OP - Formular Tierärztliche Praxis Dr. Benneth O. Onoh DVM(WAN) Prakt. Tierarzt Fachtierarzt für Chirurgie Bingerstr. 16 55457 Gensingen Tel. 06727-8202, Fax. 8787 Ihr Tier soll heute operiert werden. Zu Ihrer und zur Sicherheit Ihres Tieres bitten wir Sie, kurz die folgenden Fragen zu beantworten. Zuerst prüfen Sie bitte die Daten, damit es keine Verwechslung gibt. Patient:□ Hund □ Katze □ Andere .................................................................................................................................... Name: ......................................................................Geburtsdatum: .............................................Gewicht: ........................... Rasse: ......................................................................Geschlecht: ..................................................Farbe: ............................... Art der OP: ............................................................................................................................................................................. Hat Ihr Tier Krankheiten, an die wir denken müssen (z.B. Allergien, Herzschwäche, Zucker) Welche Medikamente hat der Patient heute erhalten? ........................................................................................................... Wie können wir Sie in den nächsten Stunden telefonisch erreichen? Tel.-Nr................................................................ Wünschen Sie dass wir noch andere Untersuchungen oder Maßnahmen für Sie erledigen, wenn Ihr Tier schon in Narkose ist? z.B.: □ eine Tätowierung? (Euro 10,00) □ einen Transponder-Mikrochip? (Euro 33,00) □ Zahnsteinentfernung? (Euro 28,00)(Das ziehen von Zähnen kostet zusätzlich zwischen 5,00€ - 30,00€ pro Zahn.) □ Krallenschneiden? (Euro 7,00) □ einen FELV+FIV? (inklusive Blutentnahme Euro 42,00) □ dass wir, falls ein Tumor vorliegt, diesen zur Untersuchung einschicken, um die Gut –oder Bösartigkeit festzustellen? (Rechnung folgt über Labor) □ dass wir, bei Kastration eines weiblichen Tieres auch kastrieren wenn das Tier tragend ist?(ca.135€)□ Ja/□Nein □ Sonstiges:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------□ Sollte es bei einem Endoskopischen Eingriff nach Einschätzung des Arztes und des operativen Teams es für die Gesundheit des Patienten erforderlich sein, bewillige ich schon direkt das die Operation zur herkömmlichen Technik umgewandelt wird. Wie Sie wissen, bleibt bei jeder Narkose, wie beim Menschen auch, ein gewisses Risiko bestehen, trotz aller unserer Vorsichtsmassnahmen. SEHEN SIE DIES JEDOCH MIT GELASSENHEIT: Wir tun ALLES, dass Ihr Tier so schnell wie möglich wieder munter und fidel ist. Unsere Sicherheitsmassnahmen sind z.B. EKG Überwachung, Atemmonitor, Respirator. Ein Venenkatheter und Dauertropfinfusion zur Kreislaufunterstützung und zur genaueren Narkosesteuerung ist in unserer Praxis Standard für alle Operationen über 15 Minuten. Das bringt viel Sicherheit. Wir empfehlen zur Sicherheit vor jedem Eingriff einen präoperativen Check auf Narkosefähigkeit wie er beim Menschen Pflicht ist. Diese Untersuchung gibt Ihnen und uns Sicherheit und sie hilft, das Narkoserisiko Ihres Tieres so niedrig wie möglich zu halten. Dazu gehören Blutuntersuchung, Blutkörperchen, Leber und Nierenwerte, sowie eine Herz-Lungen-Röntgenaufnahme. Wünschen Sie die Untersuchungen wie folgt? □ Blutuntersuchung ( Leber und Nieren Werte) -------------------------------------------□ Ja/□ Nein □ Herz-Lungen-Röntgenaufnahme -------------------------------------------□ Ja/□ Nein Die Kostenschätzung liegt bei ca. Euro ................... (ohne Medikamentenabgabe und Nachbehandlung)Bei Überschreitung der Kostenschätzung durch unvorhersehbare oder ungeplante Maßnahmen um über 20 % soll die Praxis anrufen? □Ja/□Nein. Ich bin einverstanden, die Kosten der Operation und der Diagnostik beim Abholen des Patienten bar, per EC oder Scheck zu bezahlen. Datum:------------------------------------- Unterschrift:----------------------------------