ÖHV ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Ausgabe: 3/April 2015, Jahrgang 4 • € 7,– © iStockphoto © iStockphoto Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes ISSN 2227-698X ÖSTERREIC HAUSÄRZT Hausapotheken Vertreibung statt Aufwertung „Am Puls der Zeit“ Langzeitmanagement angeborener Herzfehler P.b.b. ❘ Retouren an PF 555, 1008 Wien ❘ GZ 12Z039194M Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien Evidence-based ADE-02-03-2014 Folgen Sie den Empfehlungen2-4 internationaler Fachgesellschaften* und senken Sie die Harnsäure Ihrer Gichtpatienten dauerhaft unter 6 mg/dl Senkt die Harnsäure effektiv unter 6 mg/dl1 * EULAR (The European League Against Rheumatism), ACR (American College of Rheumatology) und 3E (Evidence-Expertise-Exchange) Initiative in Rheumatology ; 1) Adenuric® Fachinformation; 2) Zhang, W et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312–1324; 3) Khanna, D et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64 (10): 1431-1446; 4) Sautner, J et al., Wien Klin Wochenschr 2014; 126 (3-4): 79-89 ADENURIC® ist eine eingetragene Handelsmarke von Teijin Limited, Tokio, Japan Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 mg/dl 2-4 EDITORIAL Weil nicht sein kann, was nicht sein darf? D ass Spitäler teuer sind, ist eine Binsenweisheit, dass sie der Lieblingsaufenthalt kranker Österreicher sind, eine Tatsache. Keine Politikerin, kein Politiker wagt, daran zu rütteln, schon gar nicht in Vorwahlzeiten. Aber Neuerungen tun not, daher wird das offizielle Österreich nicht müde, solche einzuleiten. Dazu wäre ein Blick über die Grenzen hilfreich. In den Niederlanden und in Dänemark gibt es Gesundheitssysteme, die auf den Hausärztinnen und Hausärzten basieren, gut funktionieren und erschwinglich sind. Zeitungsberichten zufolge haben sich Vertreter der oberösterreichischen Landespolitik mit LH Pühringer an der Spitze an Ort und Stelle kundig gemacht, sind aber zu dem Schluss gekommen, dass für Österreich der Weg zu Fachärztinnen und -ärzten und in die Ambulanzen der richtige sei. Weil nicht sein kann, was nicht sein darf? Wohl kaum, schon eher, weil in Österreich die Macht von der Bürokratie ausgeht, und die ist nirgendwo der Motor für Innovationen. Anstatt wie Sancho Pansa den Mächtigen der Gesundheitspolitik zu folgen, zieht der Österreichische Hausärzteverband (ÖHV) es vor, wie Don Quichotte gegen Windmühlen zu kämpfen. Die Tragikomik dieses Bildes ist evident. Nachdem aus ELGA die Luft entwichen ist, gebiert die Kreativität der Gesundheitsreformer nun die PHC-Versorgungszentren. Zwei davon werden in Wien zur besten Vorwahlzeit installiert, die Ausschreibungen dafür sind bereits veröffentlicht. Gerade einmal ein Prozent der Patienten sollen sie versorgen, die Kosten dafür sind umgekehrt proportional. Aber die Bundesländer wollen folgen, jedes natürlich mit einem eigenen Konzept. Diese Entwicklung aufzuzeigen und zu diskutieren, lud der ÖHV am Dienstag, dem 21. April 2015, ins ORF RadioKulturhaus in Wien. Mehr dazu lesen Sie in den folgenden Ausgaben unseres Journals. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur E-Mail: [email protected] Abdruck des Puzzles mit reundlicher Genehmigung der Wiener Spielkartenfabrik Ferd. Piatnik & Söhne, © 2015 by Piatnik, Wien Primärversorgungszentren: Gesundheitsfabriken mit Fließbandcharakter ießbandcharakter ÖHV HV DAM n ÖSTERREICHISCHER i t s h c ä n m e D HAUSÄRZTEVERBAND 21. April 2015 ÖHV HV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Die Politik sucht nach Reformen des Gesundheitswesens und kommt dabei nicht voran. Das wäre an sich nichts Neues. Ebenfalls nicht neu ist der Versuch, die gebetsmühlenartig wiederholte Aufwertung des Hausarztes umzudeuten. Es hat fast den Anschein, als richte sich die Wut der Mächtigen ausschließlich gegen ihn. © iStockphoto okus: Herz-KreislaufF Erkrankungen Hepatitis C – Problem gelöst? News Politik Wissenschaft Seite 21 Serie Antiinfektiva: Cephalosporine 14 Schlaganfall bei Vorhofflimmern – Was wollen wir verhindern? 18 Fokus: Gastroenterologie Medizin 6 Langzeitmanagement angeborener Herzfehler 8 Update Hepatologie Leber – Lunge – Herz 20 Gebärmutterhalskrebs Vorsorge und Früherkennung 10 Hepatitis-C-Infektion – ein gelöstes Problem? 21 Aspekte der medikamentösen Therapie der Gicht 12 Entzündliche Darmerkrankungen 23 Psychosomatische Aspekte 7 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. [email protected]. Telefon: +43/1/876 79 56-0. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. E-Mail: [email protected]. Redaktion: Mag. Sandra Winter-Toman. Christa Preschitz, BA. Projektleitung: Margit Botan. E-Mail: [email protected]. Grafik: Margit Schmid. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Daphne Mark, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: iStockphoto, Archiv. Offenlegung Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninhaber: Universimed Holding GmbH Österreichische ÖAK Auflagenkontrolle Druckauflage 10.000 ÖAK-geprüft (2. HJ 2014) 4 DAM Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 55,–, Einzelheft EUR 7,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 2227-698x. Das Medium DAM – Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■1234) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. Ausgabe 3/15 © iStockphoto INHALT Kampf um die Hausapotheke ÖHV Aktuell Präsidentenbrief 25 Hausapotheken Vertreibung statt Aufwertung 26 DG-Anz-Pfeil-219x155-0115-print+3.pdf 1 21.01.15 Seite 26 Glosse Das Mühlespiel 28 Die Reise des Dr. Faust durch den kassenfreien Raum 28 JAMÖ Die Gesundheitsreform: Primary Health 29 Care oder Fließbandmedizin? 14:35 Zur gezielten diätetischen Behandlung von Diabetes mellitus Mit Berberin! Die Nr. 1 am Markt! Exklusiv in Ihrer Apotheke! Diabion® Glucostop hilft mit den enthaltenen pflanzlichen Wirkstoffen auf natürlichem Weg den 01/2015 BLUTZUCKERSPIEGEL und die BLUTFETTWERTE zu regulieren! Begleitend zur Diabetes Therapie. NEWS: POLITIK WGKK Update Honorarverhandlungen Laut Wiener Ärztekammer (ÄKW) hat sich in den letzten Verhandlungsrunden mit der WGKK herauskristallisiert, dass es aufgrund der derzeitigen Rahmenbedingungen sehr schwierig sein wird, zu einem für die Ärzteschaft annehmbaren Ergebnis zu kommen. Konkret bedeute die Neustrukturierung des Gesundheitssystems für die ÄKW Folgendes: Stärkung und finanzielle Aufwertung der Hausärzte; Erweiterung des Stellenplans um 300 neue Kassenvertragsärzte; Ausbau des Ärztefunkdienstes; Modernisierung des Tarifkatalogs und adäquate Abgeltung der Leistungen. Zu dieser gemeinsamen Planung würden sich derzeit öffentlich zwar alle bekennen, es sei jetzt aber die Zeit gekommen, in die konkrete Umsetzung zu gehen. 52,8% für Spitalsärztepaket ÄKOÖ: Endergebnis der Ärztebefragung D ie Ärztekammer für Oberösterreich (ÄKOÖ) befragte die angestellten Ärzte Oberösterreichs, ob sie das gemeinsam mit dem Land OÖ vereinbarte Spitalsärztepaket akzeptieren. Bei einer Beteiligung von 79,5% stimmten 52,8% für „Ja“. „Dieses Ergebnis bestätigt, dass unser Verhandlungsergebnis akzeptiert wurde“, sagt Dr. Peter Niedermoser, Präsident der ÄKOÖ. Bei der Befragung ging es um die Erhöhung des Grundgehaltes, Einzelstundenabrechnung der Überstunden und damit verbundenen Strukturänderungen in der Bezahlung. „Die Mehrheit der Ärzteschaft hat dieses Paket akzeptiert. Wir können daher ab 1. Juli mit der Umsetzung beginnen“, sagt Dr. Harald Mayer, Kurienobmann der angestellten Ärzte. „Nun geht es darum, die Modalitäten zu klären wie etwa neue Betriebsvereinbarungen oder Zeiterfassungssysteme.“ Nach diesem Ergebnis würden nun umgehend die notwendigen Schritte gesetzt, um die gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen zu schaffen, damit das Spitalsärztepaket rechtzeitig zum 1. Juli 2015 in Kraft treten kann. Die ÄKOÖ hat im Rahmen einer elektronischen Befragung entscheiden lassen: Im Zeitraum zwischen 7. und 19. April konnten die angestellten Ärzte Oberösterreichs abstimmen, ob sie für oder gegen das mit dem Land OÖ verhandelte Spitalsärztepaket sind. Quelle: Presseaussendung der ÄKOÖ, 20. April Quelle: Kuriennews der ÄKW, 17. April Spitalsärzte Attraktive Arbeits bedingungen schaffen Eine qualitativ hochstehende Ausbildung, weniger Bürokratie und Adminis tration, eine ausgewogene Work-LifeBalance, flexible und altersgerechte Arbeitszeitmodelle, Kinderbetreuung: Die Bundeskurie Angestellte Ärzte der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) sieht noch sehr viel Handlungsbedarf, was die Arbeitsbedingungen in den Spitälern betrifft. Entsprechende Verbesserungen wie Entbürokratisierung oder Attraktivierung der Arbeitsplätze seien im Zuge der Umsetzung des novellierten Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetzes auf jeden Fall durchzuführen, forderte der stellvertretende Kurienobmann und Obmann der Sektion Turnusärzte, Karlheinz Kornhäusl, in einer Aussendung. Zudem wird die Personalknappheit als gravierendes Problem betrachtet; 89% der vor zwei Jahren Befragten hätten angegeben, dass in ihrem Spital zu wenig Personal vorhanden sei. Quelle: ÖÄK, 13. April 6 DAM Aggressives Verhalten gegen den Hausarzt Ein ernst zu nehmendes Problem in der Praxis W ie aus einer im „Deutschen Ärzteblatt International“ publizierten Umfrage hervorgeht, steht aggressives Verhalten von Patienten gegenüber ihren Hausärzten auf der Tagesordnung. Mehr als die Hälfte der befragten Allgemeinmediziner gaben an, in den letzten zwölf Monaten mit leichter bis mittelstarker Aggression vonseiten gewisser Patienten konfrontiert worden zu sein. 11% definierten die Ausmaße sogar als schwere Aggression und berichteten von Gewaltbereitschaft. Die Umfrage, durchgeführt von Wissenschaftlern der Technischen Universität München, orientierte sich an den Angaben von 1.500 Hausärzten zu Häufigkeit, Art, Schwere und Ort des aggressiven Verhaltens. Erschreckenderweise gaben 91% an, in ihrer Tätigkeit bereits mit Aggression von Patienten konfrontiert worden zu sein. Doch ist das Sicherheitsgefühl nicht nur in der Praxis gefährdet: 66% der Ärztinnen gaben an, sich beim Bereitschaftsdienst und bei Hausbesuchen unsicher zu fühlen. Das gilt auch für 34% der männlichen Kollegen. Die häufigsten Vorfälle betrafen Beleidigungen und Beschimpfungen sowie Sachbeschädigung, Diebstahl, Rufschädigung und Verleumdung im Internet. Die Autoren fordern angesichts dieser Ergebnisse, die Problematik aktiver anzusprechen und zum Thema in ärztlicher Aus- und Weiterbildung zu machen. So ließen sich auch Konzepte für den professionellen Umgang mit Aggression und deren Bewältigung finden. Dringender Handlungsbedarf bestünde insbesondere bei Bereitschaftsdiensten und Hausbesuchen. Quelle: Vorderwülbecke F et al: Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 159-65 Ausgabe 3/15 NEWS: WISSENSCHAFT Nebenwirkung von Antidepressiva Ebola-Impfstoff Atherosklerose steigt an W ie eine aktuelle Studie aus den USA aufzeigt, können einige häufig verschriebene Antidepressiva das Auftreten von Atherosklerose verstärken. Forscher aus North Carolina untersuchten die Nebenwirkungen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) anhand eines Tiermodells mit Schimpansen. Dafür wurden 42 weibliche Tiere ausgewählt, da koronare Herzerkrankungen in den USA die häufigste Todesursache bei Frauen sind. Außerdem treten Depressionen bei Frauen knapp doppelt so oft auf als bei Männern. Über 18 Monate bekamen die Tiere täglich einen SSRI bzw. ein Placebo verabreicht. Die Dosierung war mit jener vergleichbar, die auch bei Menschen angewandt wird. Es stellte sich Immunisierung mit Injektion heraus, dass die nicht depressiven Tiere, die den SSRI erhalten hatten, eine dreimal so hohe Plaque-Ansammlung aufwiesen als Affen, die das Placebo bekommen hatten. Sogar sechsmal größer war das Ausmaß der Atherosklerose bei den depressiven Tieren. „Unsere Ergebnisse legen nahe, dass eine langfristige Einnahme dieser Substanzen die koronare Atherosklerose bei Primaten fördert“, fasste die Studienautorin Carol A. Shively zusammen. „Das könnte auch für Menschen von Bedeutung sein, da etwa ein Viertel der Frauen mittleren Alters in den USA Antidepressiva einnehmen und es sich dabei mehrheitlich um SSRI handelt“, ergänzte sie. Quelle: Shively CA et al: Psychosomatic Medicine 2015; 77(3): 267–278 Ein auf dem „vesicular stomatitis virus“ (VSV) basierender Lebendimpfstoff hat vielversprechende Ergebnisse für die rasche Entwicklung eines Impfstoffs gegen das Ebola-Virus erbracht. Dieser müsste für eine nachhaltige Immunisierung nur einmal injiziert werden. Zu diesem Schluss kommt eine internationale, von der WHO koordinierte Studie. Im Rahmen der nun abgeschlossenen Phase-I-Studie wurden 138 gesunde Probanden mit unterschiedlichen Dosierungen des Lebend impfstoffs geimpft. „Die Impfantwort ist sehr zuverlässig, die Impfung selbst ist sicher und die Verträglichkeit akzeptabel“, fasst Koautor Dr. Michael Ramharter von der MedUni Wien zusammen. Als wesentlichste Nebenwirkung wurden bei einer kleinen Gruppe von Probanden vorübergehende Gelenksschmerzen und -entzündungen festgestellt. Quelle: Agnandji ST: NEJM 2015; doi: 10.1056/NEJMoa1502924 Start in die Pollensaison „Kein Bundesland Zeckenfrei“ Pollenbelastung beginnt unterdurchschnittlich 2014 wurden 80 FSME-Virus-Infektionen diagnostiziert. Diese Zahl liegt im normalen Schwankungsbereich der FSMEInzidenzen in Österreich. In den letzten Jahren wurden die meisten FSME-Fälle in Oberösterreich, Tirol, der Steiermark und in Kärnten beobachtet. Dieser Trend hielt auch 2014 an, wobei die mit Abstand höchsten Erkrankungszahlen in Oberösterreich und in Tirol auftraten. Auch an der saisonalen Verteilung hat sich nicht viel geändert: 71% aller Fälle traten in den Monaten Juni, Juli und August auf. Eine überproportionale Häufung der Fälle (60%) war wieder bei den über 50-Jährigen zu beobachten. Zwar weist Österreich mit 85% die europaweit höchste Rate an Impfungen gegen FSME auf, allerdings sind dabei auch all jene Personen erfasst, die irgendwann einmal geimpft worden sind. Nach Impfschema und damit vollständig immunisiert sind nur 46% aller Österreicher. D er Frühling meldet sich zurück und mit ihm starten wir wieder in die jährliche Pollensaison. Aufgrund des unbeständigen Wetters war der Saisonstart heuer recht sanft, die Pollenbelastung durch die Frühblüher Erle und Hasel war bisher unterdurchschnittlich. Experten zufolge lag dies vor allem am Wetter, das das Stauben immer wieder unterbrach. Der Pollenflug der Birke wird aber als durchschnittlich prognostiziert. Neue Erkenntnisse zeigen, dass für die Belastung der Allergiker nicht allein die Menge der Pollen bestimmend ist, sondern auch der Verlauf der Saison großen Einfluss auf deren Empfinden hat. Beginnt die Saison sehr plötzlich oder steigt die Pollenmenge in der Luft immer wieder sprunghaft an, leiden Allergiker bedeutend stärker als bei langsam ansteigendem Pollenflug. Aktuelle Belastungsraten und zusätzliche 3/15 Ausgabe Serviceinformationen bietet die PollenApp – sie macht den österreichischen Pollenwarndienst der MedUni Wien mobil und ist inzwischen bereits in der Version 4.0 erhältlich. Damit bekommen die Nutzer einen raschen Überblick, wo und in welchem Ausmaß ihre Allergieauslöser gerade in der Luft sind. Neue Features, die die App aufweist, sind u.a. auch ein Countdown bis zum Saisonstart und detaillierte Angaben zu Blühzeiten. Die Nutzer tragen ihre individuellen Beschwerden regelmäßig in ein „Pollentagebuch“ ein. „Je genauer und regelmäßiger die Symptomdaten eingetragen werden, umso treffsicherer kann daraus eine persönliche Prognose berechnet werden“, so Uwe E. Berger, MBA, Leiter des Pollenwarndienstes. Quelle: Pressegespräch „Start in die Pollensaison 2015“, 24. März FSME Quelle: „FSME-Informationskampagne 2015“, 12. März DAM 7 MEDIZIN Serie: Antiinfektiva im klinischen Alltag, Teil 3 Cephalosporine Die Gruppe der Cephalosporine ist eine breit gefächerte Substanzklasse mit sehr unterschiedlichen antimikrobiellen und pharmakokinetischen Eigenschaften und daher auch verschiedenen Einsatzgebieten (Tab. 1). A llen Cephalosporinen ist eigen, dass sie gegen Enterokokken nicht wirksam sind, diese im Gegenteil sogar herausselektieren. Ihre Resistenzrate gegen Escherichia coli ist wesentlich niedriger als jene von Ampicillin, jedoch – hier vor allem Cephalosporine der dritten Generation – sind sie Hauptverantwortliche für das bestehende ESBL-Problem. Die älteren Cephalosporine haben ihre Stärke im grampositiven Wirkspektrum, die neueren im gramnegativen. Mit der Einführung der fünften Gene ration findet ein Paradigmenwechsel statt, da diese Cephalosporine (Ceftarolin, Ceftobiprol) als einzige Betalaktamantibiotika auch gegen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) wirksam sind (Abb. 1). Die meisten oralen Cephalosporinvertreter (zweite und dritte Generation) sind für ihre schlechte Bioverfügbarkeit bekannt, weshalb ihr Einsatz genau überlegt sein muss. Die Vertreter der Oralcephalosporine I (z.B. Cefalexin) haben eine ≥90%ige Resorption. Eine Sequenzialtherapie von parenteral (z.B. Cefuroxim 3x 1,5g i.v.) zu peroral (z.B. Cefuroxim-Axetil 2x 500mg p.o.) ist zu hinterfragen. Cephalosporine I Cefazolin hat wie alle Vertreter seiner Generation eine hervorragende Aktivität gegen Streptokokken wie auch Staphylokokken inklusive der Penicillin-resistenten, jedoch nur eine mäßige gegen Enterobakterien. Aufgrund der schlechten Wirkung gegen Haemophilus influenzae sind sie nicht Mittel der Wahl bei einer akuten Exazerbation einer chronischen Bronchitis. Cephalosporine II Durch ihre bessere Wirkung gegen gramnegative Bakterien (H. influenzae, E. coli) können Cephalosporine II auch gegen AECOPD bzw. Harnwegsinfektionen zum Einsatz gebracht werden. Die klassischen Indikationen sind die perioperative Antibiotikaprophylaxe, die ambulant erworbene Pneumonie sowie Haut- und Weichteilinfektionen inklusive Borreliose. Allerdings ist die Resorption von Cefuroxim-Axetil niedrig und eine ausreichende Pneumo- 8 DAM F. Thalhammer, Wien kokkenwirksamkeit ist nicht gewährleistet, sodass dieses wie die Oralcephalosporine III nicht als Mittel der Wahl zur Therapie von Atemwegsinfektionen empfohlen wird. Cephalosporine III Die parenteralen Cephalosporine der dritten Generation lassen sich in breit wirksame ohne Pseudomonasaktivität und in schmal wirksame (mangelhafte grampositive Wirksamkeit) mit Pseudomonasaktivität unterteilen. Keines der Oralcephalosporine III weist eine Pseudomonasaktivität auf. Alle Oralcephalosporine III weisen eine schlechte Resorption auf, weshalb ihr Einsatz bei Atemwegsinfektionen von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft nicht empfohlen wird. Ceftibuten hat gegenüber Pneumokokken keine ausrei- Einteilung und Hauptindikationen max. TD Hauptindikation 3x 2,0g i.v. 2x 2,0g p.o. 3x 1,0g p.o. 3x 1,0g p.o. Staphylokokken (MSSA, 1.Wahl) Staphylokokken (MSSA, 1.Wahl) Tonsillitis 3x 2,0g i.v 3x 2,0g i.v. 3x 3,0g i.v. p.o. nicht empfehlenswert perioperative Antibiotikaprophylaxe ambulant erworbene Pneumonie Haut- & Weichteilinfektionen Atemwegsinfektionen 3x 2,0g i.v. 1x 4,0g i.v 1x 400mg p.o 2x 400mg p.o. Urosepsis, Pneumonie Meningitis, Neuroborreliose Haut- & Weichteilinfektionen Atemwegsinfektionen Harnwegsinfektionen Hautinfektionen 2x 2,0g i.v. 3x 2,0g i.v. Pseudomonaden 3x 2,0g i.v. schwere nosokomiale Infektionen Pseudomonaden 3x 1,2g i.v. 3x 0,5g i.v. MRSA bei Haut- & Weichteilinfektionen Cephalosporine I Cefazolin Cefadroxil Cefaclor Cefalexin Cephalosporine II Cefamandol Cefotiam Cefuroxim Cefuroxim-Axetil Cephalosporine IIIa Cefotaxim Ceftriaxon Cefixim Cefpodoxim-Proxetil Cephalosporine IIIb Cefobid Ceftazidim Cephalosporine IV Cefepim Cephalosporine V Ceftarolin Ceftobiprol Tab. 1 Ausgabe 3/15 © UNIVERSIMED ® MEDIZIN Ceftazidim Cefodizim Ceftriaxon Cefmenoxim Cefotaxim Cefpirom Cefotiam Cefazolin 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 MHK 90 (mg/l) Geringe Aktivität Abb. 1: Staphylokokkenaktivität im Vergleich chende Wirkung, bei Cefixim werden langsam zunehmend Resistenzen gegenüber Gonokokken beschrieben. Ceftriaxon wird sowohl über die Niere ausgeschieden als auch über die Leber verstoffwechselt, sodass bei eingeschränkter Nierenfunktion keine Dosisanpassung erforderlich ist. Cephalosporine IV Diese Generation hat sowohl eine gute Aktivität gegen Staphylokokken und Streptokokken aufzuweisen als auch eine gegen Pseudomonas aeruginosa. Cephalosporine V Durch Bindung an das Penicillin-bindende Protein 2a sind die Cephalosporine der fünften Generation in der Lage, als erste Betalaktamantibiotika eine gute Aktivität gegen Methicillin-resistente Staphylokokken aufzuweisen. Sie haben keine Aktivität gegen P. aeruginosa. Aufgrund der zu erwartenden großen therapeutischen Breite eines Betalaktamantibiotikums scheinen beide Vertreter sehr vielversprechend zu sein. Die Diskussion über die klinisch richtige Dosierung (Dosierung laut Zulassung Ceftarolin 600mg 2x1 i.v. – Dosierung in der klinischen Praxis 3x 1,2g) wird in Anbetracht der Dosierungen der anderen parenteralen Cephalosporine noch länger anhalten. Für die nächste Zeit ist eine fixe Kombination von Cefta rolin mit dem neuen Betalaktamaseinhibitor Avibactam zu erwarten. Diese Fixkombination soll dann auch gegen ESBL-positive Enterobakterien wirksam sein. Nebenwirkungen & Interaktionen 50% bei Cefuroxim-Axetil) fällt in Kombination mit Antazida oder Protonenpumpenhemmern auf 25% ab. Bei Cefamandol kann es selten zum Auftreten eines AntabusEffekts bzw. einer Hypoprothrombinämie kommen. Letztere stellt jedoch keine Indikation für eine „automatische“ Vitamin-K-Substitution dar. Ein rezenter Review beschreibt ein fast dreifach erhöhtes Blutungsrisiko in den ersten drei bis sieben Tagen bei gleichzeitiger Gabe von Warfarin und Cephalosporinen III, dieses ist bei den ersten beiden Generationen nur gering erhöht. Die Kreuzallergie zu Penicillinen ist relativ gering, sodass ein modernes Cephalosporin meist trotzdem verabreicht werden kann (siehe Teil 2). n Detaillierte und regelmäßig aktualisierte Angaben zum Anwendungsspektrum und zu Dosierungen finden Sie in meiner Antibiotika-App „Antibiotika & Antiinfektiva“ (www.antibiotika-app.eu). Autor: Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin I AKH und MedUni Wien n 2016 Die Prodrug-Cephalosporine (Cefuroxim-Axetil, Cefpodoxim-Proxetil) sind Ester, deren Bioverfügbarkeit sich mit gleichzeitiger Nahrungsaufnahme verbessern lässt. Die von Haus aus niedrige Bioverfügbarkeit (z.B. etwa 3/15 Ausgabe DAM 9 MEDIZIN Gebärmutterhalskrebs Vorsorge und Früherkennung Investitionen, deren Rentabilität erst in mehreren Jahrzehnten erkennbar sein wird, sind jedenfalls mit Unsicherheiten belastet. So werden wir erst in 50 Jahren beurteilen können, ob die „Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs“ die Frauengesundheit verbessert hat. D ie Bilanz der Arzneimittelhersteller hat diese Hoffnung schon jetzt verbessert. Der „Impfstoff gegen Gebärmutterhalskrebs“ war 2014 das umsatzstärkste Arzneimittel in der Bundesrepublik Deutschland. Unbeeindruckt von solch fraglosen Erfolgsgeschichten nimmt sich die Tiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (TGAM) die Freiheit, Fragen zu stellen. Denn nur auf gewissenhaft und konkret gestellte Fragen kann es brauchbare Antworten geben. Und weil sich die Autoren der TGAM nicht als Bevormunder ihrer Patientinnen verstehen, sondern als Berater, arbeiten sie an einer Patienteninformation zur Vorsorge und Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses. Im Rahmen eines Meetings am 20. März 2015 wurde eine erste Version der 20 Seiten starken Broschüre zur Diskussion gestellt. Zunächst werden Fakten präsentiert, die außer Streit stehen: Der sogenannte Krebsabstrich ist eines der erfolgreichsten Vorsorgeinstrumente der Medizingeschichte. Seine Wirksamkeit ist abhängig von der korrekten Technik der Zellentnahme und der Kompetenz des Zellbildbeurteilenden Zytologen. In den letzten dreißig Jahren ist die Zahl der an Gebärmutterhalskrebs erkrankten Frauen unter 75 Jahren um zwei Drittel gesunken. Die Zahl der Todesfälle hat sich halbiert. Es sind derzeit drei von 1.000 Frauen. Betrachtet man 100 an Gebärmutterhalskrebs gestorbene Frauen waren lediglich drei davon jünger als 40 Jahre. Die Informationsbroschüre bedient sich eines anschaulichen Bildes. In einem 2.500-Seelen-Dorf leben 1.000 erwachsene Frauen. Davon sterben in 25 Jahren insgesamt 260. Bei 160 von ihnen ist ein Herzinfarkt oder Schlaganfall die Todesursache, nur bei einer von ihnen Gebärmutterhalskrebs. In Österreich geht die falsche Altersgruppe und diese zu oft zum vorsorglichen Krebsabstrich. Gerade die Risikogruppe im Alter von über 50 bis 69 Jahren fehlt beim Screening, die Gruppe mit geringem Risiko findet sich oft jährlich zur Untersuchung ein. Diese etablierte Vorsorgemodalität muss jeden Vergleich scheuen, sie entspricht nicht dem Standard vergleichbarer Länder. Nach drei aufeinanderfolgenden Jahren mit unauffälligem Abstrichbefund kann das Untersuchungsintervall auf drei Jahre verlängert werden. In vergleichbaren Ländern hat sich diese Vorgangsweise bereits er- Ausgabe 3/15 MEDIZIN folgreich durchgesetzt. In Österreich ist diese Empfehlung im Handbuch für die Vorsorgeuntersuchung seit zehn Jahren festgeschrieben, den meisten Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern sowie Gynäkologinnen und Gynäkologen aber nicht bekannt. Wer an diesem außergewöhnlichen Fortbildungsabend mit exzellenten Referenten eine Antwort auf die Frage „Impfen, ja oder nein?“ erhoffte, blieb so klug als wie zuvor. Aggressiv eindeutige Antworten bleiben auch weiterhin den Marketingabteilungen überlassen. Zu häufige Untersuchungen bringen zweifelhafte Diagnosen mit sich. Den betroffenen Frauen werden weitere diagnostische Schritte, bis hin zur Konisation, zugemutet, die sich im Nachhinein als nicht indiziert herausstellen. Bei 1.000 in dreijährigem Intervall untersuchten Frauen sind das 500 Fälle, wird alle zwei Jahre untersucht bereits 750. Ein Vorteil betreffend die Sterblichkeit ist unverhältnismäßig gering. Es wird von diesen 1.000 Frauen maximal eine an Gebärmutterhalskrebs sterben. So viel konnte fundiert gesagt werden: Die HPV-Impfung ist mit keinem höheren Risiko behaftet als andere Vakzinationen. Gebärmutterhalskrebs entwickelt sich aus anfänglichen Zellatypien, die im Abstrichbefund erkannt werden können, über viele Jahre. Solche Atypien entstehen durch Infektionen mit dem humanen Papillomavirus. Neun von zehn dieser Infektionen heilen innerhalb eines halben Jahres spontan und ohne Therapie aus. Ob eine Frau Kontakt mit dem HP-Virus hatte, kann getestet werden. Frauen, deren Test keinen stattgehabten HPV-Kontakt anzeigt, sind kaum gefährdet, an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken. Dieser Test, der nicht zur Vorsorgeroutine zählt, könnte die Prognosesicherheit einer Krebsvorsorge noch entscheidend verbessern. In der persönlichen Entscheidungsfindung kann man sich u.a. von dem Portal www.hpv-entscheidungshilfe.de unterstützen lassen. Die geplante Patienteninformation dokumentiert einmal mehr die konsequente und redliche Arbeit der TGAM. Sie ist nicht nur ein wissenschaftlich starkes, sondern auch standespolitisch bedeutsames Zeichen einer selbstbewussten Allgemeinmedizin, die sich als kompetente und persönliche Beraterin ihrer Patientinnen und Patienten auf dem Boden gesicherten Wissens versteht. Die Kongressnachlese und die PowerPoint-Präsentationen der Referenn tinnen und Referenten finden Sie auf www.tgam.at. Bericht: Dr. Christian Euler n 20121615 Sich in Balance schlagen Promotion Die Golf-Saison ist eröffnet! Kärnten, auch Karibik der Alpen genannt, bietet ein Golf-Eldorado der besonderen Art, denn die zahlreichen Plätze sind bereits ab April in ausgezeichnetem Zustand. „Wir bieten unseren Gästen ermäßigte Greenfees auf insgesamt 10 Partnerplätzen“, macht Hotelier Karl Grossmann „Golf-Lust“ und lädt mit günstigen Pauschalen zum Saison-Opening ins Hotel Balance ein. Ein Ort, in dem neben der Ausstattung auch die Küche, das Angebot sowie die Serviceleistungen alle Stücke spielen. Nach einem groß angelegten Umbau stehen den Gästen drei luxuriöse Penthouse-Suiten mit großzügigen Bal konen zur Verfügung. Der Wintergarten wurde vergrößert und klimatisiert und die Terrasse überdacht. Auch wenn es das Wetter mal nicht so gut meint, findet jeder Gast seinen persönlichen Lieblingsplatz, um die Seele baumeln zu lassen. Außergewöhnliches bietet auch die grandiose Kulinarik im Hotel und es werden GenussMenüs aus den Kochbüchern von Hotelchefin Andrea Grossmann kredenzt. Bei den milden Abenden auf der 3/15 Ausgabe Terrasse mit dem traumhaften Seeblick und einem guten Glas Wein den Golf-Tag Revue passieren lassen ... Da schlagen nicht nur die Golfer-Herzen höher. Golf & More: 3 Nächte im Doppelzimmer inklusive der Verwöhn-Halbpension, Begrüßungsdrink, Lunchpaket zum Greenfee, Reservierung der bevorzugten Abschlagszeiten, 2 Greenfees zur freien Wahl, 1 Wellnessgutschein im Wert von € 20,- sowie zahlreiche Extras sind bereits ab €375,- pro Person buchbar. n Balance **** Superior, das 4 Elemente SPA & GOLF Hotel am Wörthersee, Familie Grossmann, Winklerner Straße 68, 9210 Pörtschach Tel.: 04272/24 79 Web: www.balancehotel.at E-Mail: [email protected] DAM 11 MEDIZIN Aspekte der medikamentösen Therapie der Gicht Wenn man über die medikamentöse Therapie der Gicht spricht, muss man sich vor Augen halten, dass sich diese aus mehreren unterschiedlichen Komponenten zusammensetzt, die individuell zu kombinieren sind: die Therapie des akuten Gichtanfalls, die Senkung des Harnsäurewerts, die Anfallsprophylaxe und die Harnalkalisierung bei Uratnierensteinanamnese bzw. bei Einsatz von Urikosurika. Mittel der ersten Wahl zur Beherrschung des akuten Gichtanfalls sind in Österreich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) mit rascher und effizienter Wirkung. Abseits der gastrointestinalen Nebenwirkungen darf gerade bei Gichtpatienten das kardiovaskuläre Risikopotenzial dieser Medikamente nicht außer Acht gelassen werden. Die Alternative der COX-2-Hemmer (Coxibe) ist im selben Kontext hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos zu sehen. Alternativ kann Colchicin eingesetzt werden, ein Spindelgift, das vor allem im romanischen Raum eine lange Tradition in der Gichttherapie hat. Sein Einsatz ist auch bei Kontraindikationen (KI) für NSAR möglich; es sollte jedoch nicht gleichzeitig mit Makroliden oder Statinen gegeben werden. Für die Anfallskupierung wird von allen internationalen Fachgesellschaften das Niedrigdo- sisschema mit 1,2mg möglichst früh im Anfall und 0,6mg nach 1 Stunde empfohlen. Dies erwies sich als ebenso effizient wie das früher gebräuchliche Hochdosisschema, aber als wesentlich weniger toxisch. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Gabe von systemischen Steroiden, entweder peroral (z.B. 25mg für 3 Tage) oder als Depotpräparat einmalig i.m. oder i.a. – Vorsicht bei Diabetes mellitus! Für Patienten mit multiplen Komorbiditäten, für die diese Präparate nicht infrage kommen, steht der IL1-Antagonist Canakinumab zur Verfügung, der im Anfall einmalig appliziert wird, aufgrund der hohen Kosten aber derzeit ein Reservepräparat für Zentren darstellt. Bei guter Wirkung kann frühestens nach 12 Wochen die nächste Dosis gegeben werden. Harnsäuresenkung: Wann, womit bis zu welchem Wert? Von vielen Kollegen wird ein Zeitintervall von 2 bis 3 Wochen nach einem Anfall bis zum Beginn der uriko statischen Therapie eingehalten, um den Anfall nicht zu prolongieren. Ein Beginn während des Anfalls ist möglich, wenn der Patient begleitend zur Urikostase konsequent auch eine Anfallsprophylaxe (NSAR oder Colchicin) einnimmt. Das meistverschriebene Mittel zur Harnsäure(HS)-Senkung ist Allopurinol, das nach dem Leitspruch „Start low – go slow“ niedrig, z.B. mit 100 oder 150mg tgl., begonnen und in 2- bis 4-wöchentlichen Schritten bedarfsorientiert gesteigert werden kann, bis zu Maximaldosen von 600mg täglich. Allopurinol kann zu allergischen Reaktionen von harmloser Urtikaria bis hin zu schweren Formen, wie z.B. einem Lyell- oder DRESS-Syndrom, führen. 12 DAM Ausgabe 3/15 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 Therapie des akuten Gichtanfalls J. Sautner, Stockerau MEDIZIN Der Patient sollte aufgeklärt werden, dass das Medikament bei Auftreten eines Exanthems oder von Juckreiz sofort zu pausieren ist. Die gleichzeitige Gabe von Azathioprin ist aufgrund einer möglichen Knochenmarksdepression kontraindiziert. Auch die gleichzeitige ACE-Hem mer-Gabe wird nicht empfohlen. Bei Allopurinol-Versagen bzw. -Unverträglichkeit kann der Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat verordnet werden, der die HS rascher und effizienter als Allopurinol senken kann; anfänglich 80mg 1x tgl. mit Steigerungsmöglichkeit auf 120mg tgl. KI sind fortgeschrittene kardiale Insuffizienz (NYHA III und IV), schwere koronare Herzkrankheit (KHK) oder unkontrollierte Schilddrüsenfunktionsstörungen. Medikamentenwechselwirkungen sind seltener als unter Allopurinol zu erwarten, eine KI besteht aber auch für die gleichzeitige Azathioprin- oder Theophyllin-Gabe. Wie den nächsten Anfall verhindern? Eine Anfallsprophylaxe wird für vorerst 6 Monate empfohlen, entweder mit NSAR oder mit Colchicin (0,5–1mg tgl.). Harnalkalisierung bei Uratnierensteinanamnese bzw. der Einsatz von Urikosurika In Österreich sind keine Urikosurika mehr am Markt; manche Patienten beziehen die Substanzen aber aus dem benachbarten Ausland. Hier sollte auf die Harnalkalisierung mit z.B. Uralyt-U, speziell bei Patienten mit Uratnierensteinanamnese, nicht vergessen werden. n Zielwert der Senkung ist ein HS-Wert <6mg/dl, bei Tophi <5mg/dl. Als Reservepräparat für schwere therapierefraktäre tophöse Gicht stehen an spezialisierten Zentren Urikase und pegylierte Urikase in Infusionsform zur Verfügung. Eine Therapie der asymptomatischen Hy per urikämie wird derzeit dezidiert nicht empfohlen, wiewohl die Anfallswahrscheinlichkeit bei HS-Werten >10mg/dl – geschlechtsabhängig – steigt. 1 05.03.15 Landesklinikum Stockerau, II. medizinische Abteilung E-Mail: [email protected] n 2021 10:36 Die gute Wahl gegen Schmerzen. 9 von 10 Anwendern sind zufrieden.4 Wirkstoff: Flüssigextrakt aus der Beinwellwurzel 1) Staiger Ch, Sprunggelenk-Distorsion. Beinwellwurzelextrakt mindestens so wirksam wie Diclofenac. Sonderdruck aus der Medizinischen Monatsschrift für Pharmazeuten 2006; 29: 111-112; 2) Predel H.-G., et al. Efficacy of a Comfrey root extract ointment in comparison to a Diclofenac gel in the treatment of ankle distortions: Results of an observer-blind, randomized, multicenter study. Phytomedicine 2005; 12: 707–14; 3) Grube, B. et al. Efficacy of a comfrey root (Symphity office. Radix) extract ointment in the treatment of patients with painful osteoarthritis of the knee: Results of a double-blind, randomized, bicenter, placebo-controlled trial. Phytomedicine (2007); 14: 2-10; 4) Aufgrund der Verbesserung des Zustandes. Gezeigt bei Patienten mit Kniearthrose: Grube B. et al. Phytomedicine 14 (2007) 2–10; 5) Primäres Zielkriterium, ermittelt durch tonometrische Messung bei allen durchgeführten Visiten. Darstellung nach Staiger. Med Monatsschr Pharm 2006(29): 115–17. Diclofenac-Gel 0% Reduktion Druckschmerz5 • Wirksam wie Diclofenac1,2 • Langzeitanwendung möglich3 • Keine Wechselwirkungen Kytta® Schmerzsalbe wirkt so stark wie Diclofenac!5 -20% -40% -60% -53% am Tag 4 -81% am Tag 7 -46% am Tag 4 -75% am Tag 7 -80% Schmerzreduktion KY-15/02-CH-11-D kytta-anz-219x155-dam-0215-PRINT.pdf Autorin: OÄ Dr. Judith Sautner Durch Fortschritte in der Kinderkardiologie und Herzchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten eine neue Patientengruppe entwickelt: Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern. Bei vielen dieser Patienten bleiben auch nach erfolgter Korrektur-/Teilkorrekturoperation im Kindesalter komplexe hämodynamische Veränderungen bestehen. Diese können in der Folge zu Komplikationen bzw. Folgeerschei nungen führen, die weitere Interventionen notwendig machen. D ie Nachbetreuung von erwachsenen Patienten mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) erfordert Spezialisten, die mit der mitunter komplexen Problemsituation vertraut sind, da diese Patienten zumeist nicht mit unserer täglichen kardiologischen Patientenklientel zu vergleichen sind. Demzufolge haben sich weltweit EMAH-Behandlungszentren etabliert, die eine spezifische Expertise und Qualitätsstandards zur Betreuung dieser Patientengruppe aufweisen müssen. Diese EMAH-Zentren betreuen ihre Patienten in enger Kooperation mit weiteren Fachabteilungen wie auch mit niedergelassenen Fachärzten und Allgemeinmedizinern. Patienten mit sehr komplexen Herzfehlern sind eng an ihr Zentrum gebunden und werden zumeist nur dort betreut. Patienten mit mittelschweren Herzfehlern können auch von Nichtspezialisten in guter Kooperation mit dem EMAHZentrum versorgt werden, unter der Voraussetzung eines adäquaten Informationsaustauschs. Leichte Herzfehler sind nicht unbedingt an die Behandlung in einem EMAHZentrum gebunden (Tab. 1). 14 DAM © iStockphoto Langzeitmanagement angeborener Herzfehler U. Klaar, Wien Die Prävalenz der angeborenen Herzfehler (HF) in Europa (727 Mio. Einwohner) liegt bei 1,2–2,7 Mio. In Österreich gibt es rund 25.000 Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (davon ca. 54% leichte, 38% mittelgradige, ca. 8% schwere HF). Niedergelassene Ärzte sind vor allem mit Patienten mit leichten und mittelgradigen HF konfrontiert. Gelegentlich sind sie sicher aber auch mit Problemstellungen bei schwierigen HF in Kooperation mit dem betreuenden EMAH-Zentrum befasst. Deshalb möchte ich in diesem Artikel auf zu erwartende allgemeine Problemstellungen in der Nachsorge eingehen. Auf die Probleme in der Behandlung einzelner Herzfehler einzugehen würde hingegen den gebotenen Rahmen sprengen. Kardiale Probleme in der Nachsorge Erstdiagnose Manche HF kommen erst im Erwachsenenalter zur Erstdiagnose. Zumeist handelt es sich um einfache Klappen- Ausgabe 3/15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Nachsorge von EMAH Von den in der (Früh-)Kindheit korrigierten HF-Patienten haben viele auch weitere (Korrektur-)Interventionen zu erwarten und zu erleiden. Eingriffe sind meist erforderlich, um die Prognose zu verbessern, Risiken zu vermeiden oder um die Lebensqualität zu verbessern. Die Entscheidung über weitere Interventionszeitpunkte im Verhältnis zum Risiko ist eine der schwierigsten Herausforderungen in der EMAH-Nachbetreuung. Auf Faktoren, die oft entscheidend sind für die Indikationsstellung einer Intervention, wird in der Folge eingegangen. Arrhythmien Sowohl bradykarde als auch tachykarde Rhythmusstörungen sind einer der Hauptverursacher von hämodynamischen und prognostischen Verschlechterungen von HF-Patienten. Ursache dafür können Trigger in den Narbenregionen der voroperierten Herzen sein, oder die Rhythmusstörungen selbst sind ein Ausdruck einer beginnenden Herzinsuffizienz. Sie können zu Erhöhung der Morbidität, aber v.a. der Mortalität führen und sind auch die häufigste Hospitalisierungsursache (z.B. bei Fallot, TGA, operierten kongenital zyanotischen Vitien) bei EMAH. Das Ernstnehmen von Arrhythmie-bedingten Symptomen wie Palpitationen, Schwindel, Kollaps oder gar Synkopen wie auch die schnelle Diagnose von durch Arrhythmien verursachten Herzinsuffizienzzeichen sollten rasch zu einer weiteren Diagnostik (EKG/Holter-EKG und [Spiro-] Ergometrie, Echo) und Therapie führen. Antiarrhythmische Therapieentscheidungen oder eventuell auch notwendige Interventionen wie elektrophysiologische Abklärungen/Ablationen, Schrittmacher oder ICDImplantationen sollten an EMAH-Zentren erfolgen. Auch eine OAK-Therapie sollte bei schweren Herzfehlern nicht ohne Rücksprache mit einem Zentrum erfolgen. Nach derzeitigen Richtlinien sind antiarrhythmische Medikamente bei EMAH mit komplexen Vitien nicht sorglos zu verordnen, unter anderem auch wegen der negativ inotropen Nebenwirkung. Die Entscheidung dazu sollte Spezialisten vorbehalten sein. 3/15 Ausgabe Einfache Herzfehler (HF) Aortenklappenvitium, Mitralklappenvitium (ohne „cleft“, „parachute“) korrigierter ASD/VSD/PDA, leichte Pulmonalstenose Mittelgradige HF Fallot’sche Tetralogie (ToF), Pulmonalinsuffizienz/-stenose, Coarctatio aortae (COA), Ebstein’sche Anomalie, Sinus-venosus-ASD Schwere HF Kongenitale zyanotische HF, Transposition der großen Arterien (TGA), Trikuspidalklappenatresie, „Double inlet (outlet)“-Ventrikel, Eisenmengersyndrom Tab. 1 Herzinsuffizienz Bei komplexen HF ist die Entwicklung einer Herzinsuffizienz im Langzeitverlauf keine Seltenheit. Potenziell behebbare Ursachen sollten rasch identifiziert und, falls möglich, rechtzeitig behoben oder therapiert werden. Auch hier gilt: Klinische Veränderungen im Laufe der Zeit sind oft wichtig für das Timing von (Re-)Interventionen. Regelmäßige detaillierte Anamnesen, Abfragen und Einschätzung von Symptomen, Veränderungen der Leistungsfähigkeit (evaluiert mittels 6-Minuten-Gehtest, [Spiro-]Ergometrie) und vor allem auch die klinische Evaluation (z.B. der peripheren Sauerstoffsättigung) sind die Grundlagen in der EMAH-Nachbetreuung. Veränderungen in der Auskultation und des Blutdruckverhaltens und klinische Zeichen der Rechts- oder Linksherzin- Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 fehler etwa der bikuspiden Aortenklappe, Mitralklappenfehler, das Marfan-Syndrom, einfache Vorhofseptumdefekte, Coarctatio der Aorta, kongenital korrigierte Transpositionen der großen Arterien, Formen der Ebstein’schen Anomalien und gelegentlich auch Koronaranomalien. Die (Verdachts-) Diagnose wird oft im Rahmen einer ersten Echokardiografie gestellt, wenn unklare anatomische Verhältnisse vorliegen (kongenital korrigierte TGA) oder unklare Ventrikeldilatationen (z.B. Rechtsventrikelerweiterung bei Wirksamwerden eines Vorhofshunts) oder eine unklare deutliche Linksventrikelhypertrophie mit signifikanten Blutdruckdifferenzen zwischen unterer und oberer Extremität (CoA) besteht. Diese Patienten müssen dann weiter abgeklärt werden (z.B. mittels TEE, MRT, CT). Ganz selten erreichen auch Patienten mit nie diagnostizierten oder nicht operierten schwersten Herzfehlern das Erwachsenenalter. 2015_04_Candesartan_I_DAM_01 DAM 15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen suffizienz oder einer Lungendruckerhöhung sind zu beachten und oft die Indikatoren für weitere Interventionen. Regelmäßige echokardiografische Vermessungen und auch weitere Techniken wie die kardiale MRT oder CT-Untersuchungen bis zu neuerlichen invasiven Vermessungen werden zur Langzeitbetreuung der EMAH herangezogen. Über die therapeutische und prognostische Wirksamkeit von ACEHemmern und Betablockern liegen noch keine sicheren Daten vor. Sie werden im Einzelfall aber empirisch eingesetzt. Pulmonalarterielle Hypertension (PAH) Die Entwicklung einer pulmonalarteriellen Hypertension stellt bei einigen Patienten eine Langzeitfolge dar. Vor allem bei nicht korrigierten Shuntvitien mit ungeschütztem Lungenkreislauf, aber auch als Sekundärfolge mancher spät korrigierter Vitien (wie ganz selten auch ASD) kann es zur Ausbildung einer PAH kommen. Bei unkorrigierten Shuntvitien kann eine PAH im weiteren Verlauf zu einer Shunt umkehr mit Eisenmengersyndrom (PAH und Zyanose) führen. Die Datenlage zur erfolgreichen Therapie mit Endothelinrezeptorantagonisten, Phosphodiesteraseinhibitoren oder Prostazyklinen für EMAH ist leider noch beschränkt. Infektiöse Endokarditis (IE) und Endokarditisprophylaxe (EP) Patienten mit angeborenen Herzfehlern haben im Laufe ihres Lebens ein erhöhtes Endokarditisrisiko. Es hat sich jedoch bei den meisten Endokarditiden keine exakte Beziehung zu (Zahn-)chirurgischen Eingriffen beweisen lassen, auch ist die Verhinderung einer IE durch eine EP nie eindeutig bewiesen worden. Deshalb beschränken sich die derzeitigen Leitlinien auf die Gabe einer EP nur bei Hochrisikopatienten (Tab. 2). Auch reduziert sich die Indikation für eine EP derzeit auf Eingriffe an der Mundschleimhaut, am Zahnfleisch und apikalen Zahnapparat. Auch vor Interventionen bei einer Bronchoskopie (Inzisionen, Biopsie), Tonsillektomien und Adenotomien sollte sie erfolgen. Auch der wiederholte Rat zur adäquaten Zahnhygiene und zu regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen ist oft wichtig. Von Tattoos und Piercings (v.a. in Schleimhautbereichen) wird abgeraten. Natürlich aber ist die Endokarditisprophylaxe nicht zu verwechseln mit der adäquaten periinterventionellen, antibiotischen Therapie von bestehenden bakteriellen Infekten in allen Regionen des Körpers. Bei jedem Verdacht auf eine Endokarditis (Fieber, Nachtschweiß, Sepsis bzw. Embolisation/Insult unklarer Genese) muss eine rasche weitere Abklärung mit Blutkulturen und transösophagealem Echo zur adäquaten Therapie führen. Nicht kardiale Bereiche von Bedeutung für die Nachversorgung Schwangerschaft Hohes mütterliches (und fetales) Risiko (Mortalität 30– 50%) besteht bei schwerer pulmonaler Hypertension (Eisenmengersyndrom und andere). Betroffenen Patientinnen sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden und es sollte eine Aufklärung über adäquate Kontrazeptionsme 16 DAM Endokarditisprophylaxe (EP) nur bei Hochrisikopatienten (ESC Guidelines 2009) 1. Herzklappenprothesen und mit prosthetischem Material („patch“) rekonstruierte Herzklappen (Class IIa) 2. Eine abgelaufene Endokarditis in der Anamnese (Class IIa) 3. Patienten mit angeborenen Herzfehlern (Class IIa): a) bei zyanotischen Herzfehlern b) u noperiert oder operiert mit Teildefekten, mit palliativen Shunts oder Conduits c) bei kompletter invasiver oder chirurgischer Korrektur eines HF mit prosthetischem Material („patch“ oder Conduit) bis 6 Monate nach dem Eingriff d) o der aber lebenslänglich, wenn ein residualer Defekt neben dieser Korrektur bestehen blieb Eine EP ist bei anderen Klappenfehlern oder angeborenen Herzfehlern nicht mehr empfohlen (Class III). Empfohlene EP-Antibiotika für den Erwachsenen ohne Penicillinallergie: Amoxicillin oder Ampicillin 1x 2g p.o. od. i.v. 30–60min vor dem Eingriff bei Penicillinallergie: Clindamycin 1x 600mg p.o. od. i.v. 30–60min vor dem Eingriff Tab. 2 thoden erfolgen. Intermediäre mütterliche Risikofaktoren sind Herzinsuffizienzsymptome NYHA >II, eine reduzierte linksventrikuläre Auswurfleistung unter 40%, schwere rechtsventri kuläre Volumenbelastungen bei schon eingeschränkter Pumpfunktion, vorangegangene Schwangerschaftskomplikationen, relevante Stenosen oder Obstruktionen, Aortenwurzelerweiterungen >40mm bei Marfan- und ähnlichen Syndromen, Zyanose, frühere kardiale oder zerebrale Ereignisse und Rhythmusstörungen. Bei diesen Patientinnen mit intermediärem Risiko können die hämodynamischen Veränderungen während der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett mitunter akute Verschlechterungen verursachen und ihre Betreuung sollte in einem EMAH-Zentrum erfolgen. Die hormonelle Kontrazeption ist bei Patientinnen mit erhöhtem Embolierisiko (Fontan-Zirkulation, Zyanose, schwere Ventrikelfunktionsstörungen) nicht empfehlenswert, reine Progesteronpräparate oral und auch intrauterin dürften geeigneter sein; wobei Eingriffe diesbezüglich in Absprache mit dem EMAHZentrum erfolgen sollten. Ein wichtiges Thema für Eltern mit Herzfehlern ist auch die (genetische) Beratung bezüglich potenzieller Vererbungsrisiken. Zyanose und Erythrozytose Unoperierte Patienten bzw. Patienten mit palliativen Shuntverbindungen zwischen System und Lungenkreislauf (z.B. Glenn, Fontane) können zyanotisch sein. Chronische Folgen der Zyanose zeigen sich in Leistungseinschränkung, Infektneigung (Endokarditis, Hirnabszesse) und Endorganschäden. Mögliche Komplikationen bei Zyanosen können Thromboembolien, Blutungen, Infekte, Rhythmusstörungen, Nierenprobleme, Gallensteine und Gelenksprobleme sein. Kompensatorisch zur chronischen Hypoxie bei Zyanose kommt es zu einer „physiologischen“ Erythrozytose und dadurch zur Anpassung der O2-Transportkapazität. Wichtig dafür ist die Vermeidung eines Eisenmangels (also cave bei Mikrozytose). Jedoch kann es durch diese Erhöhung der Erythrozytenzahl vor allem bei Dehydration des Patienten zur Viskositätserhöhung des Blutes kommen mit Symptomen eines Hyperviskositätssyndroms (Kopfweh, Schwindel, Sehstörungen, Muskelschmerzen, Parästhesien). Zur Behebung reichen mitunter die Therapie eines Eisenmangels und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Ausgabe 3/15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Aderlässe sollten nur bei weiterbestehenden Beschwerden und einem erhöhten Hämatokrit über 65% erfolgen, denn inadäquate oder zu viele Aderlässe führen zum chronischen Eisenverlustsyndrom und zu einer erhöhten Schlaganfallgefahr. Notwendige eventuell auch nur kleine (chirurgische) Interventionen bei komplexen EMAH sollten aufgrund des Risikos (z.B. besteht bei zyanotischen Patienten Luftemboliegefahr durch venöse Zugänge) nur an einem oder in Absprache mit einem EMAH-Zentrum erfolgen. Sport und Bewegung Entgegen früherer Annahmen sind regelmäßige Bewegung und auch die Ausübung von Sport mit Ausnahme von Hochrisikopatienten (Eisenmenger, PAH, „univentricular heart“, maligne Koronaranomalien) erlaubt und auch empfohlen. Eine wichtige Aufgabe der niedergelassenen Ärzte ist es, auch ihre Patienten (wie sich selbst) lebenslänglich entsprechend den individuellen Fähigkeiten und Empfehlungen dazu zu motivieren. Patienten mit leichten bis mittelschweren Aortenund Mitralinsuffizienzen, ASD, VSD und DAB ohne signifikante Shunts bzw. schon komplett korrigiert dürfen uneingeschränkt Sport betreiben. Die Sportempfehlungen bei weiteren Vitien sollten an die jeweilige individuelle (quantifizierte) Leistungsfähigkeit und an die hämodynamischen Voraussetzungen wie Risikofaktoren des Patienten angepasst werden und durch einen EMAH-Spezialisten erfolgen. Generell gilt, dass regelmäßige dynamische Bewegung und Sportarten einer Lebensweise ohne Bewegung vorzuziehen sind. Detailliertere Empfehlun- gen dazu wurden im November 2013 im „European Heart Journal“ publiziert. Natürlich sollten, genauso wie bei allen Patienten, Risikofaktoren wie Rauchen und ungesundes Ernährungsverhalten angesprochen werden und die Motivation zum gesünderen Lebensstil erfolgen. Psychosoziale Probleme Die Lebensqualität von Patienten mit angeborenen Herzfehlern ist beeinflusst von Faktoren wie einer reduzierten Leistungsfähigkeit, kosmetischen Beeinträchtigungen, Rhythmusstörungen und auch durch wiederholte, drohende Eingriffe. Manchmal bestehen auch emotionale Beeinträchtigungen durch die schwere Krankengeschichte oder durch die verkürzte Lebenserwartung. Viele dieser Faktoren haben großen Einfluss auf Lebensentscheidungen, wie z.B. die Berufswahl. Das Wissen darüber zu haben, Verständnis dafür zu zeigen und im gegebenen Fall den Patienten auch einer spezialisierten psychosozialen Betreuung zuzuweisen, wie sie in EMAH-Zentren angeboten wird, ist eine immer mehr an Bedeutung gewinnende Aufgabe für die Langzeitversorgung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern. EMAH-Zentren und ihre Ansprechpartner sind auf der Homepage der Österreichischen Kardiologischen Geselln schaft zu finden: www.atcardio.at. Autorin: Dr. Ursula Klaar Niedergelassene Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie in Wien E-Mail: [email protected] n 2001 Promotion Eliquis® – jetzt neu mit Patientenausweis! Mit jeder Packung Eliquis® wird nun auch ein neuer Ausweis für Patienten ausgehändigt. Nach einer Übergangsphase im April werden künftig sämtliche Packungen den Patientenausweis enthalten, der zur Vorlage bei allen behandelnden Ärzten sowie in Apotheken dienen soll. Wie bisher können die Patientenpässe zusätzlich bei den Firmen BristolMyers Squibb und Pfizer angefordert werden. 3/15 Ausgabe DAM 17 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen Schlaganfall bei Vorhofflimmern Was wollen wir verhindern? Vorhofflimmern (VHF) ist eine häufige Ursache des ischämischen Schlaganfalls. Durch VHF bedingte Schlaganfälle sind schwer und haben eine ungünstige Prognose. Aufgrund der Größe des kardiogenen Embolus entsteht häufig ein akuter langstreckiger Verschluss im proximalen Abschnitt einer großen Hirnarterie, der selten auf eine systemische Thrombolyse anspricht und daher ein endovaskuläres Vorgehen erfordert. D aten aus dem System der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) zeigen ca. 28.000 Krankenhausaufenthalte in Österreich mit der Diagnose „Schlaganfall“ pro Jahr. Ca. 23.000 Patienten sind tatsächlich betroffen. Es gibt drei häufige Ursachen eines ischämischen Schlaganfalls: erstens die kardiogene Embolie, meist bedingt durch VHF, zweitens die Arteriosklerose der hirnzuführenden Gefäße, die an den verschiedenen Abschnitten, vom Aortenbogen bis in die intrakraniellen Gefäße, relevant sein kann, und drittens die zerebrale Mikroangiopathie, die Folge von verschiedenen Erkrankungen ist, z.B. einer Arteriosklerose im Abgangsbereich der kleinen Gefäße oder aber Folge einer Hyalinose bzw. Amyloidose. Sel- W. Lang, Wien tene Ursachen des ischämischen Schlaganfalls sind viel fältiger Natur (Dissektion, Vaskulitis, hämatologische Erkrankungen u.a.). Ergebnisse aus dem österreichischen Schlaganfall-Register zeigen, dass bei ca. 27% der ischämischen Schlaganfälle ein VHF bekannt ist oder neu detektiert wird. Vermutlich ist der Anteil der durch VHF bedingten ischämischen Schlaganfälle noch höher als bisher angenommen: Es konnte gezeigt werden, dass bei 30% der Patienten, bei denen bis zum Verlassen des Krankenhauses die Ursache des ischämischen Schlaganfalls nicht geklärt werden konnte, EKG-Aufzeichnungen mithilfe eines implantierten LoopRecorders ein paroxysmales VHF in den folgenden 36 Monaten zeigen. Die Häufigkeit des VHF nimmt mit steigendem Alter zu: Die Prävalenz des VHF liegt unter 1% bei Personen, die jünger als 60 Jahre sind, aber bei 10% bei den 80-Jährigen. Bemerkenswert ist, dass die altersbezogene Prävalenz des VHF in unserer Gesellschaft zunimmt, da durch die Fortschritte in der Medizin, insbesondere der Kardiologie, auch Menschen mit kardialen Erkrankungen wie KHK ein höheres Lebensalter erreichen. Die durch VHF bedingten ischämischen Schlaganfälle sind schwer © iStockphoto In Übereinstimmung mit der internationalen Literatur zeigen auch die Ergebnisse des österreichischen Schlaganfall-Registers, dass die durch VHF bedingten Schlaganfälle schwerer sind als Schlaganfälle anderer Ursache. 64,7% der Patienten mit VHF und Schlaganfall werden schwer behindert aufgenommen (Rankin-Skala 4 und 5) im Vergleich zu 41,3% bei Ereignissen anderer Ursache. Die 3-Monats-Mortalität ist bei VHF-bedingten Schlaganfällen mit 11,5% signifikant höher als bei anderen Ursachen 18 DAM Ausgabe 3/15 FOKUS: Herz-Kreislauf-Erkrankungen (5,6%). Ein Maß für den Schweregrad des Schlaganfalls bei Aufnahme ist das Ausmaß der neurologischen Aus fälle, gemessen mit der NIH-SS (National Institute of Health Stroke Scale). Ab einem Skalenwert von 12 sprechen wir von einem schweren bzw. schwersten Schlaganfall. Ab dem Alter von 75 Jahren ist das VHF bei mehr als jedem zweiten schweren bzw. schwersten Schlaganfall die Ursache. VHF verursacht langstreckige V erschlüsse in großen Hirnarterien Zu den dramatischen Bildern des Schlaganfalls gehört der Verschluss der A. cerebri media, die circa zwei Drittel einer Hirnhälfte versorgt. 23,1% der Patienten, die an einer österreichischen Stroke Unit mit VHF und Schlaganfall aufgenommen werden, haben einen Verschluss dieser Arterie, im Vergleich zu 9,2% der Patienten mit anderen Ursachen des Ereignisses. Es konnte gezeigt werden, dass die Chance einer Rekanalisation und Reperfusion der A. cerebri media mithilfe einer systemischen (intravenösen) Thrombolyse mit rt-PA mit der Länge des embolischen Verschlusses abnimmt. Ab einer Länge von 9mm liegt die Chance bei 0%. Aus diesem Grund wird international wie auch in Österreich immer mehr die endovaskuläre Therapie mit einer mechanischen Embolektomie durch StentRetriever eingesetzt. Beispielsweise hatten circa zwei Drittel der Patienten, die in Wien in den vergangenen drei Jahren endovaskulär behandelt wurden, einen durch VHF bedingten Schlaganfall. Die endovaskuläre Therapie des ischämischen Schlaganfalls mit Stent-Retriever stellt aktuell (noch) eine experimentelle Therapie dar, die im Rahmen von Studien durchgeführt wird. Es gibt rezent aber Daten aus einer ersten positiven randomisierten Studie (MR CLEAN Trial; NEJM, Januar 2014), zwei weitere Studien wurden bei positiven Ergebnissen der Interims analyse vorzeitig beendet. Der Bericht über die Ergebnisse steht noch aus. Leitlinien der Primärprävention wurden zu wenig beachtet Seit den 1990er-Jahren ist die Bedeutung der oralen Antikoagulation bei der Prävention des ischämischen Schlaganfalls bekannt. Vitamin-K-Antagonisten reduzierten das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls in ITT-Analysen um 64%, in On-treatment-Analysen noch stärker. Obwohl dies bekannt war, wurde die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten weltweit zu wenig eingesetzt: In einer Studie in Kanada wurde die Vortherapie bei Patienten, die aufgrund eines bekannten VHF einen ischämischen Schlaganfall erlitten hatten, untersucht: Nur 39% der Patienten hatten die leitlinienkonforme Behandlung, die orale Antikoagulation (im Jahr 2009 mit Vitamin-K-Antagonisten), erhalten, aber meist nicht im therapeutischen Bereich. Es ist allgemein bekannt, dass die Furcht vor einer Komplikation bei oraler Antikoagulation der wesentliche Grund für das Nichteinsetzen der Therapie ist. 3/15 Ausgabe FAZIT Die Prävalenz des Vorhofflimmerns nimmt aufgrund des steigenden Alters in unserer Gesellschaft zu. Fortschritte in der Medizin haben auch dazu geführt, dass Menschen trotz Erkrankungen wie KHK ein höheres Alter erreichen. Vorhofflimmern (VHF) ist eine der häufigsten Ursachen des ischämischen Schlaganfalls. Die durch VHF bedingten ischämischen Schlaganfälle sind schwer, weil sie in der Regel durch langstreckige Embolien verursacht werden, die im proximalen Abschnitt der großen Hirnarterien stecken bleiben. Je langstreckiger der Gefäßverschluss ist, umso geringer ist die Chance einer Rekanalisation des Gefäßes durch die aktuelle Standardtherapie, die systemische (intravenöse) Thrombolyse mit rt-PA. Aus diesen Gründen ist die Prognose beim Schlaganfall durch VHF ungünstig. Es bestehen eine hohe Mortalität und Morbidität. Die Tragik ist, dass der ischämische Schlaganfall bei VHF durch die orale Antikoagulation äußerst wirksam verhindert werden könnte. Die orale Antikoagulation wurde aber über viele Jahre aus Furcht vor Komplikationen zu wenig eingesetzt. Es bleibt zu hoffen, dass die orale Antikoagulation nun, da auch Alternativen zu Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung stehen, leitlinienkonform eingesetzt wird. Das sollte dazu führen, dass die Zahl der schweren und schwersten Schlaganfälle in Österreich in den nächsten Jahren abnimmt. Seit dem Jahr 2009 gibt es drei neue Erkenntnisse: 1. Die aktuell verfügbaren direkten Antikoagulanzien (DOAK) sind mit Vitamin-K-Antagonisten in der Reduktion von Schlaganfall und Embolien entweder gleichwertig (Rivaroxaban, ITT) oder sind ihnen überlegen (Dabigatran, Apixaban, ITT). Dabigatran reduzierte in der höheren Dosis (2x 150mg) auch das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls gegenüber den Vitamin-KAntagonisten. 2. Das Risiko der schwersten Komplikation der oralen Antikoagulation, der intrazerebralen/intrakraniellen Blutung, ist bei den DOAK signifikant niedriger als bei Vitamin-K-Antagonisten und ist vergleichbar mit dem Risiko, eine intrazerebrale/intrakranielle Blutung unter ASS zu erleiden. 3. Die Gabe von Aspirin wird zur Prävention des ischämischen Schlaganfalls bei VHF von keiner Fachgesellschaft mehr empfohlen. Die nächsten Jahre werden zeigen, ob durch eine leitlinienkonforme Vorgangsweise, die orale Antikoagulation bei VHF ab einem entsprechenden Score (CHA2DS2-Vasc), die Zahl der Schlaganfälle durch VHF in Österreich gesenkt werden kann. n Literatur beim Verfasser Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang Abteilung für Neurologie, neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien E-Mail: [email protected] ■ 0120u DAM 19 FOKUS: Gastroenterologie Update Hepatologie Leber – Lunge – Herz Wechselwirkungen zwischen dem Leber- und Herz-Lungen-Kreislauf stellen häufige Komplikationen bei Patienten mit chronischer Leber erkrankung dar. In folgendem Artikel werden die Krankheitsbilder portopulmonale Hypertonie, hepatopulmonales Syndrom sowie zirrhotische Kardiomyopathie dargestellt. T. Horvatits, Hamburg Die portopulmonale Hypertonie Die portopulmonale Hypertonie (POPH) ist eine sekundäre Form der pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH) infolge portaler Hypertension im Rahmen einer Leber erkrankung. Ähnlich der PAH führt eine Drucksteige rung im Lungenkreislauf zum konsekutiven Rechtsherz ver sagen. Bei Patienten mit Leberzirrhose wurde eine Prävalenz von 2 bis 10% beschrieben. Die POPH wird mittels Rechtsherzkatheter diagnostiziert und ist durch einen erhöhten mittleren Pulmonalarteriendruck (mPAP ≥25mmHg) in Zusammenhang mit portaler Hypertension definiert. Das klinische Leitsymptom ist Dyspnoe. Thoraxschmerz sowie Synkopen wurden in fortgeschrittenen Stadien berichtet. In aller Regel zeigt sich kaum eine Einschränkung der arteriellen Oxygenierung. Von therapeutischer Seite stehen bekannte Substanzen aus der PAHBehandlung zur Verfügung. So kommen Vasodilatatoren, wie beispielsweise Prostazykline, Phosphodiesterase5-Hemmer und Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, zum Einsatz. Das hepatopulmonale Syndrom Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist durch eine Störung des Blutgasaustausches infolge einer intrapulmonalen Gefäßweitstellung im Rahmen akuter oder chronischer Lebererkrankungen definiert. Die häufigste zugrunde liegende Hepatopathie ist die Zirrhose, mit einer Prävalenz von bis zu 30%. Dies ist von wesentlicher prognostischer Bedeutung, da Zirrhotiker mit HPS eine mehr als zweifach erhöhte Sterblichkeit aufweisen. Pathophysiologisch scheint eine vermehrte Freisetzung vasodilatatorischer Mediatoren (v.a. Stickstoffmonoxid, NO) für die massive intrapulmonale Gefäßweitstellung verantwortlich zu sein. Klinisch zeigen sich neben Dyspnoe, Platypnoe (Zunahme der Dyspnoe in aufrechter Körperhaltung im Vergleich zum Liegen) und Orthodeoxie (Abnahme des 20 DAM PaO2 in aufrechter im Vergleich zu liegender Position) sowie Zeichen der chronischen Hypoxie, wie Zyanose und Trommelschlägelfinger. Die einzige kurative Therapie ist die Lebertransplantation (LTX), welche zu einer völligen Reversibilität der Erkrankung führen kann. Diese ist jedoch nur bei schweren Verlaufsformen mit PaO2-Werten <60mmHg indiziert. Zirrhotische Kardiomyopathie Die zirrhotische Kardiomyopathie (CCMP) ist eine kardiale Dysfunktion bei Patienten mit Leberzirrhose ohne zugrunde liegender Herzerkrankung, welche mit einer herabgesetzten kardialen Kontraktilität bei Belastung sowie einer diastolischen Relaxationsstörung einhergeht. Von pathophysiologischer Seite ist dies durch eine Downregulation von Beta-Adrenozeptoren an der Herzmuskelzelle sowie durch eine vermehrte Freisetzung endogener Vasodilatatoren (NO, endogene Cannabinoide) bedingt. Die beim Zirrhotiker typische hyperdyname Kreislaufsituation ist durch ein gesteigertes Herzminutenvolumen sowie verminderten peripheren Gefäßwiderstand charakterisiert. Die damit verbundene Entlastung des Herzens in Ruhe führt dazu, dass die Patienten häufig lange Zeit asymptomatisch bleiben und die Herzinsuffizienz bis zu einem kardialen Belastungsereignis (z.B. Aszitespunktion, TIPS-Anlage, LTX, Infektion) maskiert bleibt. Nach LTX normalisiert sich die kardiale Funktion circa binnen eines Jahres. Die medikamentöse Therapie orientiert sich an den Leitlinien der Herzinsuffizienztherapie. n Autor: Dr. Thomas Horvatits Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Intensivmedizin E-Mail: [email protected] n 20100107 Ausgabe 3/15 FOKUS: Gastroenterologie Update Hepatologie Hepatitis-C-Infektion – ein gelöstes Problem? Weltweit sind mehr als 180 Mio. Menschen chronisch mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert und bei einem Drittel der Erkrankten entwickeln sich im Verlauf der Erkrankung Folgeschäden wie eine Leberzirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom. Prinzipiell stellt die Diagnose einer chronischen Hepatitis-C-Infektion die Indikation zur Therapie dar. Die Dringlichkeit zur antiviralen Therapie sollte aktuell von der Verfügbarkeit derzeitiger und zukünftiger Medika mente abhängig sein. I n den letzten Jahren gab es eine rasante Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung der Hepatitis-CInfektion. So wurde initial eine Monotherapie mit Standardinterferon durchgeführt, mit Erfolgsraten um die 5–10%. Durch die Implementierung der Dualtherapie mit pegyliertem Interferon-α (PegIFN-α) und Ribavirin (RBV) im Jahr 2001 konnten Heilungsraten in Abhängigkeit K. Rutter, Hamburg vom viralen Genotyp von bis zu 50% bei Patienten mit den Genotypen 1 und 4 und bis zu 80% bei den Genotypen 2 und 3 erreicht werden. Durch die Einführung der ersten direkt antiviral wirksamen Medikamente („direct acting antiviral agents“, DAA), der sogenannten Proteaseinhibitoren der ersten Generation (NS3/4A-Inhibitoren) Telaprevir und Boceprevir, konnten die Heilungsraten (SVR) beim therapienaiven Genotyp-1-Patienten auf bis zu 70% erhöht werden. Eine Voraussetzung für diese Therapie ist eine Kombination mit PegIFN-α und Ribavirin. Die Dreifachtherapie zeigte gute Heilungsraten, brachte jedoch eine Vielzahl an neuen Problemen mit sich. Neben Medikamenteninteraktionen bei einer großen Anzahl an täglich einzunehmenden Tabletten zeigte sich ein hohes Risiko für schwere Nebenwirkungen wie Anämie und Hautausschläge. Insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung konnten schwerste Nebenwirkungen unter dieser Therapie beobachtet werden. © iStockphoto Mittlerweile ist eine große Anzahl neuer Medikamente entwickelt worden, und diese ersetzen vor allem in Österreich die bisherige Tripeltherapie mit Telaprevir und Boceprevir. Die neuen Substanzen werden in Proteasehemmer (mit der Endung -previr), Polymerasehemmer (-buvir) und NS5A-Hemmer (-asvir) eingeteilt. In Tabelle 1 sind die derzeit in Österreich zugelassenen Medikamente angeführt. Einerseits werden die Substanzen in Kombination mit Interferon und Ribavirin eingesetzt, DAM 21 FOKUS: Gastroenterologie Klasse Substanz Handelsname Dosierung/Tag Interferon Peg-IFN-α 2a Peg-IFN-α 2b Pegasys® Pegintron® 180μg/Woche 1,5μg/kg/Woche Ribavirin Ribavirin Copegus® Rebetol® 800–1.200mg 800–1.200mg Proteasehemmer Telaprevir Boceprevir Simeprevir Paritaprevir* Incivo® Victrelis® Olysio® 2.250mg 2.400mg 150mg 75mg Polymerasehemmer Sofosbuvir Dasabuvir Sovaldi® Exviera® 400mg 250mg NS5A-Hemmer Daklinza® Harvoni® Viekirax® 60mg 90mg/400mg (+ Sofosbuvir) 12,5mg/75mg/50mg *(+ Paritaprevir + Ritonavir) Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Tab. 1: Aktuell in Österreich zugelassene Medikamente zur antiviralen Therapie bei chronischer Hepatitis-C-Infektion und eine kürzere Therapiedauer. So liegen die Heilungsraten der interferonfreien Therapie aktuell bei über 90% mit einer Therapiedauer von 8 bis 12 Wochen. Neben vielen Vorteilen haben die neuen Substanzen aber auch neue Probleme mit sich gebracht. Vor allem die interferonfreie Therapie, die eine Kombination von mindestens zwei neuen Substanzen notwendig macht, verursacht hohe Kosten. Dies hat zur Folge, dass die derzeit interferonfreien Therapieoptionen nur für Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung bzw. nach Lebertransplantation vorgesehen sind. Durch die Verfügbarkeit mehrerer Substanzen erhofft man sich in Zukunft eine Reduktion der Kosten und dadurch einen breiten Einsatz der interferonfreien Therapien. Infolge der Zulassung der neuen direkt antiviralen Medikamente sind die Heilungsraten der Hepatitis-C-Infektion deutlich höher. Limitierend sind derzeit die Kosten und somit die Verfügbarkeit dieser Medikamente. n anderseits können sie auch interferonfrei verwendet werden und sind dadurch eine wichtige Therapieoption für Patienten mit Kontraindikationen gegen Interferon (z.B. fortgeschrittene Zirrhose oder nach Lebertrans plantation). Autorin: Dr. Karoline Rutter Die neuen Substanzen sind gekennzeichnet durch eine bessere Verträglichkeit, eine deutlich bessere Wirksamkeit Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik für Intensivmedizin E-Mail: [email protected] n 201016 ALLGEMEINMEDIZIN Update Refresher 10. – 13. Juni 2015 32 DFP INNERE MEDIZIN Update Refresher 09. – 13. Juni 2015 40 DFP Veranstaltungsort Aula der Wissenschaften Wien Information / Anmeldung Tel.: 02252 263 263 10 Fax: 02252 263 263 40 [email protected] | www.fomf.at EKG Update Refresher 09. – 10. Juni 2015 16 DFP DIABETES Update Refresher 11. – 12. Juni 2015 16 DFP FOKUS: Gastroenterologie Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Psychosomatische Aspekte Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) treffen zumeist junge Menschen, sind mit tabuisierten Beschwerden verbunden und derzeit trotz intensiver Forschung unheilbar. Beeinträchtigte Lebensqualität und psychische Störungen wie Angst und Depressivität sind mögliche Folgen dieser Erkrankung. Stress und psychosoziale Belastungen können umgekehrt wieder Risikofaktoren für eine gesteigerte Krankheitsaktivität darstellen. D ie moderne psychosomatische Medizin bezieht sich auf das biopsychosoziale Modell, wonach die biologischen, psychischen und sozialen Faktoren in der Entstehung und dem Verlauf von Erkrankungen als miteinander verknüpft gesehen und berücksichtigt werden. Allgemein erfolgt eine Einteilung der CED in zwei Hauptgruppen, die Colitis ulcerosa und den Morbus Crohn. Beim M. Crohn liegt eine transmurale Entzündung vor, die alle Abschnitte des gesamten Gastrointestinaltrakts betreffen und sowohl segmental als auch kontinuierlich auftreten kann. Die Erkrankung verläuft chronisch-rezidivierend, die akute Krankheitsaktivität geht häufig mit Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, oft auch mit Fieber oder Darmblutungen sowie perianalen Läsionen oder Fisteln einher. Eine Stenose von befallenen Darmabschnitten kann starke Schmerzen verursachen und tritt häufig im Bereich des terminalen Ileums und der Ileozäkalklappe auf. Ca. 90% aller Patienten mit M. Crohn benötigen mindestens einmal in ihrem Leben eine Operation wegen einer Komplikation (Stenosen, Fisteln, Abszesse, Perforation etc.). Bei 20% der operierten Patienten wird innerhalb von fünf Jahren ein Rezidiveingriff erforderlich. Weitere 22– 33% benötigen mehr als zwei Operationen. Etwa 20% der Erkrankten zeigen eine chronisch-entzündliche Aktivität ohne Remissionsphasen. Ein erster Erkrankungsgipfel findet sich zwischen dem 15. und dem 30. Lebensjahr, ein zweiter wurde für das 6. Lebensjahrzehnt beschrieben. Trotz intensiver Forschung sind krankheitsauslösende Ursachen bis heute nicht eindeutig identifiziert worden. Aufgrund von Beobachtungen in Migrationspopulationen, einer familiären Häufung sowie höherer Prävalenzen bei eineiigen gegenüber zweieiigen Zwillingen und bereits identifizierter Genveränderungen (z.B. NOD2/CARD15) wird von einem Zusammenspiel einer Vielzahl genetischer Faktoren mit komplexen Umwelteinflüssen ausgegangen. 3/15 Ausgabe G. Moser, Wien Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Entstehung der CED Der Einfluss psychosozialer Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmale, belastende Lebensereignisse und Alltagsbelastungen auf die Entstehung der CED wurde im vorigen Jahrhundert vermutet, konnte aber bislang nicht nachgewiesen werden. Prospektive Studien haben jedoch gezeigt, dass Patienten mit depressiver Stimmung, gesteigertem Stressempfinden und damit assoziierter Angst ein höheres Risiko für eine höhere Krankheitsaktivität haben. Lebensqualität und psychosoziale Beeinträchtigung Von CED Betroffene müssen mit einer nicht sichtbaren und tabuisierten Behinderung leben und werden von vielen Ängsten begleitet: Angst vor einem neuen Krankheitsschub, Angst vor sozialer Isolation, Angst vor dem Verlust der Attraktivität für den Sexualpartner, Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes, Angst vor physisch und psychisch belastenden Untersuchungen oder Operationen, Angst vor Nebenwirkungen von Medikamenten usw. Bis zu 30% der Patienten mit CED verheimlichen aufgrund ihrer Erfahrungen die Krankheit am Arbeitsplatz. Die psychosozialen Folgen werden mit steigender Schwere der Erkrankung bedeutsamer. Frauen mit CED sind häufiger erwerbsunfähig, haben eine höhere Zahl an Krankenhaus- und Krankschreibungstagen als Männer und zeigen mehr Einschränkungen im Sexualbereich. Häufigkeit psychischer Störungen Das Ausmaß der seelischen Belastung korreliert mit der Krankheitsschwere. Jugendliche mit CED sind im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen ängstlicher und depressiver und DAM 23 FOKUS: Gastroenterologie geben mehr soziale Probleme an. Auch wurde ein Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und der Prävalenz von Reizdarmsyndrom-ähnlichen Symptomen bei Patienten mit CED in Remission beschrieben. Patienten mit M. Crohn weisen im Vergleich zu Patienten mit Colitis ulcerosa oder anderen chronischen Erkrankungen etwas häufiger psychische Störungen (bis zu 50% Depression) und eine schlechtere Lebensqualität auf. Patienten mit Angst berichteten über vermehrte Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen und wiesen auch eine schlechtere Lebensqualität mit einer höheren Prävalenz an Depressionen auf. Fuller-Thomson et al zeigten, dass Depressionen bei CEDPatienten dreimal häufiger sind (16,3% vs. 5,6%) als in der Allgemeinbevölkerung. Integrierte psychosomatische Versorgung Der Bedarf an zusätzlicher psychischer Betreuung von Betroffenen mit M. Crohn wird häufig unterschätzt. Nach Miehsler et al gibt ein Drittel der Betroffenen in einem CED-Zentrum selbst einen hohen Bedarf an zusätzlicher psychischer Betreuung an. Alle bisherigen Leitlinien zu Diagnostik und Therapie der CED im deutschsprachigen Raum und auch die europäischen Leitlinien empfehlen, dass in CED-Zentren eine integrierte psychosomatische Versorgung angeboten werden sollte. Psychotherapie hat einen positiven Effekt vorwiegend auf die psychologischen Dimensionen der Erkrankung wie psychisches Wohlbefinden, Strategien zur Krankheitsverarbeitung und Stressbewältigung. Die Diagnose einer CED alleine ist nicht ausreichend, um eine Psychotherapie zu empfehlen. Die Wahl des psychotherapeutischen Verfahrens ist abhängig von der psychischen Störung. Entspannungsübungen sind sinnvoll, da sie leicht zu erlernen und durchzuführen sind und ihre Wirksamkeit erwiesen ist. Eine besondere Behandlungstechnik ist die bauchgerichtete Hypnose. Keefer et al publizierten 2013 erstmals eine randomisierte kontrollierte Studie, in der mit sieben Sitzungen dieser „Bauchhypnose“ ein remissionsverlängernder Effekt bei Colitis ulcerosa erzielt worden war. Der Wirkungsmechanismus könnte durch eine Steigerung des Vagotonus über endogene Hemmung der TNF-Produktion und über die (immer mehr beforschte) Hirn-Bauch-Achse zu erklären sein. Eine Therapie mit Psychopharmaka kann bei CED mit deutlichen psychischen Störungen (z.B. Depression, Angststörung) notwendig werden, bisher existieren dazu aber lediglich nicht kontrollierte Studien. n Literatur: Gabriele Moser (Hrsg.): Psychosomatik in der Gastroenterologie und Hepatologie. Springer Wien – New York 2007 Autorin: Univ.-Prof. Dr. Gabriele Moser Universitätsklinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien E-Mail: [email protected] Web: www.gabrielemoser.at n 2002 Neu in der grünen Box: Cholib® Kombipower Fenofibrat und Simvastatin 24 DAM 145mg/40mg erhältlich.1 Neben- und Wechselwirkungen: Die bislang unter Cholib aufgetretenen Nebenwirkungen entsprachen den bekannten unerwünschten Ereignissen, die unter Fenofibrat und/oder Simvastatin auftreten. Bei den Arzneimittelinteraktionen ist auf die relevanten Wechselwirkungen der Monosubstanzen achtzugeben.1 n Literatur: Fachinformation Cholib 145 mg/20 mg und 145 mg/40 mg Filmtabletten. Stand der Information: März 2015. 1 Nähere Informationen bei: BGP Products GmbH, Dr. med. Sanja Travica Head of Medical Affairs AT/CH Perfektastraße 84A, 1230 Wien Tel.: 01/891 24 536 E-Mail: [email protected] Ausgabe 3/15 Fachkurzinformation siehe Seite 31 Cholib ist als Begleittherapie zu einer Diät und körperlicher Bewegung bei Patienten mit gemischter Dyslipidämie geeignet, um die Triglyzeride abzusenken und die HDL-Cholesterin-Spiegel zu erhöhen, wenn die LDL-Cholesterin-Spiegel angemessen mit der entsprechenden Dosis der Simvastatin-Monotherapie eingestellt sind.1 Durch die erstmalige Kombination der beiden Wirkstoffe in einer Tablette ist für Mediziner und Patienten auch eine verbesserte Einhaltung der Therapie möglich – gerade bei Patienten, die bereits mehrere Medikamente täglich für ihre Herzgesundheit einnehmen müssen. Die Einnahme der täglichen Dosis (eine Tablette) kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Cholib ist ab sofort in Österreich in den beiden Fixdosen 145mg/20mg und Promotion 1205278-(00)-06032015 Seit 1. 11. 2014 gibt es eine neue Kombination für Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und gemischter Dyslipidämie. Cholib kombiniert die beiden bewährten Wirkstoffe Fenofibrat und Simvastatin in einer Tablette und ermöglicht damit Patienten eine verbesserte Einhaltung ihrer Therapie. AKTUELL Präsidentenbrief Dem Gesundheitszentrum mit angestellten Ärzten prophezeite ein Redner eine große, für die Ärzteschaft komfortable, für die Patientinnen und Patienten heilbringende Zukunft. Er muss es wissen, ist er doch Direktor eines Schweizer Gesundheitsbetriebes, der Krankenhausabteilungen und Ordinationen als effiziente Produktionsstätten vorweisen kann. Auch ich war schon Gast bei großen Kongressen, deren Besucherinnen und Besucher allesamt Repräsentanten der Gesundheitswirtschaft waren, die vom Finanzieren und Errichten geeigneter Infrastruktur bis zum Auslagerungsangebot für Küche und Gebäudereinigung, von Arzneimittelliefer- und Lagerlogistik bis zum optimierten Management tagesklinischer Patientinnen und Patienten alles verkaufen wollen. Das Gesundheitssystem als Markt, die Krankheit als Chance für gewinnversprechende Geschäftsmodelle. Vor diesem Publikum präsentieren sich der Sozialminister, der Gesundheitsminister, der Patientenanwalt, ebenso Spitzenrepräsentanten des Hauptverbandes und geben dem blanken Profitstreben den Anschein sozialpolitischer Relevanz. Da passt es gut, dass österreichische Wirtschaftskämmerer bei der sogenannten Gesundheitsreform tonangebend sein wollen. Selbstbehalte fordern sie, nicht als Strafe, sondern als Anreiz für die Patientinnen und Patienten. Ein Dacapo der Malus-freien Bonusverheißung, die im Kleinen schon praktiziert wird und uns zeigt, wie klein der Schritt von der zugestandenen Eigenverantwortung zu einer zugewiesenen „Selberschuld“-Mentalität ist, vom therapeutischen Angebot, das an Bedingungen geknüpft ist, zum therapeutischen Nihilismus. Wollte man tatsächlich wirtschaftlich handeln, könnte man in kürzester Zeit Bahnbrechendes leisten. Großzügige Rahmenbedingungen für ärztliche Zusammenarbeit sowie Kostenübernahme für den dezentralen Einsatz von Ergo- und Physiotherapeutinnen/therapeuten, Ernährungsberaterinnen/-beratern, Wundmanagerinnen/-managern, Hebammen, Psychotherapeutinnen/-therapeuten und Psychologinnen/Psychologen. Nutzung und Ausbau der schon jetzt existierenden, bestens ausgestatteten Einzelordinationen, die den Menschen dieses Landes seit Jahrzehnten wohnortnahe niederschwellige und hochqualitative Primärversorgung anbieten. Alle, die seit Jahren in diesen zum Teil von den Patientinnen und Patienten privat finanzierten Netzwerken arbeiten, haben ihre Infrastruktur selbst und mit eigenem Risiko finanziert und zahlen Steuern. Sie bemühen sich um alle, die ihre gesundheitlichen Probleme an sie herantragen, und werden das noch lange tun müssen, denn was unter dem Titel Gesundheitsreform bisher in Angriff genommen wurde, hat keines der zweifellos vorhandenen Probleme gelöst, sondern ist selbst zum Problem geworden. Das Versagen der politisch Verantwortlichen erlebt Österreich derzeit in einem bedrückenden Maß. Die Fälle der Vergangenheit werden mühselig und unbefriedigend aufgearbeitet. Ein Untersuchungsausschuss folgt dem n anderen. Die Fälle für die Zukunft ereignen sich gegenwärtig. ÖHV ÖHV ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND 3/15 Ausgabe ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Geschätzte Kolleginnen, geschätzte Kollegen! ÖHV Dr. Christian Euler ÖHV-Präsident Ende März traten – wie könnte es anders sein – bei einem Kongress der Gesundheits wirtschaft wohlbekannte Wortspender auf, um für die Einzelpraxis das Totengebet zu sprechen. „Das System an und für sich ist längst schon schlecht“, stellte unsere ehemalige Gesundheitsministerin und jetzige Privatärztin Dr. Andrea Kdolsky fest und prophezeite den Crash, sobald die junge Generation von Ärztinnen und Ärzten den jetzt noch überlastungsbereiten Idealisten nachfolgen müssten. Ihr Dr. Christian Euler Präsident des ÖHV E-Mail: [email protected] n 05 DAM 25 AKTUELL ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Hausapotheke Vertreibung statt Aufwertung Die Aufwertung des Hausarztes bleibt ein Lippenbekenntnis. In der Praxis erleben wir das Gegenteil. Dem Auslöschen der Hausapotheken im Tiroler Wildschönau folgt das Schließen der betroffenen Praxen. M ein DAM-Beitrag „Überlebenskampf der Landärzte“ (Ausgabe 1/2015, Seite 31 ff.) hat zahlreiche Reaktionen ausgelöst. Eine geplante Apothekenneugründung in der Wienerwaldgemeinde Altlengbach, welche die zwei ärztlichen Apotheken des Ortes zur Auslöschung bringt, beherrschte den Gemeinderatswahlkampf. ÖVP-Spitzenkandidat Michael Göschelbauer und FPÖ-Mann Mag. Dr. Wilhelm Singer traten für den Erhalt der Hausapotheken ein. Anders der SPÖ-Bürgermeister Mag. Wolfgang Luftensteiner. Er stand auf der Seite von Mag. Maria Nagler, welche eine Apothekenkonzession für den Ort anstrebt. Die Gemeinderatswahl kürte Göschelbauer zum Sieger. Die SPÖ verlor an Stimmen und Mandaten. In einem Abschiedsbrief als Bürgermeister erwies sich der SPÖ-Mann als schlechter Verlierer. Nach penibler Auflistung seiner Leistungen der letzten 12 Jahre greift er einen der beiden Hausärzte Alt lengbachs frontal an. Dr. Günther Malli wird zum Ziel seines Unmuts. Bei Bewilligung der öffentlichen Apotheke müsste der besagte Arzt seine Hausapotheke am 31. Dezember 2018 für immer schließen. Der Exbürgermeister in der Aussendung wörtlich: „Was mich wirklich erschüttert, ist, dass es einem Arzt mit einer rein persönlich motivierten Kampagne gelungen ist, die Stimmung in unserer Gemeinde so aufzuheizen, dass all diese positiven Faktoren in den Hintergrund gedrängt wurden und er damit entscheidenden Einfluss auf die Gemeindepolitik genommen hat.“ In einem Aufwaschen kritisiert der Politiker auch gleich die Bezirkshauptmannschaft St. Pölten, welche einige Tage nach der Gemeinderatswahl dem Altlengbacher Apothekenansuchen einen negativen Bescheid ausstellte. Die Antragstellerin Mag. Nagler erhob gegen dieses Urteil Einspruch. Das begrüßte der SPÖ-Politiker: „Für mich gilt weiterhin, dass Altlengbach mittelfristig eine Apotheke brauchen wird.“ Weiter Damoklesschwert über Altlengbach Nun geht der Fall an das Landesverwaltungsgericht weiter. Der Zeitablauf ist nicht vorhersehbar. So hängt über der Wienerwaldgemeinde weiterhin ein Damoklesschwert. Nicht nur die ärztlichen Apotheken sind in Gefahr, sondern in 26 DAM W. Geppert, Wien weiterer Folge auch die Versorgung durch zwei Kassenallgemeinmediziner. Eine Planstelle könnte nach Wegfall der Hausapotheken unbesetzt bleiben. Für mich als Außenstehenden ist es unverständlich, warum der Wahlsieger Göschelbauer mit der SPÖ eine Koalition bildete. Ein Zusammengehen mit der FPÖ bot sich an. So hat er jetzt Mag. Luftensteiner als Vizebürgermeister im Nacken und kann damit keinen reinen Pro-Hausapotheken-Kurs fahren. Aktuelle Medienauftritte legen diese Differenzen zwischen dem neuen Chef des Ortes und seinem Vize offen. Sowohl die Infoveranstaltung im Hotel Steinberger als auch das Ergebnis der Gemeinderatswahl haben eines klar bewiesen: Die große Mehrheit der Bevölkerung will auch künftig zwei Ärzte mit je einer Hausapotheke. Mit dem Wunsch des Exbürgermeisters nach Etablierung einer öffentlichen Apotheke hat sie nichts am Hut. Apothekerkammer: „Ärzte werden nicht verhungern!“ Im Gegensatz zu Mag. Luftensteiner ist der Bürgermeister der Tiroler Gemeinde Wildschönau, Rainer Silberberger, aus einem anderen Holz geschnitzt. Im Vorfeld setzte er alle Hebel in Bewegung, um das zu verhindern, was jetzt in seiner Gemeinde eingetreten ist: die Flucht der Ärzte. In einem Schreiben, das der Bürgermeister am 12. März an mich gerichtet hat, schlüsselt er diese erfolglosen Aktivitäten auf. Sein Resümee: „Es ist ein Kampf wie David gegen Goliath!“ Die umfangreichen Bemühungen, die bewährte Medikamentenversorgung durch Hausapotheken zu erhalten, scheiterten. Am 1. April eröffnete im Ortsteil Niederau eine neue Apotheke ihre Pforten. Zur Beruhigung der Landbevölkerung behauptete Tirols Apothekerkammerpräsident, Dr. Martin Hochstöger, genau vor einem Jahr: „Die Ärzte werden nicht verhungern!“ Wortwörtlich hieß es in dieser Presseaussendung zur angestrebten Apothekenerrichtung: „Tatsache ist, dass weder in Tirol noch sonst wo in Österreich eine Ordination geschlossen oder nicht nachbesetzt wurde, weil die ärztliche Hausapotheke abgegeben werden musste.“ Ein Jahr später ist bewiesen, dass diese Aussagen nicht der Realität entsprechen. Ausgabe 3/15 © iStockphoto ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV Beide Kassenärzte schließen ihre Praxen Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses, Ende März, herrschte in Wildschönau folgende Situation: Dr. Michael Bachmann tritt mit 1. April 2015 in den wohlverdienten Ruhestand. Durch das Erreichen des 65. Lebensjahres zwang ihn die Apothekeneröffnung zum sofortigen Schließen seiner Hausapotheke. Ein Nachfolger für die Bachmann-Praxis war Ende März nicht in Sicht. Alle bisherigen Interessenten ließen nichts mehr von sich hören. Der zweite Allgemeinmediziner in Wildschönau, Dr. Meinhard Heitzinger, kündigte am 27. März die Kassenverträge. Er wird am 7. Juni das letzte Mal in seiner Ordination stehen. Zukünftig will der ausgebildete Notarzt bei der Flugrettung tätig sein. So löste die Errichtung der neuen Apotheke ein gesundheitspolitisches Erdbeben aus. Eine Gemeinde mit 4.200 Einwohnern und 8.000 Gästebetten steht plötzlich ohne Kassenvertragsärzte da. Auch die medizinische Versorgung des Wohn- und Pflegeheims mit insgesamt 35 Betten hängt in der Luft. Bürgermeister Silberberger sieht in seinem Schreiben das Weiterführen dieses Heimes in Gefahr. Hilferuf aus dem Mölltal Auch aus dem Kärntner Mölltal hat mich ein Schreiben erreicht. Die Marktgemeinde Winklern mit ihren zwei Kassenplanstellen liegt hart an der Grenze zu Osttirol. Ein Ort mit zwei Hausapotheken, da dauerte es nicht lange, bis Winklern ins Visier der Apothekerschaft geriet. Wie bereits früher berichtet, bot die Apothekengesetznovelle 2006 den Pharmazeuten ein leichtes Spiel, in Ortschaften mit zwei Kassenärzten einzudringen. Um dem Schicksal der Auslöschung von Hausapotheken zu entgehen, versuchen derart bedrohte Gemeinden fallweise eine der beiden Kassenplanstellen in eine Nachbargemeinde zu verlegen. Ein Schritt aus Notwehr! So auch in Winklern geschehen. Möllabwärts, rund acht Kilometer vom bedrohten Ort entfernt, kam es in der 3/15 Ausgabe 1.750-Seelen-Gemeinde Rangersdorf zur Schaffung einer Vorgriffstelle, mit der Auflage, die nächste frei werdende Stelle in Winklern nicht mehr zu besetzen. Zum Zeitpunkt der Drucklegung ist einer der beiden Hausapotheker in Winklern, Dr. Karl Hans Eder, bereits einige Tage im Ruhestand. Bis zum Herbst dieses Jahres soll es gelingen, die Rangersdorfer Stelle mit einem Jungkollegen zu besetzen. Dr. Georg Schober, der sich 1980 niederließ, bleibt mit seiner ärztlichen Apotheke zurück. Die exakte Auflistung aller Versuche, Winklern eine öffentliche Apotheke zu verpassen, würde den Rahmen dieser Ausführungen sprengen. Tatsache ist, dass jetzt nach langer Vorgeschichte für die ehemalige Zweiarztgemeinde eine Apothekenbewilligung vorliegt. Der Konzessionsinhaber kann sich mit der Eröffnung fünf Jahre Zeit lassen. Damit folgen fünf Jahre der Unsicherheit für die ärztliche Versorgung. Aus heutiger Sicht wird es nach Dr. Schober nicht mehr möglich sein, für Winklern eine Hausapothekenkonzession zu erlangen. Auch die Bemühungen der Gemeindevertreter, wieder eine zweite Planstelle in den Ort zu bekommen, könnten scheitern. Die geringe Einwohnerzahl von nur 1.222 wirkt abschreckend. Jungärzte werden um Winklern einen weiten Bogen machen, denn nichts ist in dieser Konstellation vorausplanbar. Sobald Dr. Schober seine Pension antreten wird, kann es für die medizinische Versorgung der Mölltal-Gemeinde eng werden. Im besten Fall versorgt zukünftig wenigstens ein einzelner Kassenarzt die Bevölkerung. Im schlechtesten Fall bleibt Winklern ohne niedergelassenen Allgemeinmediziner. Als Trost bleibt den Menschen die neu gewonnene Apotheke. Exemplarisch wird dann den Einwohnern der ehemaligen Zweiarztgemeinde vor Augen geführt, dass der Gesetzgeber Neugründungen von öffentlichen Apotheken den Vorrang gibt. n Dr. Wolfgang Geppert E-Mail: [email protected] n 05 DAM 27 ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND ÖHV © iStockphoto Glosse Das Mühlespiel Mühle auf … E in Möbelmanager kommt, um das Gesundheitswesen zu reformieren. Ein sagenhafter Ruhm eilt ihm voraus. Freilich nur in Finanzkreisen. Uns Normalverbraucher nervt hingegen die Familie Putz, angeblich einer der Geistesblitze des ehemaligen Managementgenies. Ihn focht das nicht an, mit Elan stürzte sich Herr Dipl.-Ing. Schelling auf das Gesundheitswesen, das im Nu schwarze Zahlen schrieb. Aber schon war er zu Höherem berufen – und die Zahlen wurden wieder rot … … Mühle zu! Mühle auf ... Der Finanzminister schafft die Quadratur des Kreises, ohne eine Strukturreform oder gar eine Reform des Gesundheitswesens und Pensionsreform auch nur anzudenken. Die nervige Familie Putz gibt es noch immer. Aber statt auf die Akropolis geschickt zu werden, was die unorthodoxen Griechen sofort katholisch machen würde, ist sie zur besten Sendezeit sehr präsent. Dir, felix Austria, wird hingegen schon bald das nächste Sparpaket drohen … … Mühle zu! Die Reise des Dr. Faust durch den kassenfreien Raum Vor schon fast undenklicher Zeit wurde anlässlich eines Hausärztekongresses in St. Wolfgang ein Theaterstück aufgeführt, von Ärzten für Ärzte. Es handelte von einem frisch promovierten Arzt, der versuchte, im Gesundheitswesen Fuß zu fassen. Er durchlebte den goldenen Boden des Zahnarzthandwerks ebenso wie die schwindelnden Höhen der Psychoanalyse. Keine alternativmedizinische Erfahrung blieb ihm fremd, seien es Bachblüten, Tarotkarten oder chinesische Medizin. Letztlich erlitt er exemplarisch Schiffbruch, bildlich darge- stellt durch den Untergang der Titanic, und endete auf einer trostlosen Insel als Kassenarzt. Es sollte ein Spaß sein, eine harmlose Abendunterhaltung. Niemand hätte sich damals, es war das Jahr 1998, träumen lassen, dass daraus blutiger Ernst werden sollte. Von einem, der auszog, die Kassen das Fürchten zu lehren Er war der WahlärztInnen stolze Zier, der KassenärztInnen heimlicher Traum. Mit den Weihen der naturwissenschaftlichen Medizin reichlich gesegnet, wollte er österreichweit das Zeitalter des kassenfreien Raums einläuten. Doch ach, auf halbem Weg zum Gipfel erlahmte seine Kraft. Ruhmlos endet eine große Hoffnung der unabhängigen Medizin in einer orthopädischen Kassenpraxis in Wiener Neustadt. Diesen einen Schritt zu erklären, wird es vieler Worte bedürfen. Allein, wenn auch die Botschaft gehört werden sollte, wird der Glaube fehlen. (dpp) 28 DAM n Ausgabe 3/15 JAMÖ Die Gesundheitsreform Primary Health Care oder Fließbandmedizin? Nicht erst seit gestern beschäftigen sich Stakeholder und Gesundheitsberufe mit gesetzlichen Grundlagen, Entwicklung und Umsetzung der Gesundheitsreform – und damit auch mit der Primärversorgung in Österreich. G esundheitsministerium, Hauptverband, Ärztekammern, die Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM), wir als JAMÖ, Vertreter vieler Gesundheitsberufe, der Universitäten, Wirtschaftskammer u.v.m. haben in konstruktiver Atmosphäre und intensiver Diskussion das Konzept zur neuen Primärversorgung erarbeitet: „Das Team rund um den Hausarzt – Konzept zur multiprofessionellen & interdisziplinären Primärversorgung in Österreich“ (beschlossen am 30. Juni 2014). Ein Meilenstein der österreichischen Gesundheitspolitik? Als junge und zukünftige Allgemeinmediziner Österreichs blicken wir teils sehnsüchtig, teils kritisch über die Grenzen – wir verfolgen und vergleichen nationale und internationale Entwicklungen. Wir wollen eine bessere Zukunft für die Allgemeinmedizin Österreichs, ohne bereits gemachte Fehler zu wiederholen. Wir fordern Kreativität und Achtsamkeit in der Umsetzung von („sogenannten“) PHCProjekten. Immer wieder gibt es sprachliche Hindernisse und konzeptuelle Missverständnisse mit dem Begriff „Primary Health Care“. In der wissenschaftlichen Literatur gibt es unzählige ähnliche, aber doch unterschiedliche Definitionen dafür. In der politischen und täglichen Diskussion gibt es mehr PHC-Definitionen als Diskutanten. PHC als Abkürzung für die Primärversorgung wird international auf verschiedenste Weisen gelebt, meist ist die Allgemein- bzw. Familienmedizin der zentrale Drehpunkt dieser Systeme. So auch in Österreich: Hausärzte sollen verstärkt die Grundversorgung der österreichischen Bevölkerung gewährleisten – wir werden nicht abgeschafft, wir sind erwünscht. Was bedeutet PHC im österreichischen Kontext? Das Konzept „Team um den Hausarzt“ ist Grundlage für die laufenden PHC-Diskussionen und PHC-Projekte in Österreich. 3/15 Ausgabe M. Wendler, Linz Auf dem Papier soll es das Eingehen auf alle erdenklichen Bedürfnisse ermöglichen – es bietet größtmögliche Flexibilität in der Umsetzung neuer PHC-Ideen für die unterschiedlichsten österreichischen Mikrokosmen. Primärversorgung muss nicht zwingend in Zentren geschehen, sie kann auch in multilokalen Netzwerken mit geregelter, interdisziplinärer Zusammenarbeit gelebt werden – es sind dies ebenso Primärversorgungseinheiten wie die mancherorts gefürchteten „Ärztezentren“. Sind Primärversorgungszentren ein gesundheitspolitischer Irrweg? Zum ersten Mal seit Jahrzehnten ist man bereit, neue Wege zu gehen, neue Versorgungsformen zu entwickeln. Letzten Endes, um Krankenhausambulanzen tatsächlich zu entlasten, nicht notwendige Hospitalisierungen zu vermeiden und unser Gesundheitssystem weiterhin finanzieren zu können. Tatsächlich sieht das Konzept durch geregelte Zusammenarbeitsformen auch eine verbesserte Erreichbarkeit der Hausärzte zu Tagesrandzeiten vor, es bestehen Bestrebungen Nachtdienste neu zu regeln, die Kompetenzen der Hausärzte zu definieren und dadurch aufzuwerten – und diese nicht zuletzt in einem gewissen Grad auch zu vereinheitlichen. Dadurch soll Versorgungsgarantie erreicht werden. Es besteht zum ersten Mal die Bereitschaft seitens der öffentlichen Hand, Pilotprojekte zu finanzieren, zu evaluieren und nach Lösungen zu suchen, die in ihren unterschiedlichsten Ausformungen auch die entsprechenden „Mikrokosmen“ Österreichs bedienen. Hierzu zählen weiterhin Einzelpraxen, die in einer definierten gemeinsamen Zusammenarbeit und eventuell durch zusätzliche Anstellung von jungen Kollegen das Weiterbestehen der landärztlichen Versorgung sichern, ohne als Einzelperson 24/7/365 alleine für seine Patienten da sein zu müssen – heutzutage kaum noch erwünschte Arbeitsbedingungen. Besser bezahl- DAM 29 JAMÖ te und organisierte Nachtdienstbereitschaften (u.a. Sprengelzusammenlegungen), z.B. gemeinsam mit lokalen Rettungsdiensten, sind ebenso ein Zeichen der Zeit wie Pilotprojekte, welche über Sonderfinanzierungen bis dato nicht gegebene Honorierungs-und Finanzierungsmöglichkeiten liefern. Ein Beispiel wäre hier das PHC-Projekt Enns, ein sorgfältig durchdachtes und mühsam erarbeitetes, aber durchaus vielversprechendes Konzept eines Ärztezentrums ohne jegliche Assoziation mit gefürchteten Gesundheitsfabriken mit Fließbandmedizin. Kritik- und Gefahrenpunkte? Achtsamkeit ist geboten: In den rezenten Entwicklungen zeigt sich einmal mehr, dass Wien anders ist. Ärztezentren mit angestellten „Allgemeinmedizinern“ vor Krankenhäusern anzusiedeln, ist eine Art der medizinischen Versorgung, wenn keine kontinuierliche Betreuung gewährleistet ist, definitiv aber keine Primärversorgung. Diese kann nur dann stattfinden, wenn eine Kontinuität in der Beziehung zwischen den Patienten und den betreuenden Teams garantiert ist. Wie viel Präventivmedizin wird in solchen „Walk-inZentren“ stattfinden, wenn der betreuende Arzt jedes Mal ein anderer ist und kein Vertrauensverhältnis besteht? Zwar wird es auch für solche Zentren genug Patienten geben, aber es darf bezweifelt werden, ob diese wirklich ihre Aufgaben im Sinne des ursprünglichen Gedankens der Primary Health Care erfüllen. Nimmt man diesen nämlich ernst, geht es nicht nur um die Reduktion von Spitalsaufenthalten. Es geht um die Stärkung der Gesundheitskompetenz, um Gesundheitsförderung und Prävention, um größtmögliche Chancengleichheit im Gesundheitsbereich, die auch die „social determinants of health“ be- rücksichtigt. Die neuen Konzepte müssen unbedingt transparent und nachvollziehbar monitorisiert und evaluiert werden. Wenn sie ihre Ziele nicht erfüllen, ist die Angst vor einer neuen Form der Zweiklassenmedizin im städtischen Bereich nicht so unbegründet. Kontinuität in der Versorgung darf keine Privatleistung sein, sie muss Grundlage der Primärversorgung sein. Andernfalls werden Kostenersparnis und höhere Behandlungsqualität nur leere Phrasen und das Berufsbild Allgemeinmedizin im öffentlichen Gesundheitssystem noch unattraktiver als bisher. Die Kontinuität ist nicht nur für die Patienten wichtig, sie ist auch ein wesentlicher Motivationsfaktor für das Behandlungsteam – und dieses darf man im neuen System nicht unberücksichtigt lassen. Aus Alt mach Neu – verbrauchen Primärversorgungszentren Fördermittel? Was es braucht, ist eine Hervorhebung der bereits laufenden Kooperationsformen, in denen zum Teil seit Jahren strukturell geregelte Zusammenarbeit stattfindet – dies bislang ohne jegliche Honorierung der genutzten Synergien. Es muss auch die Möglichkeit geschaffen werden, diese bestehenden, erfolgreichen Best-Practice-Beispiele in den Stand von offiziellen Pilotprojekten zu heben und deren Rahmenbedingungen nachzubessern – und damit einmal in aller Förmlichkeit und Ehrlichkeit das Engagement aller Beteiligten zu würdigen. Kreativität ist gefragt, der Blick über den Tellerrand gefordert und auch Experimentierfreudigkeit ist essenziell. Ohne neue Wege zu gehen, werden wir den gesundheitspolitischen Irrgarten, in dem wir uns derzeit befinden, auch nicht verlassen können. Und wenn für Experimentierfreudigkeit auch ein finanzieller Anreiz und Förderungen geschaffen werden, sei’s drum. © iStockphoto Salus publica suprema lex esto 30 DAM Es bleibt abzuwarten, welche Pilotprojekte unter dem Namen der Primärversorgung noch geboren werden. Entwicklungen geschehen dadurch, dass man aus Fehlern lernt. Man muss aber mutig und aufrichtig genug sein, sich diese einzugestehen, und zur Weiterentwicklung bereit sein. Dafür braucht es eine entsprechende Umgebung, in der von allen Stakeholdern die notwendige Offenheit und Dialogbereitschaft an den Tag gelegt werden, um gemeinsam etwas Neues konstruktiv zu gestalten. Diese darf man einfordern, man muss sie aber auch selbst leben. n Dr. Maria Wendler ■ 05 Ausgabe 3/15 FACHKURZINFORMATIONEN Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 2 Bezeichnung des Arzneimittels: Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, Siliciumdioxid-Hydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Februar 2014 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 13 Bezeichnung des Arzneimittels: Kytta Schmerzsalbe. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 100 g Salbe enthalten: 35 g Flüssigextrakt aus frischer Beinwellwurzel (Symphyti radix recens, DrogeExtrakt-Verhältnis 1:2), Auszugsmittel: Ethanol 60 % (v/v). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 0,6 g Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), 14 g Erdnussöl, 6,1 g Cetylstearylalkohol, 0,341 g Benzylbenzoat. Anwendungsgebiete: Kytta Schmerzsalbe ist ein pflanzliches Arzneimittel zur äußerlichen Behandlung von: - Gelenk- und Muskelschmerzen. - Schmerzen und Schwellungen bei Kniegelenksarthrose degenerativen Ursprungs. - akuten Myalgien im Bereich des Rückens. - Verstauchungen, Prellungen und Zerrungen nach Sport- und Unfallverletzungen. Kytta Schmerzsalbe wird angewendet bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 3 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Beinwell, Erdnussöl, Soja, Parabene oder einen der sonstigen Bestandteile. Kytta Schmerzsalbe darf nicht auf offene Wunden aufgetragen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere topische Mittel gegen Gelenk- und Muskelschmerzen. ATC-Code: M02AX. Liste der sonstigen Bestandteile: Parabene (Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-4-hydroxybenzoat, Phenoxyethanol, p-Hydroxybenzoesäureisobutylester), Erdnussöl, Cetylstearylalkohol, Benzylbenzoat, Glycerol-Monostearat, Natriumdodecylsulfat, gereinigtes Wasser, Lavendelöl, Fichtennadelöl, Parfümöl Spezial. Inhaber der Zulassung: Merck GmbH, Zimbagasse 5, AT-1147 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, Apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu den Abschnitten Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2014 Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 15 Candesartan +pharma 8 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil. Sonstige Bestandteile: mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 129,8 mg Lactose-Monohydrat. Maisstärke, Lactose-Monohydrat, Triethylcitrat, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose Natrium, Magnesiumstearat. Candesartan +pharma 16 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil. Sonstige Bestandteile: mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 121,8 mg Lactose-Monohydrat. Maisstärke, LactoseMonohydrat, Triethylcitrat, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose Natrium, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie. Behandlung erwachsener Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 40%), wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden, oder als Add-on-Therapie zu ACE-Hemmern bei Patienten, die trotz optimaler Therapie eine symptomatische Herzinsuffizienz aufweisen, wenn Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten nicht vertragen werden (siehe Abschnitte 4.3, 4.4, 4.5 und 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Trimester der Schwangerschaft (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6). Schwere Leberschädigung und/oder Cholestase. Die gleichzeitige Anwendung von Candesartan +pharma mit Aliskiren-haltigen Arzneimittel ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein (Candesartan), ATC-Code: C09CA06. Candesartan +pharma 8 mg Tabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Candesartan +pharma 16 mg Tabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Candesartan/HCT +pharma 8 mg/12,5 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 117,3 mg Lactose-Monohydrat. Candesartan/HCT +pharma 16 mg/12,5 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 109,3 mg Lactose-Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Maisstärke, Lactose-Monohydrat, Triethylcitrat, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose Natrium, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie, wenn eine Monotherapie mit Candesartan Cilexetil oder Hydrochlorothiazid nicht ausreichend ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile oder gegen Sulfonamidderivaten (Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamidderivat). Zweites und drittes Schwangerschaftstrimenon (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6). Schwere Nierenschädigung (Kreatininclearance < 30 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche). Schwere Leberschädigung und/oder Cholestase. Refraktäre Hypokaliämie und Hyperkalziämie. Gicht. Die gleichzeitige Anwendung von Candesartan/HCT mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73m2) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code: C09DA06. Candesartan/HCT +pharma 8 mg/12,5 mg Tabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Candesartan/HCT +pharma 16 mg/12,5 mg Tabletten, OP zu 30 Stk., Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: +pharma arzneimittel gmbh, A-8054 Graz, E-Mail: [email protected]. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Bericht auf Seite 24 Cholib 145 mg/20 mg Filmtabletten; Cholib 145 mg/40 mg Filmtabletten: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette Cholib 145 mg/20 mg enthält 145 mg Fenofibrat und 20 mg Simvastatin. Eine Filmtablette Cholib 145 mg/40 mg enthält 145 mg Fenofibrat und 40 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern Cholib 145 mg/20 mg und Cholib 145 mg/40 mg: Butylhydroxyanisol (E 320), Lactose Monohydrat, Natriumdodecylsulfat, Maisstärke, Docusat Natrium, Sucrose, Citronensäure Monohydrat (E 330), Hypromellose (E 464), Crospovidon (E 1202), Magnesiumstearat (E 572), Mikrokristalline Cellulose, Siliciumdioxid beschichtet (bestehend aus mikrokristalliner Cellulose und hochdispersem Siliciumdioxid), Ascorbinsäure (E 300); Filmüberzug Cholib 145 mg/20 mg: Polyvinylalkohol (E 1203), Titandioxid (E 171), Talkum (E 553b), Entölte Phospholipide aus Sojabohnen (E 322), Xanthangummi (E 415), Eisen(III) oxid (E 172), Eisen(III) hydroxid oxid x H2O (E 172), Gelborange S (E 110); Cholib 145 mg/40 mg: Polyvinylalkohol (E 1203), Titandioxid (E 171), Talkum (E 553b), Entölte Phospholipide aus Sojabohnen (E 322), Xanthangummi (E 415), Eisen(III) oxid (E 172). Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, HMG CoA Reduktasehemmer in Kombination mit anderen Mitteln, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, ATC Code: C10BA04. Anwendungsgebiete Cholib ist als Begleittherapie zu einer Diät und körperlicher Bewegung bei erwachsenen Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko und gemischter Dyslipidämie indiziert, um die Triglyzeride abzusenken und die HDL C Spiegel zu erhöhen, wenn die LDL C Spiegel angemessen mit der entsprechenden Dosis der Simvastatin Monotherapie eingestellt sind. Gegenanzeigen: Cholib 145 mg/20 mg und Cholib 145 mg/40 mg: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Erdnuss, Soja oder einen der sonstigen Bestandteile; Bekannte Photoallergie oder phototoxische Reaktion während der Behandlung mit Fibraten oder Ketoprofen; Aktive Lebererkrankung oder anhaltende Erhöhung der Serum Transaminasen mit unbekannter Genese; Bekannte Erkrankung der Gallenblase; Chronische oder akute Pankreatitis, mit Ausnahme einer akuten Pankreatitis infolge einer schweren Hypertriglyzeridämie; Mittelschwere bis schwere Niereninsuffizienz (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1,73 m2); Begleitende Anwendung von Fibraten, Statinen, Danazol, Ciclosporin oder starken Inhibitoren des Cytochroms P450 (CYP) 3A4; Kinder und Jugendliche (im Alter unter 18 Jahren); Schwangerschaft und Stillzeit; Anamnestisch bekannte Myopathie und/oder Rhabdomyolyse unter Statin und/oder Fibrat Behandlung oder bestätigte Erhöhung der Kreatinphosphokinase über 5 x oberer Normwert (upper limit of normal, ULN) unter einer vorausgehenden Statin Behandlung; zusätzlich bei Cholib 145 mg/40 mg: Begleitende Verabreichung von Amiodaron, Verapamil, Amlodipin oder Diltiazem; Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptund apothekenpflichtig; Inhaber der Zulassung: BGP Products Ltd., Abbott House, Vanwall Business Park, Vanwall Road, Maidenhead SL6 4XE, Vereinigtes Königreich; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen (Stand der Information: März 2015). Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 32 Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8. der Fachinformation. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten; Eliquis 5 mg Filmtabletten. Pharmakotherapeutische Gruppe: direkte Faktor Xa Inhibitoren, ATC-Code: B01AF02. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 2,5 bzw. 5 mg Apixaban. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 2,5 mg Filmtablette enthält 51,43 mg Lactose. Jede 5 mg Filmtablette enthält 102,86 mg Lactose. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose, Mikrokristalline, Cellulose (E460), Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat (E470b), Filmüberzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518); Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172); Eliquis 5 mg Filmtabletten: Eisen(III)-oxid (E172). ANWENDUNGSGEBIET: Eliquis 2,5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. Eliquis 2,5 mg und Eliquis 5 mg Filmtabletten: Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II). Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. (Bei hämodynamisch instabilen LE Patienten siehe Abschnitt 4.4. der Fachinformation). GEGENANZEIGEN: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. - akute, klinisch relevante Blutung. - Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. - Läsionen oder klinische Situationen , falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden. Dies umfasst akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien. - Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Dabigatran etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten. PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. Stand: 02/2015. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 3/15 Ausgabe DAM 31 Zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern2 SIGNIFIKANTE REDUKTION von Schlaganfällen/ systemischen Embolien vs. einem VKA*1 SIGNIFIKANTE REDUKTION von schweren Blutungen vs. einem VKA*1† ELIQUIS® VERBINDET BEIDES ELIQUIS® (Apixaban): Ein oraler direkter Faktor-Xa-Inhibitor, der zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall oder TIA (transitorischer ischämischer Attacke) in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II), angezeigt ist.2 * Warfarin † Primärer Wirksamkeitsendpunkt in ARISTOTLE war Schlaganfall oder systemische Embolie; das Auftreten einer schweren Blutung war der primäre Sicherheitsendpunkt, und die Gesamtmortalität war ein wichtiger sekundärer Endpunkt der Studie. Diese Endpunkte wurden entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten. Auch die Gesamtmortalität war in der Apixaban-Gruppe signifikant geringer als in der Warfarin-Gruppe (3,52%/Jahr vs. 3,94%/Jahr; HR 0,89; p=0,047). Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. 2. ELIQUIS® (Apixaban) Fachinformation in der aktuellen Version. Fachkurzinformation siehe S. xx 432AT14PR07839-08, 01/2015; ELI-062-14/2/12.11.2014 Fachkurzinformation zu Inserat siehe Seite 31 ELIQUIS® bietet eine signifikante Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1†
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