Name des Unternehmens Reg. Adresse des Unternehmens Abfrage des wirtschaftlich Begünstigten Sehr geehrte Damen und Herren, der österreichische Gesetzgeber hat im Bankwesengesetz die dritte Geldwäsche-Richtlinie der EU umgesetzt. Aufgrund dieser gesetzlichen Bestimmungen sind wir verpflichtet, unsere Kunden zur Bekanntgabe ihrer „wirtschaftlich Begünstigten“ aufzufordern. Eine praxisbezogene Veranschaulichung zur Definition des „wirtschaftlich Begünstigten“ und der bekanntzugebenden Informationen finden Sie bitte in beigefügter Anlage. Im Rahmen der Erfüllung unserer gesetzlichen Verpflichtungen bitten wir Sie um Übermittlung folgender Informationen. 1. Bekanntgabe von Begünstigten der Stiftung: a) Alle natürlichen Personen, die direkt oder indirekt die Begünstigten von 25% oder mehr der Zuwendungen aus dem von Ihnen gehaltenen/verwalteten Vermögen sind. b) Für den Fall, dass die künftigen Begünstigten der Zuwendungen aus dem von Ihnen gehaltenen/verwalteten Vermögen noch nicht identifiziert wurden: Bitte um Beschreibung jener Voraussetzungen, die künftige Begünstigte erfüllen müssen, um in den Kreis der Begünstigten aufgenommen werden zu können; es ist in diesem Falle nicht erforderlich, die Identität einzelner natürlicher Personen innerhalb der Personengruppe zu bestimmen. 2/7 1.1 Bitte um Bekanntgabe von juristischen Personen welche Begünstigte der Stiftung sind: bitte geben Sie deren Bezeichnung, die Rechtsform und das Registrierungsland an. Bitte legen Sie ein Organigramm bei, aus dem die Gesamtdarstellung der Unternehmensstruktur, sowie des (sofern vorhanden gemäß Punkt 1 und 2) wirtschaftlichen Begünstigten graphisch ersichtlich ist. Diese Information ist nicht erforderlich, wenn kein Begünstigter – wie vorstehend beschrieben – einen Anteil von 25 % oder mehr der Zuwendungen erhält. Sofern dies der Fall ist, bitten wir um Bestätigung mittels ankreuzen folgender Checkbox: Keine juristische Person von 25% oder mehr vorhanden. Firmenname 1 Rechtsform Adresse und Registrierungsland Anteil in Prozent Level in Eigentümerstruktur (L1/L2/L3…) 1 Eine praxisbezogene Erklärung bzgl. der Spalte: "Level in Eigentümerstruktur" finden Sie bitte in beigefügter Anlage 3/7 1.2 Bitte um Bekanntgabe von natürlichen Personen welche Begünstigte der Stiftung sind: bitte geben Sie deren vollständigen Namen, Geburtsdatum und die Staatsbürgerschaft an. Diese Information ist nicht erforderlich, wenn kein Begünstigter – wie vorstehend beschrieben – einen Anteil von 25 % oder mehr der Zuwendungen erhält. Sofern dies der Fall ist, bitten wir um Bestätigung mittels ankreuzen folgender Checkbox: Kein wirtschaftlich Begünstigter von 25 % oder mehr erhält Zuwendungen. Vollständiger Name (Nachname, Vorname) Geburtsdatum Geburtsland Geschlecht StaatsbürgerAdresse / schaft Wohnsitzland Anteil in Prozent 4/7 2. Bekanntgabe von juristischen oder natürlichen Personen welche eine Kontrollfunktion auf die Stiftung ausüben: Alle natürlichen Personen, die eine Kontrolle von 25% oder mehr über das von Ihnen gehaltene/verwaltete Vermögen ausüben; bitte führen Sie die Kette der Firmenbeteiligung von 25% oder mehr an. Diese Kontrolle kann durch jede Art und Weise der Einflussnahme auf die Verwendung des Vermögens ausgeübt werden. Auch bloß faktische Möglichkeiten der Einflussnahme auf das Vermögen, die ihren Rechtsgrund nicht in einer Vereinbarung haben, sind erfasst. 2.1 Bitte um Bekanntgabe von juristischen Personen welche eine Kontrollfunktion ausüben: bitte geben Sie deren Bezeichnung, die Rechtsform und das Registrierungsland an. Diese Information ist nicht erforderlich, wenn keine juristische Person ein Kontrollrecht von 25 % oder mehr ausübt. Sofern dies der Fall ist, bitten wir um Bestätigung mittels ankreuzen folgender Checkbox: Keine juristische Person übt ein Kontrollrecht aus. Firmenname Rechtsform Registrierungsland Anteil in Prozent Level in Eigentümerstruktur (L1/L2/L3…) 5/7 2.2 Bitte um Bekanntgabe von natürlichen Personen welche eine Kontrollfunktion ausüben: bitte geben Sie deren vollständigen Namen, Geburtsdatum und die Staatsbürgerschaft an. Diese Information ist nur dann nicht erforderlich, solange keine natürliche Person ein Kontrollrecht von 25 % oder mehr ausübt. Sofern dies der Fall ist, bitten wir um Bestätigung mittels ankreuzen folgender Checkbox: Kein wirtschaftlich Begünstigter übt eine Kontrollfunktion aus. Vollständiger Name (Nachname, Vorname) Geburtsdatum Geburtsland Geschlecht StaatsbürgerAdresse / schaft Wohnsitzland Anteil in Prozent Wir ersuchen Sie um schriftliche Übermittlung der erbetenen Informationen zu beiden vorstehenden Punkten binnen 4 Wochen ab Erhalt dieses Schreibens und Retournierung dieses Briefes (firmenmässig unterfertigt) an Ihren RBI-Kundenbetreuer. Bei Änderungen der Wirtschaftlichen Eigentümer-Struktur bitten wir Sie höflich uns darüber zu informieren. Aufgrund der angesprochenen gesetzlichen Bestimmungen sind wir verpflichtet, unter Umständen weitere Informationen und Unterlagen zu den Wirtschaftlichen Eigentümern unserer Kunden einzuholen. Wir bitten daher um Ihr Verständnis, dass wir diesbezüglich allenfalls nochmals auf Sie zukommen müssen. 6/7 Sie erklären sich durch Ankreuzen dieses Punkts damit einverstanden, dass die von Ihnen aufgrund dieses Schreibens bekannt gegebenen Informationen auch an die Raiffeisen Zentralbank Österreich AG („RZB“), Konzernunternehmen der RZB und an Konzernunternehmen der Raiffeisen Bank International AG im In- und Ausland weitergegeben werden, wenn die Datenempfänger diese Informationen zur Erfüllung ihrer Verpflichtung zur Feststellung des wirtschaftlich Eigentümers eines ihrer Kunden benötigen. Unterschrift des wirtschaftlich Begünstigten Datum Name in Blockbuchstaben Firmenmässige Unterfertigung Name in Blockbuchstaben/Firmenstempel Datum Anlage Anlage: Beispiel zur Definition von wirtschaftlich Begünstigten Beispiel zum Ausfüllen der Spalte "Level in Eigentümerkette" auf Seite 2: • L1: Corporate 1, Trust 3 • L2: Corporate 1.1, Trust 2, Corporate 2 7/7