Antrag ausfüllen Anhänge beifügen

In vier Schritten zu euren Librileo Bücherboxen:
Antrag ausfüllen
Bitte füllt den Antrag vollständig aus.
Solltet Ihr Fragen haben oder Hilfe benötigen,
könnt Ihr euch an uns wenden.
Anhänge beifügen:
Für Empfänger von ALG II, Sozialgeld oder Sozialhilfe:
Einfach Antrag und Konzept abschicken.
Antrag unterschreiben
Ab in den Briefkasten
und direkt zu Librileo schicken:
Librileo
AltTempelhof 8
12099 Berlin
Du hast noch Fragen?
Dann ruf uns gerne an:
030 / 55 28 14 77
Eingangsstempel
Antrag auf Leistungen für
Bildung und Teilhabe nach
§ 28 SGB II (Arbeitslosengeld II und Sozialgeld)
§ 34 SGB XII ( Sozialhilfeberechtigte)
Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
Füllen Sie diesen Antrag bitte in Druckbuchstaben aus und fügen Sie die notwendigen Nachweise dem Antrag
bei.
Bitte bringen Sie für die Ausstellung des berlinpass-BuT ein Lichtbild Ihres Kindes im Format 3,5 x 4,5 cm mit.
Zuständige Leistungsbehörde im Bezirk: ________________________________________
! Jobcenter
! Sozialamt
! Landesamt für Gesundheit und Soziales
Aktenzeichen, BG-Nummer oder ALLEGRO-Nr.:
A. Angaben der Antragstellerin/ des Antragstellers
Name:
ggf. Geburtsname:
Vorname:
Geburtsort/Kreis/Land:
Geburtsdatum:
Anschrift (PLZ/Ort/Straße/Nr.)
Telefonnummer für Rückfragen (freiwillige Angabe):
Haben Sie oder Ihr Kind bei einer anderen Dienststelle bereits Leistungen der Bildung und
Teilhabe beantragt bzw. haben Sie oder Ihr Kind bereits Leistungen erhalten?
Nein
Ja
(Wenn ja, dann bitte entsprechende Nachweise beifügen)
Art der Leistungen:
___________________________________
Dienststelle/ Geschäftszeichen:
_________________________________________
B. Angaben zu den Kindern, für die Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt
werden sollen
Kind 1
Kind 2
Name
Vorname
Geburtsdatum
1
Kind 1
Art der Schule / Einrichtung
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
Kind 2
allgemein- oder berufsbildende Schule in der
Klassenstufe _______
eine Kindertageseinrichtung
eine Kindertagespflegestelle
Name der Schule/
Einrichtung
Anschrift der Schule/
Einrichtung
C. Es werden folgende Leistungen für Bildung- und Teilhabe beantragt:
I. Eintägige Ausflüge der
Schule/ Kindertageseinrichtung (berlinpass-BuT)
Gemeinschaftliches
Mittagessen in der
Schule oder der
Kindertagesein-richtung/
Kindertagespflege
(berlinpass-BuT)
Ni
ch
Lernförderung in
Schulen (berlinpass-BuT)
Bei Teilnahme an der
gemeinschaftlichen
Mittagsverpflegung in Kindertageseinrichtungen oder der
Kindertagespflege machen
Sie bitte nachfolgend
ergänzende Angaben.
ta
us
fül
len
Öffentlich finanzierte Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege – Verpflegungsanteil
23,00 € pro Monat
Nicht öffentlich finanzierte
(privat-gewerbliche) Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege
Bitte fügen Sie bei privatgewerblichen Kindertageseinrichtungen einen Nachweis über
die monatlichen Kosten des
Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder
Bestätigung der Kindertageseinrichtung) bei!
Öffentlich finanzierte Kindertageseinrichtung oder Kindertagespflege –Verpflegungsanteil 23,00
€ pro Monat
Nicht öffentlich finanzierte (privatgewerbliche) Kinder-tageseinrichtung
oder Kinder-tagespflege
Bitte fügen Sie bei privat-gewerblichen
Kindertages-einrichtungen einen
Nachweis über die monatlichen Kosten
des Mittagessens (z.B.
Betreuungsvertrag oder Bestätigung
der Kindertages-einrichtung) bei!
2
Kind 1
Kind 2
II. Schülerbeförderung
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Ni
ch
ta
us
fül
l
ja
Ist Ihr Kind aufgrund
besonderer Umstände (z.B.
Behinderung) auf andere
Beförderungs-mittel
angewiesen?
nein
ja
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
nein
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
nein
en
Bei ja, fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise über die
Art der Beförderung und die damit
verbundenen Kosten bei!
Liegen bei Ihnen oder Ihrem
Kind besondere Umstände vor,
die eine Nutzung des
öffentlichen
Personennahverkehrs (ÖPNV)
trotz kurzem Schulweg
unbedingt erforderlich machen?
ja
ja
nein
Bei ja, bitte die Gründe kurz
benennen und entsprechende
Nachweise beifügen.
III. Teilhabe am sozialen,
kulturellen und sportlichen
Leben
Bitte machen Sie nachfolgend
ergänzende Angaben
Art der Aktivität
Beginn und Ende der
Aktivität
Name des Anbieter/ des
Vereins
Anschrift des Anbieters/des
Vereins
regelmäßige
Vorleseveranstaltungen
-Erhalt von Librileo Bücherboxe
regelmäßige
Vorleseveranstaltungen
-Erhalt von Librileo Bücherboxen
-
-
sofort, fortlaufend
sofort, fortlaufend
Librileo gemeinnützige UG
Librileo gemeinnützige UG
Albrechtstr. 98
12103 Berlin
Albrechtstr. 98
12103 Berlin
3
Kind 1
Kosten
Kind 2
Die Kosten hierfür betragen
______62_____€
Bankverbindung des
Anbieters/ des Vereins
Die Kosten hierfür betragen
______62_____€
im Monat
im Monat
im Quartal
im Quartal
im Halbjahr
im Halbjahr
im Jahr
im Jahr
Bitte fügen Sie einen Nachweis
über die anfallenden Kosten bei.
Bitte fügen Sie einen Nachweis
über die anfallenden Kosten bei.
Kontoinhaber:
Librileo gemeinnützige UG
Kontoinhaber:
Librileo gemeinnützige UG
Name des Kreditinstituts:
Berliner Sparkasse
BIC:
BELADEBEXXX
IBAN:
DE58100500000190394587
Name des Kreditinstituts:
Berliner Sparkasse
BIC:
BELADEBEXXX
IBAN:
DE58100500000190394587
____________________als
____________________als
Ausrüstungsgegenstand (z.B. Ausrüstungsgegenstand (z.B.
Ni
ch
Übernahme der Kosten für
Ausrüstungsgegenstände und
Leihgebühren
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
ta
us
fül
len
Leihgebühren für
Leihgebühren für
Bitte fügen Sie einen Nachweis
über die entstandenen Kosten bei.
Übernahme der Fahrtkosten
Musikinstrumente, Schutzkleidung
für Sport, Sportgeräte usw.)
Bitte fügen Sie einen Nachweis
über die entstandenen Kosten bei.
Anschrift des Ortes der Aktivität
(z.B. Sportstätte)
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.
______________
Ort/ Datum
__________________________________
Unterschrift der Antragstellerin/
des Antragstellers
______________
Ort/ Datum
______________________
Unterschrift des
gesetzlichen Vertreters
minderjähriger
Antragssteller/innen
4

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