BERATUNGSANFRAGE WEITERBILDUNGSBONUS (Bitte beachten Sie WICHTIGE INFORMATIONEN auf Seite 5) Unternehmensdaten (auch von Selbständigen / Freiberuflern) Firmenname: Unternehmensleitung: AnsprechpartnerIn (AP): Position AP: Straße: PLZ: Ort: Festnetznummer: Fax: E-Mail: Homepage: 1. Wie viele MitarbeiterInnen hat das Unternehmen? 2. Das Unternehmen ist... eigenständig ein Partnerunternehmen ein Verbundunternehmen Bei "Partner- oder Verbundunternehmen": zu wem zugehörig? Wieviel % Beteiligung? 3. Zugehörigkeit Mitglied der Handwerkskammer (HWK) Mitglied der Handelskammer (HK) Mitglied in beiden Kammern Kein Mitglied der genannten Kammern Bei "Mitglied in beiden Kammern": verstehen Sie sich als Unternehmen aus dem Handwerk? Ja Nein Seite 1 von 7 17.03.2015 4. Wie hoch ist der durchschnittliche Jahresumsatz? Bei weniger als 10 Beschäftigten mehr als 2 Millionen Jahresumsatz. Ja Nein Bei weniger als 50 Beschäftigten mehr als 10 Millionen Jahresumsatz. Ja Nein Bei weniger als 250 Beschäftigten mehr als 50 Millionen Jahresumsatz. Ja Nein 5. Liegt eine Umsatzsteuerpflicht vor? Ja Nein Private Daten des/der MitarbeiterIn / Selbständigen / FreiberuflerIn (Bitte vollständig ausfüllen) Vorname: Nachname: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Straße: Postleitzahl: Ort: Festnetznummer: Mobilnummer: E-Mail: 6. Sie sind derzeit... (Bitte Nachweis in Kopie einreichen) ALG I-EmpfängerIn ALG II-EmpfängerIn AufstockerIn Hamburger Modell-TeilnehmerIn FAV'ler ExistenzgründerIn Selbständig KleinunternehmerIn Kundennummer AfA/Jobcenter: Steuernummer: Trifft nichts zu Seite 2 von 7 17.03.2015 7. Haben Sie einen Migrationshintergrund*? Ja Wenn "Ja", welchen? Nein *Definition: Zu den Menschen mit Migrationshintergrund zählen nach 1949 auf das heutige Gebiet der Bundesrepublik Deutschland zugewanderte AusländerInnen, sowie alle in Deutschland als Deutsche geborene, bei denen zumindest ein Elternteil zugewandert ist oder als AusländerIn in Deutschland geboren wurde. 8. Welche Staatsbürgerschaft/en haben Sie? 9. Welcher soziale Hintergrund zeichnet Sie aus? Alleinerziehend Älter als 50 Jahre BerufrückkehrerIn QuereinsteigerIn Ausbildungsabbruch Trifft nichts zu Sonstiges 10. Bildungsstand: Ohne Schul- und Berufsausbildung (ISCED 1) Haupt-/Realschule mit Abschluss / Berufsvorbereitungsjahr / Anlernausbildung (ISCED 2) Berufsausbildung / Fachhochschulreife / Hochschulreife (ISCED 3) Berufsausbildung und Fachhochschulreife bzw. Hochschulreife (ISCED 4) MeisterIn / TechnikerIn / (Fach)Hochschulabschluss / Promotion (ISCED 5 - 8) 11. Haben Sie ein/e abgeschlossene/s Berufsausbildung und/oder Studium? Ja Nein Wenn "Ja", welche/s? Jahr der letzten Abschlussprüfung: 12. Welche berufliche Tätigkeit üben Sie derzeit aus? 13. Seit wieviel Jahren sind Sie nicht mehr in Ihrem erlernten Beruf tätig? Info: Diese Frage ist nur zu beantworten, wenn die abgeschlossene Berufsausbildung nicht mit der derzeit ausgeübten Tätigkeit übereinstimmt. Seite 3 von 7 17.03.2015 14. Ist Ihr zu versteuerndes Jahreseinkommen höher als 20.000,- € bzw. bei einem gemeinsam veranlagten Einkommen höher als 40.000,- €? Ja Nein Info: Diese Frage unterstüzt die Suche nach der für Sie geeignetsten Förderung. 15. Haben Sie bereits eine andere Förderung für diese Weiterbildung beantragt? Ja Nein Wenn "Ja", welche? 16. Haben Sie bereits an einer Weiterbildung im Rahmen vom Hamburger Modell, die nicht bei uns beantragt wurde, teilgenommen? Ja Nein Wenn "Ja", an welcher? 17. Angaben zu den Weiterbildungen, an denen Sie in den letzten 5 Jahren teilgenommen haben: Name der Weiterbildung Dauer (Stunden) Abgeschlossen am Name der Weiterbildung Dauer (Stunden) Abgeschlossen am Name der Weiterbildung Dauer (Stunden) Abgeschlossen am Name der Weiterbildung Dauer (Stunden) Abgeschlossen am Name der Weiterbildung Dauer (Stunden) Abgeschlossen am Beginn der geplanten Weiterbildung: 18. Name der geplanten Weiterbildung: 19. Wer übernimmt die Kosten der Weiterbildung? TeilnehmerIn ArbeitgeberIn Sonstige Seite 4 von 7 17.03.2015 WICHTIGE INFORMATIONEN Folgende Unterlagen werden für die Fördermittelberatung zusätzlich benötigt: 1. Eine aussagekräftige Begründung des Arbeitgebers bzw. Selbständigen/Freiberuflers, aus der Nutzen/Notwendigkeit der Fortbildung für Unternehmen und Arbeitnehmer/in hervor geht - auf Geschäftspapier mit Unterschrift und Firmenstempel. 2. Ein eindeutiges, schriftliches Angebot vom Bildungsträger zur angestrebten Weiterbildung, aus dem folgendes hervorgeht: [a] Inhalte [b] Kosten (brutto / netto) - abzüglich etwaiger Rabatte und Verpflegungs-/Unterkunftspauschalen [c] Beginn- und Enddatum der Weiterbildung [d] Anzahl der Unterrichtsstunden 3. Von Selbständigen/Freiberuflern/KleinunternehmerInnen benötigen wir einen entsprechenden Nachweis des Finanzamtes. 4. Sind Sie Zuwendungsempfänger, dann benötigen wir eine Kopie des aktuellen Bescheides (ALG I / ALG II / Aufstockende Leistungen / Einstiegsgeld / Gründungszuschuss / Hamburger Modell). Ihre vollständigen Unterlagen sind spätestens 4 Wochen vor Beginn Ihrer Weiterbildung per Post oder per E-Mail bei uns einzureichen. Hinweise zum Ablauf Nach Bearbeitung Ihrer Anfrage teilen wir Ihnen schriftlich das Ergebnis mit. Sollte das Ergebnis eine Förderung über den Weiterbildungsbonus sein, sieht der weitere Verlauf folgendermaßen aus: • Sie erhalten den Weiterbildungsbonus auf postalischem Wege an Ihre Privatadresse - diesen geben Sie bitte unverzüglich beim Bildungsträger ab • Der Bildungsträger stellt für den Eigenanteil eine Rechnung an Sie bzw. Ihren Arbeitgeber • Nach Zahlung des Eigenanteils sendet der Bildungsträger den ausgefüllten Weiterbildungsbonus an uns zurück • Die ESF-Förderung wird ausschließlich von uns an den Bildungsträger überwiesen Bei Fragen stehen Ihnen unsere Berater gerne zur Verfügung. zwei P PLAN:PERSONAL GmbH Haferweg 46 22769 Hamburg [email protected] 040 / 2840 7830 Eine Beratung ist nur möglich, wenn alle Unterlagen vollständig und rechtzeitig vorliegen! Seite 5 von 7 17.03.2015 HINWEISE FÜR BEGÜNSTIGTE Das Projekt über das Sie gefördert werden wird aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds (ESF) mitfinanziert. Zur Gewährung dieser Mittel ist es notwendig, dass Informationen von jedem Geförderten erhoben werden. Diese Angaben werden vor allem benötigt, damit die Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI) ihren ordnungsgemäßen Berichts- und Bewertungspflichten gegenüber der Europäischen Kommission nachkommen kann. Erfüllt die BASFI diese Pflichten nicht oder ungenügend, drohen Rückforderungen von bereits zugewiesenen Mitteln. Aus diesem Grund können keine Personen gefördert werden, zu denen die notwendigen Angaben nicht vollständig und wahrheitsgemäß vorliegen. Grundlage dieser Datenerhebung und deren Verarbeitung und Nutzung sind geltende Rechtsvorschriften der Europäischen Union (VO(EU) 1303/2013 und VO(EU)1304/2013). Die Berichts- und Bewertungspflichten beinhalten Daten zur aktuellen Förderung, aber auch Angaben zur Wirksamkeit der eingesetzten Fördermittel über die Dauer der Förderung hinaus. Daher werden auch nach Ihrer Förderung noch Daten zu Ihrer beruflichen Situation erhoben. Der Projektträger dieser Maßnahme ist mit der Erhebung und Speicherung der notwendigen Daten beauftragt und zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verpflichtet. Die erhobenen Daten werden ausschließlich pseudonymisiert an die ESF-Verwaltungsbehörde in der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration und von dort aggregiert, ohne dass auf Sie persönlich zurückgeschlossen werden kann, an die Kommission der Europäischen Union weitergeleitet. Pseudonymisiert bedeutet, dass anstatt Ihres Namens und Ihrer Adresse eine neutrale Kennzeichnung verwendet wird (z.B. eine Nummer). Dabei ist sichergestellt, dass nur ein namentlich benannter Kreis von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beim Projektträger einen Zugriff auf die personenbezogenen Informationen hat und Ihnen hierüber auch Auskunft geben kann. Die erneute Zuordnung der Namens- und Adressangaben zu den Merkmalsdaten ist nur zu dem Zweck gestattet, zwingend notwendige Prüfungen und Nacherhebungen im Rahmen von Bewertungsstudien zur ESF- Förderung durchführen zu können. Voraussetzung für die Durchführung der beschriebenen Datenerhebung und -verarbeitung ist, dass Sie über diese Zusammenhänge informiert werden und diese Unterrichtung bestätigen. Erst dadurch ermöglichen Sie Ihre Förderung. Bei Fragen sowohl zu diesen datenschutzrechtlichen Hinweisen als auch beim Ausfüllen des Fragebogens und bei Fragen zu der folgenden Erklärung hilft Ihnen gern ihr Ansprechpartner beim Projektträger. Seite 6 von 7 17.03.2015 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Ich bestätige hiermit, dass mir die oben stehenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen durch den Projektträger ausreichend erklärt wurden und ich deren Bedeutung verstanden habe. Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig. Es können jedoch keine Personen gefördert werden, zu denen die notwendigen Angaben (Fragen 1 - 6 und 10 - 19) nicht vorliegen. Dieses gilt jedoch nicht für Fragen zum Migrationshintergrund oder zu anderweitigen Benachteiligungen (Fragen 7 9). Bei diesen Fragen können Sie die Auskunft verweigern und werden trotzdem nicht vom Projekt ausgeschlossen. Ich erkläre mich hiermit mit der Erfassung, Verarbeitung und Weiterleitung meiner Daten zum Zweck der Berichterstattung, Bewertung und Prüfung des Projektes einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass nach Ende des Förderzeitraumes der Projektträger oder eine von der Europäischen Union, der Bundesrepublik Deutschland oder der ESF-Verwaltungsbehörde beauftragte Einrichtung (wissenschaftliches Institut) mich kontaktiert und Daten über meine berufliche Situation erhebt. Die Daten dienen zum Zwecke der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung. Der Projektträger dieser Maßnahme (Zuwendungsempfänger) hat hierfür alle notwendigen Informationen zu überlassen. Dies geschieht einmal nach meinem Austritt. Die Verweigerung dieses Einverständnisses führt zu einer Nichtförderung. Der Projektträger dieser Maßnahme ist mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der notwendigen Daten über Sie beauftragt worden. Er wurde auf die Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen besonders hingewiesen und zu deren Einhaltung verpflichtet. Die erhobenen Daten werden ausschließlich weitergeleitet an - die Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration als ESF-Verwaltungsbehörde. Kontaktmöglichkeit: Referatsleitung ESF-Programmsteuerung, Herr Martin Weber, Hamburger Straße 47, 22083 Hamburg - Ramböll Management Consulting GmbH als mit der Evaluation/Bewertung des Förderprogramms beauftragtes Institut Kontaktmöglichkeit: Ramböll Management Consulting GmbH, Evaluation ESF-Hamburg, Chilehaus C, Burchhardstraße 13, 20095 Hamburg Mein Recht auf Widerruf der von mir erteilten Einwilligungen nehme ich zur Kenntnis. Der Widerruf ist an den Träger dieses Projektes zu richten. Ansprechpartner ist: Nils Grudzinski • [email protected] • 040 / 2840 7830 Ich wurde darüber informiert, dass der Widerruf der von mir erteilten Einwilligungen während des Förderzeitraumes zur sofortigen Rückforderung/Einstellung der Förderung führt. Ich wurde durch den Projektträger darüber in Kenntnis gesetzt, dass es sich bei dem Projekt um eine aus dem Europäischen Sozialfonds (ESF) der Europäischen Union geförderte Maßnahme handelt. Die von mir gemachten Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß. Ort zwei P PLAN:PERSONAL GmbH Haferweg 46 • 22769 Hamburg 040 / 2840 7830 www.zwei-p.org Name / Unterschrift Datum Seite 7 von 7 17.03.2015