Operationsaufklärung und Einwilligungsformular Name: Geb.: Geplanter Eingriff: Bei Ihnen ist ein zahnärztlich-chirurgischer Eingriff geplant. Insgesamt ist die Häuﬁgkeit der schwerwiegenden Komplikationen in der kieferchirurgischen Fachpraxis sehr selten. In seltenen Fällen kann es aber zu folgenden Komplikationen kommen. 1. Allgemeine Komplikationen: Hierzu gehören, wie bei jedem chirurgischen Eingriff: Blutungen, Nachblutungen, Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen (Weichgewebe, Knochen, Knochenmark) und Weichteilverletzungen. Nachbehandlungen mit Antibiotika, Spülungen oder eine Nachoperation können erforderlich werden. Die Einhaltung der vereinbarten Nachuntersuchungen kann ein frühzeitiges Erkennen von Infektionen ermöglichen. 2. Spezielle Komplikationen: Diese können bei bestimmten Eingriffen, wenn auch äußerst selten auftreten. Die aufgeführten Komplikationsmöglichkeiten betreffen Weisheitszahnentfernungen, Wurzelspitzenresektionen, Zahnextraktionen, Zystenentfernungen, Zahnfreilegungen, Weichteileingriffe, Implantatversorgungen und andere chirurgische Eingriffe im Mund- und Kieferbereich. Zu den speziellen Komplikationsmöglichkeiten im Oberkiefer zählen: Schädigung von Nachbarzähnen mit deren Kronen, Teilkronen oder Füllungen, die Eröffnung der Kieferhöhle, Entstehen von Knochendefekten (Tuberabriss) bis hin zum Zahnverlust. Zu den speziellen Komplikationsmöglichkeiten im Unterkiefer zählen zusätzlich zu den oben genannten: Fraktur (Bruch) des Unterkiefers und Nervschädigungen. Hierbei kann es zur vorübergehenden Gefühlstörung (wenige Tage bis zu mehreren Monaten) bis hin zum sehr seltenen Gefühlverlust in der entsprechenden Unterlippen-, Kieferhälfte oder Zungenhälfte kommen. Sollten Sie dennoch nach dem Eingriff Beschwerden haben, die länger als 2 Wochen andauern, bitten wir Sie dringend, unsere Praxis nochmals aufzusuchen. Nur dann haben wir die Möglichkeit, eine entsprechende Behandlung einzuleiten. Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie Alle Eingriffe können in unserer Praxis in örtlicher Betäubung, im Dämmerschlaf oder auf Wunsch in Narkose durchgeführt werden. Die örtliche Betäubung erfolgt am Unterkiefer durch eine Spritze auf der Innenseite hinter dem letzten Zahn in der Reihe und auf der Außenseite in Höhe des Zahnes und am Oberkiefer auf der Innen- und Außenseite in Höhe des Zahnes. Sie dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempﬁndung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (wie z. B. Extraktionen, Wurzelspitzenresektionen, Implantationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. bitte wenden Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Ferner kann es unter anderem zu folgenden Komplikationen kommen: Hämatom (Bluterguss): Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umgebende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in einen der Kaumuskeln infolge der Injektion kann es zu einer Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch Infektionen, kommen. In der Regel kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Funktion. Nervschädigung: Bei der Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation von Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorübergehende bzw. dauerhafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektion im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungen- oder Unterkieferhälfte sowie die Lippenregion betroffen sein kann. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane Heilung muss abgewartet werden. Sollte das Taubheitsgefühl nicht nach maximal 12 Stunden vollständig abgeklungen sein, informieren Sie bitte umgehend Ihren Zahnarzt. Verkehrstüchtigkeit: Infolge der örtlichen Betäubung kann es zu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen. Diese ist primär nicht auf das Medikament, sondern vielmehr auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie die lokale Irritation zurückzuführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Selbstverletzung: Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (z. B. Zunge, Wangen, Lippen) betäubt sein, verzichten Sie bitte, solange dieser Zustand anhält, auf die Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich. Mir ist bekannt, dass sich erst während des Eingriffs eine besprochene Änderung oder Erweiterung der geplanten Maßnahme als notwendig erweisen kann. Ich versichere, diese Aufklärung gelesen und verstanden zu haben. Über Art, Zweck und Hergang des Eingriffes sowie über seine wesentlichen Vor- und Nachteile und Risiken, auch im Vergleich zu anderen Methoden der Behandlung und zum Unterlassen des Eingriffes wurde ich mündlich informiert. Meine Fragen wurden vollständig beantwortet, eine weitere Aufklärung wünsche ich nicht. Ich habe keine weiteren Fragen und gebe nach einer mir eingeräumten Zeit der Überlegung in freier Willensbestimmung meine Zustimmung zu der vorgeschlagenen Behandlung. Über das erforderliche Verhalten vor und nach dem Eingriff wurde ich belehrt. Gewünschter OP-Termin: heute erneute Terminvereinbarung Ort, Datum, Unterschrift (Patient/Eltern/Sorgeberechtigter*) Unterschrift Behandler * Beide Elternteile oder die Sorgeberechtigten müssen unterschreiben. Wenn nur ein Elternteil unterschreibt, erklärt sie/er, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder ihr/ihm das alleinige Sorgerecht zusteht.