Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Schadenmeldung für Petplan Tierversicherung für Hunde und Katzen (ausgenommen tierärztliche Behandlungskosten) Schadennummer / Polizzennummer Vom Versicherungsnehmer auszufüllen: VerVor- und Zuname des Versicherungsnehmers / Firma sicherungsnehmer PLZ / Ort / Straße / Hausnummer Telefon (zw. 8 u. 16 h) Betroffenes Name Tier Identifizierung/Farbe/Bes. Kenzeichen Rasse Geschlecht m Petplan 2004 Hund: Petplan (alte Variante): 4000 Optimal 3200 Kompakt 2400 Basis Katze: 1500 Art des 1. Verlust oder Diebstahl 4. Ableben des VN 7. Tod duch Krankheit Schadens 2. Suchkosten 5. Haftpflicht 8. Strafrechtsschutz 3. Unterbringungskosten 6. Tod durch Unfall 9. Urlaubsstorno Ereignisbeschreibung Schadendatum / Uhrzeit Ort Behördlich aufgenommen? ja nein Von wem? Tierärztlich aufgenommen? ja nein Von wem? Geschäftszahl Genaue Sachverhaltsdarstellung Vom Schaden betroffene/verletzte Person: Name Anschrift Telefon Vom Schaden betroffene Sache(n): Name/Eigentümer der Sache Anschrift Allgemeine Ist das vom Schaden betroffene/verursachende Tier noch anderwertig versichert? Fragen Gesellsschaft Telefon O ja O nein Polizzen-Nr. Fragen zur Art des Schadens: Verlust Wo befand sich das versicherte Tier zum Zeitpunkt des Verlustes? Wurde das Tier beaufsichtigt? ja nein Wenn nein, wie war es verwahrt? Gibt es Hinweise auf einen Diebstahl? ja nein Wenn ja, welche? Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, Telefon (01) 878 07-0, Telefax (01) 878 07/5390 eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN 34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565, Internet: http://www.allianz.at 80670 (12.99) w Alter Suchkosten Sind Ihnen Suchkosten entstanden? ja Wenn ja, wieviel? nein Wofür? Haben Sie Finderlohn bezahlt? ja Wenn ja, wieviel? nein An wen? Übernahmebestätigung/Unterschrift durch die begünstigte Person Unterbringungskosten Von wann an und bis wann waren Sie in stationärer Behandlung? Legen Sie bitte eine Bestätigung bei. Datum von bis Wurde das Tier a) in einem Tierheim untergebracht oder b) von einer Person, die nicht familienangehörig ist, betreut? a) b) Wenn a) dann legen Sie die Rechnung bei, b) Übernahmesbestätigung/Unterschrift durch die betreuende Person Ableben des VN Wann verstarb der Versicherungsnehmer? Datum Liegt eine Sterbeurkunde bei? Sind Sie die im Antrag genannte Person bzw. übernehmen Sie zukünftig die Versorgung des versicherten Tieres? Haftpflicht nein ja nein Wer war zum Zeitpunkt des Schadens Halter des Tieres? Gibt es Zeugen? Tod durch Unfall ja ja nein Wenn ja, Name und Anschrift Sind Sie mit dem Geschädigten verwandt? ja nein Haben Sie einen Tierarzt beigezogen? ja nein Ungefähre Schadenhöhe in Euro Wann? Wenn ja, Name und Anschrift des Tierarztes Tierärzlicher Bericht Tod durch Krankheit ja nein Welche Krankheit hatte das Tier? Haben Sie einen Tierarzt beigezogen? ja nein Wann? Tierärztlicher Bericht: ja nein Wenn ja, Name und Anschrift des Tierarztes Ist ein Strafverfahren eingeleitet? Strafrechtsschutz ja Gegen wen? Sind gerichtliche/behördliche Bescheide zugegangen? Wenn ja, wann wurde er zugestellt? nein ja (Kopien beilegen) nein Wurde Einspruch eingelegt? ja, wann? nein Hinweis: Für die Einhaltung von Fristen hat der Versicherte selbst zu sorgen! Urlaubsstorno Wurde der Urlaub storniert oder abgebrochen wegen: Wenn a) b) Erkrankung/Verletzung des Tieres bitte beantworten Sie auch die Fragen zu Punkt - Verlust, b) bitte beantworten Sie auch die Fragen zu Punkt - Tod durch Krankheit. Haben Sie die Rechnungen des Reisebüros beigelegt? Rechnungsbetrag Bankverbindung a) Verlust des versicherten Tieres Rechnungsbetrag in Euro Entschädigungszahlung an Kontoinhaber ja nein Bitte für die beantragten Punkte vorhandene Rechnungen beilegen. Bankleitzahl / Bank Konto-Nummer Die Fragen der Schadenmeldung habe ich wahrheitsgetreu und nach bestem Wissen beantwortet. Ich bevollmächtige die Allianz Vers.AG sowie deren Vertreter in gegenständlicher Schadenangelegenheit alle notwendigen Erhebungen durchzuführen und in die den Schaden betreffende Akte Einsicht zu nehmen und draus Abschriften anzufertigen. ................................................................................................ Ort, Datum ........................................................................................ Unterschrift des Versicherungsnehmers