Ich bestätige, dass die aufgeführten Punkte genau und verständlich mit mir besprochen worden sind. Allfällige Fragen meinerseits sind beantwortet. Nach persönlicher und umfassender Aufklärung sowie Beantwortung meiner zusätzlichen Fragen erkläre ich mich mit dem vorgesehenen Eingriff und den damit verbundenen Abklärungsuntersuchungen und Labortests einverstanden. Ebenso gebe ich die Einwilligung, bei entsprechender Notwendigkeit eine allfällige Erweiterung oder Änderung des Eingriffs durchzuführen. Name/Vorname Aufklärung gegenüber Dritten Ich wünsche, dass folgende mir nahestehende Personen über mein Leiden, die Prognose und über den geplanten Eingriff mit den entsprechenden Folgen und Risiken vollumfänglich aufgeklärt werden, und entbinde hiermit das Kantonsspital Baselland von der ärztlichen Schweigepflicht. Geburtsdatum Aufklärung und Einwilligung zur Operation Name/Vorname Ort, Datum Adresse Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer PLZ/Ort chirurgie orthopädie Geb. Datum Ärztin/Arzt Tel./Mobile Einwilligungserklärung unter Aufklärungsverzicht Ort, Datum Ich wünsche ausdrücklich keine Aufklärung über die Diagnose und die Prognose meines Leidens und will nicht über die Einzelheiten und die Risiken des geplanten Eingriffs aufgeklärt werden. Ich bin mit dem von meiner Ärztin/meinem Arzt vorgeschlagenen Eingriff und den notwendigen Untersuchungen und Abklärungen vollumfänglich einverstanden. Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer Kantonsspital Baselland Lochbruggstrasse 39 CH-4242 Laufen T +41 (0)61 765 32 32 www.ksbl.ch KSBL-La 2267 01/2015 1‘000 Ex. / 0215 Ort, Datum Liebe Patientin, lieber Patient An Ihnen ist ein operativer Eingriff vorgesehen. Wir möchten Sie bitten, die nachstehenden Zeilen in Ruhe durchzulesen und sich bei Unklarheiten oder Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt zu wenden. Der operative Eingriff wird mit grösster Sorgfalt von einer erfahrenen Ärztin/einem erfahrenen Arzt und einer Assistentin/einem Assistenten durchgeführt. Dennoch birgt der operative Eingriff immer gewisse Risiken, die gegenüber einer nicht operativen Behandlung abgewogen werden müssen. Entscheidend ist auch, ob es sich um einen Wahleingriff handelt oder ob notfallmässig operiert werden muss. Die Häufigkeit von auftretenden Komplikationen beträgt bei Wahleingriffen 1–4 % und kann bei notfallmässigen Eingriffen auch bis zu 20 % und mehr betragen. Das Auftreten von Komplikationen während und/ oder nach dem operativen Eingriff ist von verschiedenen Faktoren abhängig, die im Einzelfall von der operierenden Ärztin/vom operierenden Arzt und von der Anästhesieärztin/vom Anästhesiearzt zu beurteilen sind. Der allgemeine Zustand, vorhandene Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Herzerkrankungen) wie auch die Art des Eingriffes sind wichtige Faktoren. Auf den folgenden Seiten werden Sie über die bevorstehende Operation aufgeklärt. Die Ärztin/der Arzt bespricht mit Ihnen den geplanten Eingriff, alternative Behandlungsmöglichkeiten, allfällige Eingriffserweiterungen, Komplikationen und die Nachbehandlung resp. allfällige Einschränkungen. Im Aufklärungsgespräch haben Sie die Möglichkeit, Fragen zu stellen oder persönliche Bemerkungen anzubringen. Da Sie mit diesem Formular Ihre Einwilligung in die Operation erteilen, ist es sehr wichtig, dass das Aufklärungsgespräch alle Unklarheiten beseitigt. Wir hoffen, Sie optimal auf den bevorstehenden Eingriff vorbereiten zu können und wünschen Ihnen eine erfolgreiche Behandlung. Sicherheit Ihre Sicherheit bei Eingriffen ist für uns ganz wichtig. Auch wenn in Schweizer Spitälern Patienten- oder Operationsverwechslungen sehr selten vorkommen, möchten wir nichts unversäumt lassen, um ein solches Vorkommnis bei uns zu vermeiden. In unserem Haus gibt es Richtlinien zur Vermeidung von Verwechslungen und anderen Fehlern. Die wichtigste Massnahme ist die wiederholte Rückfrage an die Patientin/an den Patienten. Um sicherzustellen, dass alle Sie behandelnden und betreuenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Ihre Identität zu jedem Zeitpunkt kennen, werden Sie es erleben, dass Ihnen mehrmals die gleichen Fragen gestellt werden. So werden Sie mehrfach Ihren vollständigen Namen und Ihr Geburtsdatum nennen und mitteilen müssen, welcher Eingriff bei Ihnen geplant ist. So z.B. kurz vor dem Eintritt in den Operationssaal und kurz vor dem Eingriff selbst. Ausserdem erfolgt vor dem Eingriff eine Markierung der zu operierenden Körperstelle durch den Operateur oder durch einen anderen Arzt. Dies alles dient Ihnen und uns, Verwechslungen oder sonstige Fehler auszuschliessen und wird zu Ihrer eigenen Sicherheit vorgenommen. Scheuen Sie sich auch nicht, Ihrerseits Fragen zu stellen, wenn Ihnen etwas unklar erscheint (z.B. Markierung)! Risiken und mögliche Komplikationen Kein Arzt kann absolute Risikofreiheit garantieren. Auch bei sachgemässer Behandlung können Komplikationen auftreten. Allgemeine Komplikationen: –Nachblutungen –Wundheilungsstörungen – oberflächliche und tiefe Infektionen –Thrombosen (Bildung von Blutgerinnseln) –Embolien (Verschluss von Blutgefässen) – Schädigung von Nerven und Gefässen –Herz-/Lungen-/Kreislaufkomplikationen –Wundliegen Weitere allfällig auftretende Komplikationen werden durch die Ärztin/den Arzt beurteilt und entsprechend behandelt. Vorübergehende Schmerzen im Operationsbereich sind normal (keine Komplikationen). Komplikationsrate: % Einwilligung in den Ablauf eines operativen Eingriffes Diagnose Alternative Behandlungsmöglichkeiten Erklärung des vorliegenden Leidens Erwähnung allfälliger alternativer Behandlungsmöglichkeiten und ihrer Erfolgsaussichten Voraussichtlicher Verlauf des Leidens mit oder ohne geplante Therapie Eingriffserweiterung/Änderung des geplanten Eingriffs bei intraoperativ erkennbaren Befunden Ich wurde darauf aufmerksam gemacht, dass während der Operation neue, bisher noch nicht hinreichend bekannte Umstände erkennbar werden können, die eine Änderung der geplanten Operation notwendig machen. Realistische Einschätzung der geplanten Therapie; zu erwartendes Behandlungsergebnis; zu erwartender Spontanverlauf; Folgen der Nichtbehandlung Postoperative Nachbehandlung/ Einschränkung Geplante Operation Erläuterung des Nachbehandlungsplanes (z.B. Bettruhe, Stockentlastung, Arbeitsunfähigkeit, Sportunfähigkeit); Hinweis auf möglicherweise notwendige Sekundäreingriffe; Rehabilitation, Therapien Erklärung der geplanten Operation (Skizze/Modell); Erwähnung von eingebrachten Fremdkörpern (Implantate), Fremdknochen mit der Frage nach und Hinweis auf bekannte/n allergische/n Reaktionen Notizen über besondere Fragen/ Bemerkungen der Patientin/des Patienten Ich wurde über die allenfalls notwendige Fremdblut-, Fremdplasma- oder Blutplättcheninfusion aufgeklärt. Dauer Spitalaufenthalt (+/-) Ich bestätige, dass die aufgeführten Punkte genau und verständlich mit mir besprochen worden sind. Allfällige Fragen meinerseits sind beantwortet. Nach persönlicher und umfassender Aufklärung sowie Beantwortung meiner zusätzlichen Fragen erkläre ich mich mit dem vorgesehenen Eingriff und den damit verbundenen Abklärungsuntersuchungen und Labortests einverstanden. Ebenso gebe ich die Einwilligung, bei entsprechender Notwendigkeit eine allfällige Erweiterung oder Änderung des Eingriffs durchzuführen. Name/Vorname Aufklärung gegenüber Dritten Ich wünsche, dass folgende mir nahestehende Personen über mein Leiden, die Prognose und über den geplanten Eingriff mit den entsprechenden Folgen und Risiken vollumfänglich aufgeklärt werden, und entbinde hiermit das Kantonsspital Baselland von der ärztlichen Schweigepflicht. Geburtsdatum Aufklärung und Einwilligung zur Operation Name/Vorname Ort, Datum Adresse Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer PLZ/Ort chirurgie orthopädie Geb. Datum Ärztin/Arzt Tel./Mobile Einwilligungserklärung unter Aufklärungsverzicht Ort, Datum Ich wünsche ausdrücklich keine Aufklärung über die Diagnose und die Prognose meines Leidens und will nicht über die Einzelheiten und die Risiken des geplanten Eingriffs aufgeklärt werden. Ich bin mit dem von meiner Ärztin/meinem Arzt vorgeschlagenen Eingriff und den notwendigen Untersuchungen und Abklärungen vollumfänglich einverstanden. Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer Patientin/Patient Erziehungsberechtigte Bevollmächtigte/Betreuer Kantonsspital Baselland Lochbruggstrasse 39 CH-4242 Laufen T +41 (0)61 765 32 32 www.ksbl.ch KSBL-La 2267 01/2015 1‘000 Ex. / 0215 Ort, Datum
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