サービス契約申し込み用紙送料割引キャンペーン実施中 ! 今なら送料 10ドル（通常 2 0ドル）特別優待価格サービスガイド ver. 21 KDDI Mobileウェブサイトからのお申し込みには送料割引キャンペーンは適用されません。必ず本申し込み用紙をご使用ください。キャンペーンコード ※送料割引キャンペーンは2014年4月30日までにお申し込みの方までとなります。以降の申し込みはKDDI Mobile日本連絡事務所までお電話ください。 QESJ 渡米7営業日前までにお申し込みください。それ以降のお申し込みについては、KDDI Mobile日本連絡事務所までお電話ください。お問い合わせ先：0120-995-895（KDDI Mobile日本連絡事務所) E-mail: [email protected] 下記ご記入後、050-3156-0512（KDDI Mobile日本連絡事務所) までFAXにてご送付ください。クレジットカード情報に関してご契約者情報お名前（フリガナ） FAXが送れない場合は0120-995-895までお電話ください生年月日（西暦） ※必須項目 VISA ※必須項目 Master AMEX JCB クレジットカード番号　※必須項目様日本国内のご連絡先（フリガナ）年月 Diners 有効期限（月/年） CVV 日 ※必須項目 ※CVV:カード裏面の署名欄に印字されている数字のうち、右側3桁の数字になります。American Expressの場合カード表面のカードナンバーの右上に印字されている4桁の数字になります。都カード名義 ※カードに表記されている通りご記入ください。 ※必須項目ご連絡先電話番号 ※必須項目 ( いずれか 1 つのみご記載ください。) E-mail (携帯アドレス不可) 登録住所（フリガナ）日本国内での携帯電話番号 ※必須項目後日、登録センターからメールアドレスに契約電話番号の通知がありますので、必ずご記入ください。署名日本で在学中の学校名またはお勤め先　その他（下記）ご契約者と同じ ※必須項目パスポートナンバー ※必須項目日付 ※必須項目 ※必須項目 ※必須項目年月日 ※クレジットカードは二親等まで使用できます。（例：クレジットカード名義は契約者の親御様） ※Eメールアドレスはお申し込み後の電話番号やご請求内容などKDDI Americaからの重要なご連絡をお送りするために必ずご登録ください。 ※ご契約は18歳以上の方に限らせていただいております。ご契約者の方が18歳以下であれば、18歳以上のご家族の方をご利用者としてお申し込みいただくことが可能です。米国での滞在先(住所が決まっていない場合は、留学先または勤務先の住所をご記入ください。) ※必須項目番地 auポイントでの割引に関して都市州 2年契約(指定割) 1年契約(指定割) 2年契約 1年契約 HTC One 149ドル 399ドル - - - 599ドル Samsung Galaxy SIII 49ドル 299ドル - - - 549ドル 0ドル 0ドル 0ドル 49ドル - 240ドル LG Optimus S (新古端末) - - - - 59ドル 120ドル Eclipse - - - - 19ドル 50ドル端末料金表 LG Optimus Elite auをご利用いただいているお客様は、KDDI Mobileの新規端末購入代金に、auポイントを充当、割引ができます。（下記注意書きを必ず参照ください。）＊auポイントでの割引額は、1ポイント1円にて計算されます。また、100ポイント単位でのご利用となります。＊保有数を超えたポイントの利用は出来ません。また、端末価格を超える割引も出来ません。したがって、保有数を超える記載、もしくは端末価格よりも割引が大きくなってしまうポイント数の記載があった場合には、割引できる最大のポイント数にて減算します。＊KDDI Mobile契約者名義とau契約者名義が一致していないと適用されません。＊KDDI Mobileの端末代金は渡米月の最終営業日に支払い決済となり、auポイントでの割り引き分は渡米翌月　末に登録のクレジットカードへ補填支払いされます。郵便番号契約期間なし(指定割) 契約期間なし ◆ auポイント利用数 HTC One Silver Samsung Galaxy S III White LG Optimus S (新古端末) Charcoal Grey ◆ お客さまコード 00 【指定割】ご契約時に月額プランを「コミコミ500 Unlimited」、または「ボイスプラン500」、「データプランLL」に加入していただくことで、端末料金が割引されます。（Eclipseはボイスプラン500への加入が対象となります。） ※初回ご請求時に初期設定手数料35ドルを合算してご請求いたします。 ◆ ご契約機種 ◆ au電話番号 ◆ 料金プラン契約期間 Eclipse Silver 2年契約 1年契約使い放題プラン LG Optimus Elite Black Silver コミコミ500 Unlimited オプションデータプラン (スマートフォン用) 69.99ドル/月 ※テザリング・シェアリングとの併用は契約期間なしボイスプラン (LG OptimusS・ LG Optimus Elite・Eclipse用) ボイスプラン 14.99ドル/月ボイスプラン500 44.99ドル/月データプランL 25ドル/月テキスト300 9.99ドル/月データプランLL 59ドル/月シェアリング 0ドル/月 ※スマートフォンをご希望の方でコミコ500Unlimited　へ加入されない方はデータプランへの加入が必須となります。ロードサービス 6.99ドル/月テザリング 6.99ドル/月 ※テザリングへはLG Optimus S ・LG Optimus Elite　のみ加入が可能となります。予めご了承ください。できません。 ◆KDDI Mobileに加入のお客さま同士でシェアリングを希望される場合は、以下の情報をご入力ください。既にKDDI Mobileに加入されている場合は、主契約者様の加入情報をご記入ください。（※いずれか1つ）主契約者様のお名前１．お客さまの請求コード（Account No.）シェアリングされる方のお名前２．お客さまのKDDI Mobile携帯電話番号３．お客さまの登録IDとID番号パスポート番号ソーシャルセキュリティナンバードライバーズライセンス 0110 配送先情報出国予定日の3日前までにお届け致します。（渡米７営業日前までのお申し込みに限ります。それ以降のお申込みの場合は、0120-995-895(KDDI Mobile日本連絡事務所）までお問い合わせください。さい。）日本ご出国予定日米国ご到着予定日 ※必須項目年配送先住所（フリガナ）月日年受取人（フリガナ） ※必須項目 ※必須項目月様日 ※必須項目 ※初回請求時に初期設定手数料35ドルを合算して請求いたします。 ※ご利用開始月のご請求は日割り計算になります。 ※ご利用開始月の月額料金は、本申込書にご記入いただいた渡米日2日前からの日割り計算になります。 ※本契約書にある各種料金には各種税金や別途ご請求が必要な料金は含まれておりません。 ※KDDI Mobile日本販売公式ウェブサイト(www.usa-keitai.com)にてサービスの詳細、サービス規約をご契約前に必ずご確認ください。 ※ご解約の際は必ずカスタマーサポートへご連絡ください。 ●米国から: 1－877－533-4117　●日本から 0120-995-905 ※指定割で契約し、契約期間内に解約した場合は、残り契約期間に応じて最大225ドル+100ドルの違約金が発生します。 ※指定割以外で契約し、契約期間満了前の解約には早期解約手数料が最大$225かかります。 ※端末の保証期間はご契約日より1年、 LG Optimus Sの保証期間は2週間となります。 ※サービス内容は断りなく変更される場合がございます。KDDI Mobile日本販売公式ウェブサイト(www.usa-keitai.com)にてご契約前に必ずご確認ください。ご署名•サービスご利用に関する同意下記の署名をもって、サービス規約(End-User's Terms&Conditions/KDDIモバイルウェブサイト記載)に同意します。 The Customer/undersigned hereby orders the above noted KDDI mobile services (the "services") and understand that KDDI America shall provide same, subject to the herein noted terms and conditions and the KDDI Mobile End-User's Terms and Conditions referenced herein. Furthermore, the Customer shall accept and pay for all Services subscribed to hereunder and utilized by the Customer. The Service shall be provided pursuant to the rates,terms and conditions noted in this KDDI Mobile Service Order Form (the "Agreement"), the KDDI Mobile End-User's Terms and Conditions (available on http://www.kddimobile.com) as modified, amended, and revised from time to time (The "Master Agreement") and any other referenced agreements. This Agreement incorporates by reference terms of the Master Agreement. Customer hereby accepts all of theaforementioned terms, conditions and agreements, and certifies that all the information provided in this service order form are correct and true, and hereby applies for the Services noted above by signing below. The customer's signature below constitutes Customer's written consent to the Services ordered hereunder, this Agreement and the Master Agreement.IN WITNESS WHEREOF, the Customer noted herein has executed this KDDI Mobile Service Order Form on the day and year last written below. 私は、KDD Mobileサービス契約申込書（以下「申込書」）及びサービス規約（KDDIMobile End-User's Terms and Condition： http://www.kddimobile.com/WebContents/en/agreement_km_subscriber.htmlに掲載）の料金、条件、細則を受諾し、KDDI Americaが提供するKDDI Mobileサービス（以下「サービス」）に申込みを行います。また、利用した全てのサービスに関わる当該料金を支払うことに合意します。申込書やサービス規約が適時、修正及び更新されることを理解いたしました。私は下記の署名を以て、申込書に記載した情報は、全て正確で偽りのないものであることを認め、上記条件を受諾し、この同意書への同意、およびサービス規約に従ってKDDIモバイルの利用契約を締結いたします。 ※必須項目 ※必須項目 ※必須項目署名お名前日付年月日 KDDI Mobile お申し込み方法送料割引キャンペーン実施中！( 通常価格 2 0 ドル ) 今なら送料 10ドル 0120-995-895 お問い合わせはこちらから送料割引キャンペーンは、日本国内で 2014 年4 月30 日までにお申し込みの方までとなります。KDDI Mobile ウェブサイトからのお申し込みには送料割引キャンペーンは適用されません。お申し込みの際は必ず同封されています、申し込み用紙からお申し込みください。ご質問等ございましたお気軽にKDDI Mobile日本連絡事務所 (0120-995-895)までお問い合わせください。機種選択 ∼ご利用までの簡単 5ステップ ①端末・プランを選択 ②お申し込み ③受付完了のお知らせ ④携帯電話本体お届け滞在期間に応じて、機種・プランを選択してください。渡米7営業日前までにFAX、ウェブまたは郵送でお申し込みください。受付完了のお知らせを後日Eメールにてご連絡いたします。渡米予定日の3日∼7日前に日本のご自宅へ郵送。 050-3156-0512 www.usa-keitai.com ＊詳細はご購入時の同封書をご覧ください。東京都渋谷区代官山町2-7シャトレ代官山ビル203 KDDI Mobile日本連絡事務所 TEL : 03-6277-5985 9.99 ＊一部機種では、アメリカ到着後にお客さまご自身で簡単な設定をしていただく必要がございます。 OK! WEB コミコミ 500 u $6 ⑤アメリカにて利用アメリカ到着後、すぐに利用できます。＊3営業日を過ぎて連絡がない場合は、申込み受付が正常に完了していない可能性がございますので、必ず 0120-995-905までお問い合わせください。＊携帯電話本体に同封されている書類を必ずお読みください。こんな方にオススメ！ KDDI Mobileのお得な機種・プランアメリカで思いっきり通話・ウェブを利用したい・・・コミコミ500 Unlimited なら通話もウェブも使い放題！ LG Optimus 使い放題プラン一番人気機種価格指定割加入 1年契約プラン + コミコミ500 Unlimited 69.99ドル/月 ※端末0ドルキャンペーンは2014年4月30日までのお申し込みの方対象となります。 (約7,000円) 月額合計金額テザリング・シェアリング・との併用はできません。 69.99ドル 4つの使い放題だからアメリカでもあんしん！ KDDI Mobile同士の 24時間通話インターネット IN OUT 9PM-6AM テキストメッセージ ( 約 7,000 円 ) KDDI Mobileならこんなにお得！夜間・週末のアメリカ国内通話他社アメリカ携帯電話をレンタル月額利用料金してアメリカで利用した時に比べ約 3分の1 ※2013年4月現在、当社リサーチに基づいております。申込み用紙の記入サンプルよくある質問契約に関して契約に必要なものは何ですか？ Q A KDDI Mobileなら、パスポートとクレジットカードがあれば簡単に契約可能です。社会保障番号（ソーシャルセキュリティーナンバー）や保証金も必要ありません。サービス契約申し込み用紙送料割引キャンペーン実施中 ! （通常 2 0ドル） ※送料割引キャンペーンは2014年4月30日までにお申し込みの方までとなります。以降の申し込みはKDDI Mobile日本連絡事務所までお電話ください。渡米7営業日前までにお申し込みください。それ以降のお申し込みについては、KDDI Mobile日本連絡事務所までお電話ください。お問い合わせ先：0120-995-895（KDDI Mobile日本連絡事務所) E-mail: [email protected] 下記ご記入後、050-3156-0512（KDDI Mobile日本連絡事務所) までFAXにてご送付ください。ご契約者情報お名前（フリガナ）アメリカでの滞在先が決まっていませんが、契約できますか？ Q A ビジネスでの渡航の場合はお勤め先住所、留学の場合は学校の住所をお申し込み用紙にご記載ください。どちらにも当てはまらない場合は最初の滞在先をご記載ください。アメリカの住所は電話番号取得のために必須となります。未成年でも契約ができますか？ Q A 18歳以上であれば、ご本人名義でご契約頂けます。生年月日（西暦）タナカタロウ ※必須項目田中太郎日本国内のご連絡先（フリガナ） 150 0034 様 1990 ※必須項目トウキョウ東京 VISA ※必須項目 1 年月日渋谷区代官山町2-7 シャトレ代官山ビル203 ご連絡先電話番号 ※必須項目 ( いずれか 1 つのみご記載ください。) 1234 090 1234 番地 Q 日本の携帯電話と日本語でメールすることは可能ですか？ A KDDI Mobileのスマートフォンなら、日本の携帯電話やパソコンとも日本語でEメールの送受信ができます。 Q A 一時帰国中に使用できますか？ ○○○大学 KDDI Mobileなら、日本のローミングエリア内での通話が可能です。特別な手続きは不要ですので、 New York Q 携帯電話本体に保証はついていますか？ A 1年間の保証がついています。水没、落下などのお客様の過失の場合は適用外となりますので、ご注 Q 国際電話料金はいくらですか？ A 電話をかけた先の国によって異なります。国際電話をかけた場合、国内通話料金に加えて、国際電意ください。話料金がかかります。詳細はプラン項目をご参照ください。 Q テザリングとは何ですか？ A 通信端末を内蔵したモバイルコンピューター（携帯電話回線に接続されたスマートフォンなど）を外付けモデムのように用いて、他のコンピューター等をインターネットに接続する事です。 Q A シェアリングとは何ですか？家族同士の契約者がいて、お父さんがボイスプラン500（500分）お母さんがボイスプラン（100分）お子さんがボイスプラン（100分）この合計700分を家族３人でシェアすることができます。例えば、 NY 州 149ドル 399ドル - - 599ドル Samsung Galaxy SIII 49ドル 299ドル - - - 549ドル 0ドル 0ドル 0ドル 49ドル - 240ドル LG Optimus S (新古端末) - - - - 59ドル 120ドル Eclipse - - - - 19ドル 50ドル LG Optimus Elite - HTC One Silver Samsung Galaxy S III White ◆ auポイント利用数 (新古端末) Charcoal Grey テキストメールって何ですか？ A テキストメールとは携帯電話の番号宛に送るメールで、アメリカで一般的に利用されているメールサービスです。自動的に「電話番号@text.kddimobile.net」のメールアドレスが割り当てられます。最大70文字(半角140文字)程度のテキストメールのやりとりができます。月 21 日 ◆ au電話番号 ◆ お客さまコード 00 ◆ 料金プラン契約期間 Eclipse Silver 1年契約使い放題プランコミコミ500 Unlimited オプションデータプラン 2年契約 LG Optimus Elite Black Silver LG Optimus S 6 年 auをご利用いただいているお客様は、KDDI Mobileの新規端末購入代金に、auポイントを充当、割引ができます。（下記注意書きを必ず参照ください。）＊auポイントでの割引額は、1ポイント1円にて計算されます。また、100ポイント単位でのご利用となります。＊保有数を超えたポイントの利用は出来ません。また、端末価格を超える割引も出来ません。したがって、保有数を超える記載、もしくは端末価格よりも割引が大きくなってしまうポイント数の記載があった場合には、割引できる最大のポイント数にて減算します。＊KDDI Mobile契約者名義とau契約者名義が一致していないと適用されません。＊KDDI Mobileの端末代金は渡米月の最終営業日に支払い決済となり、auポイントでの割り引き分は渡米翌月　末に登録のクレジットカードへ補填支払いされます。契約期間なし【指定割】ご契約時に月額プランを「コミコミ500 Unlimited」、または「ボイスプラン500」、「データプランLL」に加入していただくことで、端末料金が割引されます。（Eclipseはボイスプラン500への加入が対象となります。） ※初回ご請求時に初期設定手数料35ドルを合算してご請求いたします。 ◆ ご契約機種 ※必須項目 2013 auポイントでの割引に関して HTC One 契約期間なし(指定割) 1年契約 2年契約日付 ※必須項目 Taro Tanaka ※クレジットカードは二親等まで使用できます。（例：クレジットカード名義は契約者の親御様） ※Eメールアドレスはお申し込み後の電話番号やご請求内容などKDDI Americaからの重要なご連絡をお送りするために必ずご登録ください。 ※ご契約は18歳以上の方に限らせていただいております。ご契約者の方が18歳以下であれば、18歳以上のご家族の方をご利用者としてお申し込みいただくことが可能です。 10022 郵便番号 1年契約(指定割) (スマートフォン用) 69.99ドル/月 ※テザリング・シェアリングとの併用はできません。契約期間なしボイスプラン (LG OptimusS・ LG Optimus Elite・Eclipse用) ボイスプラン 14.99ドル/月ボイスプラン500 44.99ドル/月データプランL 25ドル/月テキスト300 データプランLL 59ドル/月シェアリング 0ドル/月ロードサービス 6.99ドル/月テザリング 6.99ドル/月 ※スマートフォンをご希望の方でコミコ500Unlimited へ加入されない方はデータプランへの加入が必須となります。 9.99ドル/月 ※テザリングへはLG Optimus S ・ LG Optimus Elite のみ加入が可能となります。予めご了承ください。 ◆KDDI Mobileに加入のお客さま同士でシェアリングを希望される場合は、以下の情報をご入力ください。既にKDDI Mobileに加入されている場合は、主契約者様の加入情報をご記入ください。（※いずれか1つ）主契約者様のお名前１．お客さまの請求コード（Account No.）シェアリングされる方のお名前２．お客さまのKDDI Mobile携帯電話番号３．お客さまの登録IDとID番号パスポート番号ソーシャルセキュリティナンバードライバーズライセンス 0110 配送先情報出国予定日の3日前までにお届け致します。（渡米７営業日前までのお申し込みに限ります。それ以降のお申込みの場合は、0120-995-895(KDDI Mobile日本連絡事務所）までお問い合わせください。さい。）日本ご出国予定日 ※必須項目 2013 年 7 月米国ご到着予定日 ※必須項目 2 2013 日年 7 月受取人（フリガナ） ※必須項目 2 様日同上同上 ※初回請求時に初期設定手数料35ドルを合算して請求いたします。 ※ご利用開始月のご請求は日割り計算になります。 ※ご利用開始月の月額料金は、本申込書にご記入いただいた渡米日2日前からの日割り計算になります。 ※本契約書にある各種料金には各種税金や別途ご請求が必要な料金は含まれておりません。 ※KDDI Mobile日本販売公式ウェブサイト(www.usa-keitai.com)にてサービスの詳細、サービス規約をご契約前に必ずご確認ください。 ※ご解約の際は必ずカスタマーサポートへご連絡ください。 ●米国から: 1－877－533-4117　●日本から 0120-995-905 ※指定割で契約し、契約期間内に解約した場合は、残り契約期間に応じて最大225ドル+100ドルの違約金が発生します。 ※指定割以外で契約し、契約期間満了前の解約には早期解約手数料が最大$225かかります。 ※端末の保証期間はご契約日より1年、 LG Optimus Sの保証期間は2週間となります。 ※サービス内容は断りなく変更される場合がございます。KDDI Mobile日本販売公式ウェブサイト(www.usa-keitai.com)にてご契約前に必ずご確認ください。ご署名•サービスご利用に関する同意下記の署名をもって、サービス規約(End-User's Terms&Conditions/KDDIモバイルウェブサイト記載)に同意します。 The Customer/undersigned hereby orders the above noted KDDI mobile services (the "services") and understand that KDDI America shall provide same, subject to the herein noted terms and conditions and the KDDI Mobile End-User's Terms and Conditions referenced herein. Furthermore, the Customer shall accept and pay for all Services subscribed to hereunder and utilized by the Customer. The Service shall be provided pursuant to the rates,terms and conditions noted in this KDDI Mobile Service Order Form (the "Agreement"), the KDDI Mobile End-User's Terms and Conditions (available on http://www.kddimobile.com) as modified, amended, and revised from time to time (The "Master Agreement") and any other referenced agreements. This Agreement incorporates by reference terms of the Master Agreement. Customer hereby accepts all of theaforementioned terms, conditions and agreements, and certifies that all the information provided in this service order form are correct and true, and hereby applies for the Services noted above by signing below. The customer's signature below constitutes Customer's written consent to the Services ordered hereunder, this Agreement and the Master Agreement.IN WITNESS WHEREOF, the Customer noted herein has executed this KDDI Mobile Service Order Form on the day and year last written below. 私は、KDD Mobileサービス契約申込書（以下「申込書」）及びサービス規約（KDDIMobile End-User's Terms and Condition： http://www.kddimobile.com/WebContents/en/agreement_km_subscriber.htmlに掲載）の料金、条件、細則を受諾し、KDDI Americaが提供するKDDI Mobileサービス（以下「サービス」）に申込みを行います。また、利用した全てのサービスに関わる当該料金を支払うことに合意します。申込書やサービス規約が適時、修正及び更新されることを理解いたしました。私は下記の署名を以て、申込書に記載した情報は、全て正確で偽りのないものであることを認め、上記条件を受諾し、この同意書への同意、およびサービス規約に従ってKDDIモバイルの利用契約を締結いたします。 ※必須項目署名 ※必須項目 Taro Tanaka 父400分、母100分、子供200 分のように１カ月で３人でご利用できることを、シェアリングと言います。 Q その他（下記）ご契約者と同じ ※必須項目配送先住所（フリガナ） ※必須項目プランに関して 1234 カード名義 ※カードに表記されている通りご記入ください。 ※必須項目 ※必須項目 MR 1 2 3 4 5 6 7 2年契約(指定割) 日本へ一時帰国の際にとても便利です。※通話料金は送受信とも1.49ドル/分となります。 CVV ※CVV:カード裏面の署名欄に印字されている数字のうち、右側3桁の数字になります。American Expressの場合カード表面のカードナンバーの右上に印字されている4桁の数字になります。署名パスポートナンバー ※必須項目端末料金表 Diners 有効期限（月/年） 5678 825 Third Avenue Floor3 都市 JCB ※必須項目後日、登録センターからメールアドレスに契約電話番号の通知がありますので、必ずご記入ください。 [email protected] 日本で在学中の学校名またはお勤め先　AMEX 1234 5678 12345 6 78 1234 登録住所（フリガナ）日本国内での携帯電話番号 5678 E-mail (携帯アドレス不可) Master クレジットカード番号　※必須項目 23 シブヤクダイカンヤマチョウ都ダイカンヤマ 03 FAXが送れない場合は0120-995-895までお電話くださいクレジットカード情報に関して米国での滞在先(住所が決まっていない場合は、留学先または勤務先の住所をご記入ください。) ※必須項目端末に関して特別優待価格サービスガイド ver. 21 KDDI Mobileウェブサイトからのお申し込みには送料割引キャンペーンは適用されません。必ず本申し込み用紙をご使用ください。今なら送料1 0 ドル xxxx xxx お名前 VISA、Master、 JCB、Dinersの場合 xxxx xxxx xxxxxx xxxxx American Expressの場合田中太郎 ※必須項目日付 2013 年 6 月 21 日クレジットカード欄のCV Vについて →American Expressをご利用の場合正面のカード番号の右上にある４桁の小さな番号になります。 →VISA、Master、JCB、Dinersをご利用の場合カードの裏にある署名欄に記載されている番号の下３桁になります。