Zwischen Gelenkschwellung und Polymyalgie was sich dahinter verbergen kann Dr. med. Claudia Hagen PD Dr. med. H. Rudolf Ziswiler Fall 1 - 45 jähriger Magaziner • Seit 1 Woche beim Beugen des rechten Knies Bewegungseinschränkung bemerkt und leichte Schmerzen, erstmalig • Kein Unfall, keine Knievorgeschichte • Klinisch einseitige Knieschwellung mit Gelenkserguss Anamnese Untersuchung Zusatzuntersuchungen ? ? !!! ? Systemanamnese Fieber?, Nachtschweiss? Körpergewichtsschwankungen? Haut (Psoriasis, Erythema chronicum migrans, Photoempfindlichkeit, Schmetterlingsexanthem…), Raynaud. Nagelveränderungen, Alopezie? Schleimhäute (Aphten, Ulcera) Augenrötungen mit/ohne Schmerzen, Visusschwankungen Magendarm-Symptome: Stuhlfrequenz, Konsistenz, Verfärbungen, Schluckstörungen, Sodbrennen, Analfisteln Urogenitale Symptome/Beschwerden: Ausfluss, Dysurie ( Pollakisurie…), Aphten, Koliken (Konkrementabgänge) Rückenschmerzen Persönliche Vorgeschichte frühere Gelenkserkrankungen Magen-Darmerkrankungen Episoden von Augenentzündung (en) Lungenkrankheit Nierenkrankheiten Familienanamnese Verwandte 1. od. 2. Grades mit Gelenkserkrankung Psoriasis (Schuppenflechte) Augenentzündungen Rückenerkrankung (Grosseltern!) Soziales Arbeit (im Forst/Unterholz), Hobby im Wald? Drogenkonsum/Verwahrlosung DD bei Mono-Polyarthritis Key Septische Arthritis/Infekt Anamnese, Fieber, Gelenkspunktat! mechanisch/degenerativ/Meniskus/aktivierte Arthrose Alter, Anamnese, Rx oder Sono Trauma Anamnese!, Rx Reaktive Arthritis Anamnese, Klink, evtl Serologien Infekt assoziierte Arthritiden Anamnese, Serologien, Punktat (Keime zum Teil im Punktat nachweisbar): Borrelien, M. Whipple, Viren geschwollenes Gelenk jede akute Monarthritis (notfallmässig) – Zellzahl, Zelldifferenzierung – Gramfärbung – Kultur (15% falsch negativ!) • septische Arthritis? – Kristalle • Kristallarthropathie? Synovialflüssigkeit 1. Reizerguss 1. klar, hochviskös, blass-bernstein < 2000 kernhaltige Zellen/µl < 40% Granulozyten 3. N Engl J Med 1993;329:1013-1020. Synovialflüssigkeit 2. 1. Reizerguss klar, hochviskös, blass-bernstein < 2000 kernhaltige Zellen/µl < 40% Granulozyten 2. Steril entzündlich, „rheumatisch“ trüb, tropfend, gelb-grünlich N Engl J Med 1993;329:1013-1020. Synovialflüssigkeit 1. Reizerguss klar, hochviskös, blass-bernstein < 2000 kernhaltige Zellen/µl < 40% Granulozyten 3. 2. Steril entzündlich, „rheumatisch“ trüb, tropfend, gelb-grünlich 3. Eitrig bei bakt.-septischer A. sehr trüb, Koagel > 50 000 Zellen/µl 3. N Engl J Med 1993;329:1013-1020. Synovialflüssigkeit 4. 1. Reizerguss klar, hochviskös, blass-bernstein < 2000 kernhaltige Zellen/µl < 40% Granulozyten 2. Steril entzündlich, „rheumatisch“ trüb, tropfend, gelb-grünlich 3. Eitrig bei bakt.-septischer A. sehr trüb, Koagel > 50 000 Zellen/µl 4. Blutig bei Trauma N Engl J Med 1993;329:1013-1020. Borrelienarthritis • früh (Stadium II) Arthralgien, Bursitiden, Periarthritiden, migratorisch • spät (Stadium III) nach Wochen bis zu 2 Jahren Mono-oder OligoArthritis am häufigsten Knie, massiver, schmerzarmer Erguss Borrelienarthritis • Serologie: bei Auftreten der Arthritis IgG positiv, IgM evtl wieder negativ • Bestätigung der Serologie mit Western-Blot obligat • Cave relativ hohe „Durchseuchung“ in Endemiegebieten • Evtl Erregernachweis mittels PCR aus Punktat oder Synovialisbiopsie • Spirochäten sind praktisch nie antibiotikaresistent • mehrmalige Re-Infektionen möglich Gelenks-Biopsie selten nötig! PCR: Tropheryma whippeli Borrelia burgdorferi atypische Mykobakterien Histologie/Immunzytologie Schauen sie in die Augen! Reaktive Arthritis (Reiter Syndrom) Trias bestehend aus • Arthritis • Konjunktivitis • Urethritis Reaktive Arthritis • parallel oder nach einem Infekt auftretend • kein Erregernachweis in Gelenkskulturen • vereinzelt positive PCR auf Erreger in Punktat oder Biopsie • lange Liste potentieller Erreger (unvollständig) • Serologien nicht indiziert • Relevant für Therapie nur bei: – Chlamydien-Nachweis im Urin – allenfalls persistierender GI-Infekt Erythema nodosum Differentialdiagnose: Reaktive Arthritis (Chlamydien, Yersinien, Salmonellen, Streptokokken, Katzenkratzkrankheit) Tuberkulose Sarkoidose Rheumatisches Fieber Behçet-Syndrom Psoriasis-Arthritis • • • • • Nägel Rima ani Bauchnabel Hinter dem Ohr Kopfhaut/Haaransatz • Familienanamnese • Frühere Episoden von Ps SAPHO-Syndrom • Synovitis • Akne conglobata • Palmoplantare Pustulose • Hyperostose • Osteitis Rückenschmerzen? „Rückenschmerzen bessern bei Bewegung“ „wird nicht besser wenn ich ausruhe“ „nächtliches/frühmorgendliches Erwachen aufgrund Kreuzschmerzen“ „wurde langsam immer schlimmer“ „habe das Gefühl von einem steifen Rücken“ Sieper J. et al.; Ann Rheum Dis 2009;68:784–788. Früherkennung von (axialer) SpA Rheumatologe Grundversorger Chronischer Rückenschmerz > 3 Monate Erste Symptome vor dem 45. Lebensjahr ANAMNESE Labor Bildgebung Nachtschmerzen mit Besserung nach Aufstehen HLA-B27 Positivität Verdacht auf Sakroiliitis im MRI oder Schmerzbesserung nach Bewegung, aber nicht in Ruhe oder oder oder PA oder FA für SpA, Psoriasis, Uveitis, IBD Weitere Abklärung auf mögliche Spondyloarthritis nötig falls mindestens ein Parameter positiv SpAOligo-Typ periphere Form SpA axial SAPHO-Typ Fall 2 - 65jährige Rentnerin • Seit einigen Wochen Steife und Schwellungen der Finger- und Handgelenke beidseits wechselnd, jeweils 2-3 Tage dauernd • Einmalig Schulterschmerzen • Klinisch leichte Schwellung, Rötung der MCP II und III Gelenksbefallsmuster Rheumatoide Arthritis Poliarthrose Psoriasis Arthritis Verdacht auf RA: eines der 3 folgenden Symptome1 • ≥ 3 geschwollene Gelenke • MTP/MCP Beteiligung (schmerzhafter Händedruck / Gaenseln-Zeichen) • Morgensteifigkeit von ≥ 30 Minuten Mögliche unspezifische Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, nächtliches Schwitzen, subfebrile Temperaturen, Myalgien2 1 Emery et al. 2002 2 2005_Klotz_Innere Medizin in Frage und Antwort 2010 ACR/EULAR Kriterien >6 Punkte wird eindeutig als RA-Patient klassifiziert 4 Bereiche: A) Gelenkbeteiligung (je nach Art und Zahl der betroffenen Gelenke bis zu 5 Punkte) 1 grosses Gelenk 0 2-10 grosse Gelenke 1 1-3 kleine Gelenke (+/- grosse) 2 4-10 kleine Gelenke (+/- grosse) 3 >10 Gelenke (mind 1 kleines) 5 B) C) D) serologische Parameter (mind einer nötig) Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP (ACPA) beide negativ leicht pos RF oder leicht pos ACPA hoch positiver RF oder hochpositiver ACPA 0 2 3 Entzündungswerte (mindestens 1 nötig) normales CRP und normale BSR erhöhtes CRP oder erhöhte BSR 0 1 Dauer der Symptome < 6 Wochen > 6 Wochen 0 1 2010 ACR/EULAR Kriterien „Ausführungsbestimmungen“ eine andere Diagnose welche die Symptome erklärt muss ausgeschlossen sein Definition grosser und kleiner Gelenke Gelenkentzündung klinisch objektiviert oder mittels Bildgebung festgestellt (Ultraschall/MRI) Die Diagnose erfolgt durch den Arzt! 2010 ACR/EULAR Kriterien „Ausführungsbestimmungen“ eine andere Diagnose welche die Symptome erklärt muss ausgeschlossen sein Definition grosser und kleiner Gelenke Gelenkentzündung klinisch objektiviert oder mittels Bildgebung festgestellt (Ultraschall/MRI) Die Diagnose erfolgt durch den Arzt! Labor Untersuchungen? BSR, CRP Rheumafaktoren und anti-CCP Antinukleäre Antikörper (ANA-Screen), evtl ANCA HLA-B27 Eisenstatus (freies Fe, Transferrinsättigung) Harnsäure ((Serologie auf reaktive Arthritiden und evtl Borrelia Burgdorferi)) Urethralabstrich oder Spoturin PCR auf Chlamydien Labor Untersuchungen? BSR, CRP Reumafaktoren und anti-CCP Antinukleäre Antikörper (ANA-Screen), evtl ANCA HLA-B27? Eisenstatus (freies Fe, Transferrinsättigung) Harnsäure ((Serologie auf reaktive Arthritiden und evtl Borrelia Burgdorferi)) Urethralabstrich oder Spoturin PCR auf Chlamydien IgA, M oder G erkennt Fc-Teil von humanem IgG heute: ELISA oder Nephelometrie Zyklische citrullinierte Peptide (CCP) DD bei Mono-Polyarthritis Key Septische Arthritis/Infekt Anamnese, Fieber, Gelenkspunktat! mechanisch/degenerativ/Meniskus/aktivierte Arthrose Alter, Anamnese, Rx oder Sono Trauma Anamnese!, Rx Reaktive Arthritis Anamnese, Klink, evtl Serologien Infekt assoziierte Arthritiden Anamnese, Serologien, Punktat (Keime zum Teil im Punktat nachweisbar): Borrelien, M. Whipple, Viren Seronegative Spondarthropathie (unspezifische SpA PsoriasisA, Bechterew, SAPHO…) Anamnese, Haut, Augen, Familienanamnese, HLA-B27 Rheumatoide Arthritis, Juvenile chronische A. Klinik, RF, CCP, ANA Konnektivitis (sLE, Sjögren, MCTD, Systemsklorose) Raynaud-Syndrom…, ANA, evtl Subtypen, Kristalle: CPPD, Gicht… Sono, Rx, Punktat, Anamnese, Serumharnsäure…. Sarkoidose u.a. seltene Erkrankungen Anamnese, Klinik, Thorax-Rx Viren? • Parvovirus B-19 – polyartikulär, oft wochen-monatelanger Verlauf, DD RA, Serologie initial mit IgM, im Verlauf nur IgG • Hepatitis-B/C – meist milde Synovitiden, anerosiv, evtl positiver RF • Mumps • Röteln DD bei Mono-Polyarthritis Key Septische Arthritis/Infekt Anamnese, Fieber, Gelenkspunktat! mechanisch/degenerativ/Meniskus/aktivierte Arthrose Alter, Anamnese, Rx oder Sono Trauma Anamnese!, Rx Reaktive Arthritis Anamnese, Klink, evtl Serologien Infekt assoziierte Arthritiden Anamnese, Serologien, Punktat (Keime zum Teil im Punktat nachweisbar): Borrelien, M. Whipple, Viren Seronegative Spondarthropathie (unspezifische SpA PsoriasisA, Bechterew, SAPHO…) Anamnese, Haut, Augen, Familienanamnese, HLA-B27 Rheumatoide Arthritis, Juvenile chronische A. Klinik, RF, CCP, ANA Konnektitivis (sLE, Sjögren, MCTD, Systemsklorose) Raynaud-Syndrom…, ANA, evtl Subtypen, Kristalle: CPPD, Gicht… Sono, Rx, Punktat, Anamnese, Serumharnsäure…. Sarkoidose u.a. seltene Erkrankungen Anamnese, Klinik, Thorax-Rx Inzidenz der Gicht in Relation zu Serumuratkonzentration Inzidenz (pro 1000) Serumurat (umol/l) pro Jahr über 5 Jahre 0.8 5.0 >420 0.9 6.0 420-470 4.1 9.8 480-530 49 220 >540 Akute Gicht • • • • • 90 % monoartikulär >50% inital MTP I (=Podagra) OSG/USG>Knie>Handgelenk>weitere axialer Befall, schwierige Diagnose! Extraartikulär: – Bursae – Sehnenscheiden – Enthesen Diagnose-Sicherung • Nachweis intrazellulärer Natriumuratkristalle aus einem Punktat • Hyperurikaemie > 480 µmol/l – ist ein Hinweis, kann jedoch fehlen – wichtigster isolierter Risikofaktor für Entwicklung einer Gicht – Hyperurikaemie per se bedeutet nicht, dass eine Gicht vorliegen muss • Bildgebung: Sono, Rx, Dual-Energy-CT Fall 3 – 80 jährige rüstige Frau • Seit einigen Tagen Schmerzen und Schwäche Oberarme und Oberschenkel beidseits • Anlaufprobleme morgens • Mühe beim Aufstehen aus dem Sitzen Polymyalgia Rheumatica oder Polymyalgisches Syndrom? PD Dr. med H.R. Ziswiler Bern Entität vs syndromaler Zustand?? wichtige Abgrenzungen der PMR • Chronische Schmerzsyndrome (Fibromalgie) • andere entzündliche rheumatische Erkrankungen • Medikamentös induzierte Muskelschmerzen • Endokrine Störungen • Neurologische Erkankungen (Parkinson u.a.) Riesenzellenarteriitis (RZA) • klar definierte Entität – kann jede mittelgrosse und grosse Arterie befallen – Prädilektion für extrakranielle Aeste der A. Carotis – typischerweise segmentaler Befall, oft multilokulär – potentiell fatale Gefässkomplikationen – histologisch dichtes lymphohistiozytäre Infiltrat entzündliche Infiltrate in Tunica media und Adventitia, Riesenzellen phagozytieren die Lamina elastica externa Wie überlappen sich PMR und RZA? • 18-26% der Fälle mit PMR haben eine RZA • 27-53% der Fälle mit RZA haben polymalgische Beschwerden PMR ist mindestens 2-3x häufiger als RZA PMR und RZA unterscheiden sich in: klinischer Präsentation Kortikosteroidbedarf Prognose Prävalenz von PMR und RZA • bevorzugt >50 jährige von nordeuropäischer Abstammung: – 1:143 für PMR – 1:500 für RZA • Inzidenz steigt mit Alter, maximal bei 70-80 jährigen • F:M ~ 2-3:1 PMR Klinik • > 50 J • bilaterale Schulter- (in 95%) und BeckengürtelSchmerzen • Morgensteife in Schulter-/Beckengürtel >45-60 min • keine Muskelschwäche! • >2 Wochen anhaltend • erhöhte BSR/CRP PMR Klinik • in bis 50% passagere, distale asymmetrische Arthritis/Bursitis (Knie, Handgelenk, Schulter) • leichte Tenosynovitiden • +/- KTS • leichte Oedeme (Handrücken, Füsse, Knöchel) • konstitutionelle Symptome in 30-50%: leicht erhöhte Temperatur, Fatique, Malaise, Körpergewichtsverlust Differentialdiagnosen beim Polymyalgischen Syndrom DD Muskuloskeletale CPPD (Kalzium-Pyrophosphat Ablagerungserkrankung) Ultraschall und/oder Rx mit Chondrokalzinose, Kristalle in Synovianalyse spät einsetzende Rheumatoide Arthritis (LORA) Synovialtiden, Rheumafaktor, CCP-AK spät einsetzende seronegative Spondyloarthritis HLA-B27, Psoriasis, belastete Familienanamnese, Sakroilieitis, Uveitis anterior, entzündliche Darmerkrankung Erkrankung der Rotatorenmanschette, subakromiale Bursitis Keine Entzündungszeichen im Labor, Ultraschall/MRI-Befunde Glenohumorale Arthrose Eingeschränkte AR, Ultraschall/Röntgen Adäsive Kapsulitis (frozen shoulder) Inital meist einseitig: 1. Schmerzen, 2. glenohumorale Beweglichkeit↓↓ Systemischer Lupus Erythematodes, Konnektivitis ANA (dsDNS, Sm), Serositiden, systemische Zeichen HWS-Arthrose mechanisch geprägter Schmerz, Röntgen/MRI DD Muskuloskeletale CPPD (Kalzium-Pyrophosphat Ablagerungserkrankung) Ultraschall und/oder Rx mit Chondrokalzinose, Kristalle in Synovianalyse spät einsetzende Rheumatoide Arthritis (LORA) Synovialtiden, Rheumafaktor, CCP-AK spät einsetzende seronegative Spondyloarthritis HLA-B27, Psoriasis, belastete Familienanamnese, Sakroilieitis, Uveitis anterior, entzündliche Darmerkrankung Erkrankung der Rotatorenmanschette, subakromiale Bursitis Keine Entzündungszeichen im Labor, Ultraschall/MRI-Befunde Glenohumorale Arthrose Eingeschränkte AR, Ultraschall/Röntgen Adäsive Kapsulitis (frozen shoulder) Inital meist einseitig: 1. Schmerzen, 2. glenohumorale Beweglichkeit↓↓ Systemischer Lupus Erythematodes, Konnektivitis ANA (dsDNS, Sm), Serositiden, systemische Zeichen HWS-Arthrose mechanisch geprägter Schmerz, Röntgen/MRI DD endokrin, neurologisch, Schmerzverarbeitung Fibromyalgie chronisch ausgeweiteter Schmerz, Müdigkeit, Leistungsintoleranz, verminderte Schmerzschwelle, Labor normal Polymyositis proximal betonte Muskelschwäche ausgeprägter als Schmerz, evtl CK erhöht Andere Myopathien, insbes. Statine keine system. Symptome, CK+/-, evtl Besserung wenn Medikament abgesetzt Parkinson Steife>Schmerz, Rigor, Tremor, Zahnradphämomen Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose oder Thyreotoxikose) systemische Symptome, TSH… Hyperparathyreoidismus Ca↑, iPTH↑; kann assoziert sein mit CPPD Paraneoplastisch, Infekt… Multiples Myelom Monoklonale Gammopathie in Serumoder Urineiweisselektrophorese, Bence Jones Protein im Urin andere Tumoren (Lymphom, Prostata, Magen, Ovar, Lunge, Niere…) Ungenügende/fehlende Antwort auf Kortikosteroide (Symptomen und Risiko orientierte Weiterabklärungen!) Okkulte Infekte (Tbc, HIV, Hepatitis C, Brucellose….) Serologien, Quantiferon/Eli-spot Test Subakute bakterielle Endokarditis Herzgeräusch, positive Blutkulturen, Vegetationen im Echokardiogramm (evtl transoesophageal) Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE syndrome) distal betonte Polyarthritis: an Paraneoplasie denken Workup PMR Klinik Internistischer Status: Arteriae temporales/occipitales, Gefässgeräusche, BD-Messung Seitenvergleich Gelenkstatus (Synovitiden, Tenosynovitiden), Druckdolenzen (FM) Neurologische Befunde: Visusstörungen, Gesichtsnerven, Muskelkraft, Muskeltonus Labor bei PMR • BSR: >40 mm/1.h in 91%, in 6-20% BSR normal • CRP ist sensitiver und reagiert rascher bei Therapie, weniger beeinflusst durch Alter und andere Co-Faktoren • oft leichte Anämie, Tbzytose • 10-15% mit leicht erhöhten Leberwerten (alkPhase>ASAT, ALAT) • CK und Autoimmunphämone sind normal! Workup PMR Zusatzuntersuchungen • Raucher, B-Symptome: Thorax-Rx • keine extensive Tumor bzw Infektsuche im Falle adäquatem Ansprechen auf moderate Kortikosteroidosen Bildgebung bei PMR • Gezielte Suche nach Synovialitiden und/oder Verkalkungen: – beste Methode: Sonografie (klinisch orientierte Untersuchung, Erfahrung!) – Rx Hände und Füsse (Schultern, Knie, Becken) – Bei axialen/zervikalen Symptomen: CT (MRI) betroffene Wirbelsäulenabschnitte Therapie-Strategie beim Polmyalgischen Syndrom Grundsätzlich anderes Vorgehen bei „einfacher“ PMR und bei Verdacht auf Riesenzellenvaskulitis! Therapie bei PMR-Syndrom milde Symptome/leichter humoraler Entzündungsreaktion • NSAID oder Coxib in adäquater Dosierung, bevorzugt langwirksame Substanzen – Ibuprofen mindestens 1.2 bis maximal 2.4g/d – Lornoxicam 2x8mg – Naproxen 2x500mg – Diclofenac 2x75mg – Arcoxia 1x 60mg Therapie bei PMR-Syndrom moderate Symptome und moderate humorale Entzündung klinisch kein Verdacht auf RZA • Prednison/Prednisolon 15-20 mg/d po für 3 Wochen – Reduktion 2.5-5mg mg Schritte alle 3 Wochen – bei 10 mg 6 Wochen bleiben – danach Reduktion 1-2.5 mgweise alle 8 Wochen • Knochen – Ca und Vitamin-D Zufuhr je 800-1200 mg/d – bei zusätzlichen Risiken und/oder Fraktur: DEXA! und Frakturrisikoberechnung: evtl aktive Osteoporosetherapie Vorgehen Riesenzellvaskulitis bzw begründetem Verdacht auf RZA • unkompliziert: PRD 40-60 mg po (nicht < 0.75 mg/d) • Gefäss-Symptome/Komplikation (Visus-Abnahme, Amaurosis fugax..): 500-1000mg Solumedrol i.v./d an 3 Tagen danach PRD 1md/kg/d Aspirin 100mg/d Knochen: Ca/Vitamin D, DEXA, Bisphosphonat oder… sofortige Überweisung zum Rheumatologen! Therapie bei PMR-Syndrom hohe humorale Entzündung CRP > 80 mg/dl, BSR > 80 • Ist kein unkompliziertes PMR-Syndrom! • Diagnostik klinisch orientiert forcieren: – Systemananamnese – Gefässstatus – Evtl Gefäss-Doppler Vorgehen Riesenzellvaskulitis bzw begründetem Verdacht auf RZA • Biopsie Aa temporales – mindestens 2 cm Länge – Innerhalb einer Woche nach Kortikosteroidbeginn anstreben, bleibt bis zu 3 Wochen nach KS-Beginn aussagekräftig – segmentales Befallsmuster: negative Biopsie schliesst Diagnose nicht aus! – Häufigkeit negativer Biopsien ist sehr kontrovers (nur 8-20% negative versus viel höhere falsch negative!) Bildgebung bei begründetem Verdacht auf RZA? Bildgebung bei begründetem Verdacht auf RZA? • Duplex Ultraschall möglichst viele zugängliche grosse Arterien • Evtl Angio-MRI/CT thorako-abdomial • (PET-CT in Spezialfällen: KOGU!) Fall 4 - 35jährige Mutter von 2 Kindern • Seit 1.5 Jahren diffuse Schmerzen im Bereich des gesamten Bewegungsapparates • Beginn mit Fersenschmerzen beidseits v.a. morgens verstärkt • Später Ausweitung der Schmerzen auf den ganzen Körper an Gelenken und Muskeln • Aktuell am meisten Schmerzen Fingergrund- und Zehengelenke „Präsentier- Symptom?“ Fibromyalgie Wide spread pain Fibromyalgie Leit-Symptome • • • • Schmerzen bleierne Müdigkeit rasche Ermüdbarkeit, fehlende Belastbarkeit gestörter Schlaf, nicht erholsam ACR 2010 Fibromyalgie Diagnose Kriterien F. Wolfe et al, Arthritis Care and Research, May 2010 • Symptom Schweregrad-Score (SS-Scale Score): – Fatigue – nicht erholt beim Erwachen – kognitive Symptome Für alle 3 obigen wird Schweregrad im Laufe der vergangenen Woche angegeben 0 = kein Problem 1 = leichte/milde Probleme, meistens mild oder intermittierend 2 = mässige, erhebliche Probleme, oft vorhanden 3 = schwer: stark irritierend und anhaltend, Aktivitäten des täglichen Lebens (stark) einschränkend Angabe somatischer Symptome 0 = keine Symptome 1 = wenige Symptome 2 = moderate Anzahl von Symptomen 3 = eine Menge von Symptomen Der SS Scale-Score ist die Summe des Schwergrades der 3 Symptome (Fatigue, nicht erholt beim Erwachen, kognitive Symptome plus das Ausmass somatischer Symptome. Finaler Score 0-12 ACR 2010 Fibromyalgie Diagnose Kriterien F. Wolfe et al, Arthritis Care and Research, May 2010 Somatische Symptome? Muskelschmerz, Reizdarm, Müdigkeit, Problemkreisen, Muskelschwäche, Kopfschmerz, Bauchschmerz/-krämpfe, Ameisenlaufen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Depression, Verstopfung, Schmerz im Oberbauch, Übelkeit, Nervosität, Brustschmerz, verschwommenes Sehen, Fieber, Durchfall, trockener Mund, Juckreiz, Atemnot, pfeiffende Atmung, RaynaudPhänomen, Nesslefieber, Ohrensausen, Erbrechen, Herzschmerz, orale Ulzerationen, Verlust/Veränderung des Geschmacksinns, „Anfälle“, trockene Augen, Appetitlosigkeit, Ausschlag, Sonnenallegie, Hörprobleme, Erschöpfungszustand, Haarausfall, Pollakisurie, Dysurie, Blasenspasmen ......... Fibromyalgie ??? Sie glauben nicht das es das gibt? Entität vs Syndrom Statischer Zustand vs Continuum Relevanz der Tenderpoints (TP) Was ist der Unterschied zu einer Somatoformen Störung? Klassifikation versus klinische Diagnose Wo steckt das Problem (Organstörung versus Schmerzverarbeitung versus Simulation?) Wie kann man die Relevanz der Störung im Einzelfall beurteilen? Fibromyalgie ja was ist das? Syndromaler Zustand, keine monokausale Erklärung Individuell verschiedene, unterschiedlich gewichtete Faktoren genetisches Terrain Prägung und lebensgeschichtliche Erfahrungen Komorbiditäten und triggernde Ereignisse daraus resultier ein…. … ein fundamental anderer Schmerz, welcher: – nicht auf einer Organ- oder Gewebeschädigung beruht (peripher nozizeptiver Schmerz) – nicht auf eine Schädigung des Nervensystems zurückgeführt werden kann (neuropathischer Schmerz) jedoch durch gestörte Schmerzverarbeitungsmechanismen auf allen Verarbeitungsebenen Nozizeption (peripher) Sensation (spinal) Wahrnehmung (zerebral) gekennzeichnet ist. Differentialdiagosen zur Fibromyalgie • Das typische klinische Zustandsbild der Fibromyalgie hat keine eigentliche DD • Aber: – FM ist oft assoziiert mit anderen Erkrankungen!! Was muss ich abklären bei FM? 1. Klinik und Anamnese! 2. Labor: Blutbild, BSR, CRP, RF, CCP-AK, ANA, HLA-B27, TSH, Ca, P, Kreat, ASAT, alk Phase, CK, TSH evtl Eiweisselektrophorese Was muss ich abklären bei FM? 1. Klinik und Anamnese! 2. Labor: BB, BSR, CRP, RF, ANA, HLA-B27, TSH, Ca, P, Kreat, ASAT, alk Phase, CK evtl Eiweisselektrophorese Fall 4 - 35jährige Mutter von 2 Kindern • Seit 1.5 Jahren diffuse Schmerzen im Bereich des gesamten Bewegungsapparates • Beginn mit Fersenschmerzen beidseits v.a. morgens verstärkt • Später Ausweitung der Schmerzen auf den ganzen Körper an Gelenken und Muskeln • Aktuell am meisten Schmerzen Fingergrund- und Zehengelenke
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