
• Kontrolle der Lagerung nach stattgefundener geplanter
Umlagerung der Patientin
• Dokumentation der Umlagerung und ihrer Kontrolle
• bei Verwendung von Beinhaltern und angelagerten
Armen vor der Veränderung der Beinposition darauf
achten, dass Finger oder die Hand nicht eingeklemmt
werden
• Ausschluss einer unbeabsichtigten kritischen
Änderung der (mutmaßlich) korrekten Anfangslagerung
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Klinische Kontrollen und Diagnostik
DGGG-Leitlinienprogramm
Postoperativ
• Jede Patientin, die länger als 3 Stunden in
Steinschnittlage operiert wird, sollte postoperativ
klinisch auf Vorliegen eines KS untersucht werden.
• Das Pflegepersonal soll nach operativen Eingriffen
auf Hautveränderungen achten, diese
dokumentieren und an den behandelnden Arzt
kommunizieren
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