Bestellformular für Schülerfahrausweis

Bestellung einer subventionierten Schülerfahrkarte
(gemäß geltender Satzung des Landkreises Havelland über die Schülerbeförderung und Gewährung von Zuschüssen zu den Fahrtkosten)
/
Schuljahr:
Erstantrag
Folgeantrag
Kunden-Nr.:
Wird von der HVG ausgefüllt!
Tel.:
E-Mail:
Internet:
Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH
Vertrieb
Johannsenstraße 12-17
14482 Potsdam
Sprechzeiten
Mo. - Do.
0331 74 91 - 317
[email protected]
www.havelbus.de
09.00 – 12.00 Uhr
13.00 – 15.00 Uhr
Angaben zur Schülerin / zum Schüler
Angaben zum gesetzlichen Vertreter
Name:
Name:
Vorname:
M
W
Vorname:
M
Straße, Nr.:
Straße, Nr.:
PLZ, Ort:
PLZ, Ort:
Ortsteil:
Ortsteil:
Geburtsdatum:
Telefon:
W
Für Rückfragen unbedingt notwendig
1. Besuchte Schule
Nachweis des Schulbesuches:
(Nur bei erstmaliger Bewilligung einer Schülerfahrkarte oder
einem Schulwechsel erforderlich.)
Name und Ort der besuchten Schule
Klasse
Eine Kopie der Aufnahmebestätigung oder der Zuweisung des
Staatlichen Schulamtes oder
Schulstempel
Datum / Unterschrift
2. Angaben zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen für einen erhöhten Zuschuss
Die Tabelle ist nur ausfüllen bei eine Beantragung ab dem 2. Kind
Bitte führen Sie alle Kinder, die anspruchsberechtigt sind, in der Tabelle auf. Tragen Sie alle Kinder nach ihrem Alter
geordnet (vom ältesten zum jüngsten Kind) ein! Für jedes Geschwisterkind muss ein gesonderter Antrag ausgefüllt
werden! Senden Sie uns alle Anträge Ihrer Kinder zusammenfassend zurück!
Kind
Name
Vorname
Geburtstag
besuchte Schule / Ort
1
2
3
4
5
3. Gültigkeit
Von:
Monat
Jahr
Einstieg (Ort):
Bis:
Monat
Jahr
Ausstieg (Ort):
4. Zahlungsweise
Abonnement (Abbuchung für 10 aufeinander folgende Monate)
Abo-Jahreskarte (Einmalige Abbuchung im Voraus)
(nur mit Beginn im Sept. möglich)
Vorleistung/
Spezialverkehr
5. Empfänger von sozialen Leistungen
Ja
Oben genannte(r) Schüler(in) ist Empfänger(in) von folgenden sozialen Leistungen:
(Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt)






Asylbewerber
Sozialhilfe
Grundsicherung im Alter / Erwerbsminderung
Grundsicherung für Arbeitssuchende / Hartz IV
Wohngeld
Kinderzuschlag
Bestätigung des
Schulverwaltungsamtes:
Stempel
Datum / Unterschrift
Hinweis:
Sollte o. g. Schüler(in) Empfänger(in) von Leistungen sein, senden Sie bitte die ausgefüllte Bestellung der subventionierten
Schülerfahrkarte sowie eine Kopie Ihres Bewilligungsbescheides zum Landkreis Havelland, Schulverwaltungsamt, Platz der
Freiheit 1 in 14712 Rathenow. Nach Bestätigung des Landkreises wird uns die Bestellung dann zur Bearbeitung zugesandt.
6. Bankverbindung und Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen. Dieses Lastschriftmandat schließt die Erhöhung oder Verringerung der monatlichen Teilbeträge bei Tarifänderungen
ein. Sollte das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts
keine Verpflichtung zur Einlösung. Die Kosten und Gebühren gehen zu meinen Lasten und werden nach vorheriger Ankündigung
durch die Havelbus Verkehrsgesellschaft mbH nochmals mit der Rücklastschrift zusammen abgebucht.
Gläubiger-Id.-Nr.:
Mandatsreferenz:
DE02ZZZ00000227883
Wird Ihnen separat mitgeteilt (Bestehend aus Ihrer Kundennummer)
Für Privatkunden:
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Für Firmenkunden:
Dieses Lastschriftmandat dient nur dem Einzug von Lastschriften, die auf Konten von Unternehmen bezogen sind.
Wir sind nicht berechtigt, nach der erfolgten Einlösung eine Erstattung des belasteten Betrages zu verlangen. Wir
sind berechtigt, unser Kreditinstitut bis zum Fälligkeitstag anzuweisen, Lastschriften nicht einzulösen.
Kontoinhaber:
Name, Vorname
Anschrift des
Kontoinhabers:
Straße, Hausnummer
IBAN:
PLZ, Ort und Ortsteil
DE
BIC:
Abbuchung zum:
05. des Monats
15. des Monats
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers
7. Erklärung
Ich versichere, dass meine Angaben richtig sind. Ich verpflichte mich, jede Änderung, die Einfluss auf die Inanspruchnahme der
Schülerfahrkarte hat, der HAVELBUS Verkehrsgesellschaft mbH unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass unberechtigt
empfangene Leistungen zurückgefordert werden können. Die Tarifbestimmungen und Beförderungsbedingungen des VBB sowie
die Vertragsbedingungen erkenne ich hiermit an. Die Angaben des Bestellformulars werden von der HVG im Rahmen der
datenschutzrechtlichen Bestimmung verarbeitet und gespeichert.
Ort, Datum und Unterschrift des gesetzliches Vertreters oder der / des volljährigen Schüler(s)in
8. Bearbeitungsvermerk der HVG:
VBB-Tarif (anspruchsberechtigt):
Datum, Unterschrift des / der Sachbearbeiter(s) / in:

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