特集：イギリスの社会保障－ニューレイバーの 10 年 ブレア政権下の NHS 改革 ―構造と規制の変化― 松田 亮三 ■要約 1997 年に成立した労働党政権によって、イングランドの NHS は、診療時における利用者負担がないこと、医療の必 要性に応じた資源配分などの基本原則を維持しつつ、大幅な追加予算を得ながら大きく変貌した。政府が全国的な目 標や業績評価基準、質改善活動・技術評価をふまえた診療の推進といった活動の大枠を設計し、住民に必要な医療の提 供責任を持つプライマリ・ケア・トラストが民間医療機関を含む多様な医療機関への委任によってそれを実現していく 構図が明確となってきた。病院サービスはより独立性の高いNHS財団によって担われるようになってきており、全国支 払い基準の適用により、競争と効率化のインセンティブが導入されている。一方、患者には選択と NHS 運営への関与 の両面が期待されている。政府から独立性を高めつつある NHS 組織をどのように望ましい方向に制御していくか、今 後の動向が注目される。 ■ キーワード 医療改革、市場、規制、業績評価、イギリス I はじめに 2004；小川 1968；松溪 1998；池上 1987） 、近年 保守党政権 2008年7月5日、英国民 誇 国民医療 （NHS） 設立 60 周年 迎 記事 組 、 NHS 姿 改 NHS 改革 。60周年 祝福 90 年代半 。1997 年 「第 3 、設立当時 NHS 姿 道」 掲 作 直 討 （ 之下 2009） 。税 医療制度 社会保険 基礎 日本 医療制度 政権 多 NHS 、 差 。 積 重 、市民 必要 医療 包括的 提供 NHS ―機構改革 財政 追加的投 中心 我々 目 理念 、医療 具体的制度設計 供給面 議論 国 医療保障 示唆 与 続 （一圓 1995） 。 NHS 医療保障制度 関 制度 理念 実際 。 国 紹介・検 検討 斬新 行政改革 研究会 2009；伊藤 2006；近藤 2004；武内・竹 ―当 NHS 労働党 進 NHS 改革 変 政権 （山口 2005） 、大胆 時 状況 特徴 現 、10 年以上 及 労働党政権 抜 入 行 特集 実現方策、 論 新行政管理（new public management） 市民 包括的 医療 提供 目的、 実 。新聞各紙 導入 継続的検討 行 意味 、NHS 研究 、財源 調達、利用時 経済的負担、医師 病院等 医療 （一圓 1982，1999；樫原 1993；郡司 資源 配置 – 39 – 、多 課題 抱 今日 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 日本 、 、民主党 意義 増 。 政権交代 通過 今後 医療政策 考 権 誕生 起点 変 、 日本 上 、労働党政 示唆 引 出 10年 英国 NHS改革 経 文献等 文書・学術 、10 年以上 何 NHS 。医療 租税 公共 英国 会政策 、 一部 首相 継続 、NHS 憲章 制定 改革 展開 政権 法的位置 、本稿 点 継 。 議論 、 引 行 向 。 現金給付 医療制 強 。 焦点 供給 、年金 度 結 要 俯瞰的 検討 日本 医療保障 、NHS 改革 確化、 改革 変 検討 、2007 年 後 、政府文書・ 変 。最後 、NHS 改革 験 興味深 。 本稿 何 文脈 明 、新 重 10 年間 変化 中 十分位置 言及 断 。 改革 ―社 ―公共事業改革（public 一環 sector reform） 性格 強 II ブレア NHS 改革の展開 。 、改革 内容 、予算配分・組織改革・労 務管理・情報 限移譲 内容 含 中 、本稿 （Ham 2009） 。 医療 焦点 行 検 連合王国内 点 、保健省 、公共 大蔵省 強 関与 （Baggott 、2000 年 。以後、4 NHS 関 NHS 独自 実施 国 「NHS 、 権限 地域 特色 基本理念 維持 施 移譲 、競争 （Greer 2004; Ham 2009: 156, 168-172） 。 決定 政策 NHS 改革 焦点 。 ・ 、 ・ 首相 引 継 新労働党（New Labour） 2） 全国 述 、NHS 改革 追求 。次 、改革 分析 NHS 変化 概観 、改革 実 示 、本当 意味 地方 提供、住民 原則 ・ 、内部市場 廃 ・ 設立、NHS 業績評価 導入、 。 上積 予算 。 目立 。例 – 40 – 制度構想 示 当初 改革 3） 、保守党政権 何 権 ） 重 視、効率 向上、上質 経緯 、 基本構想 限−責任 付与、連携（ 2007 年 何 目指 継続的 医療保障、実行 止、 NHS 改革 改革 協力 強調 信頼 醸成、 、1997 年 掲 （Secretary of State for Health 1997） 。 1） 議会 」 。NHS改革 政権 主要課題 一 NHS ―政策展開 、 救 、政権成立後 、 ― 政権 、 （Labour Party 1997） 、以後 議会 、 1997 年 選挙 大勝 国々 権限 強 、北 本稿 （Baggott 。 2004: 158；南島 2009） 政権 設立 行 協定（public service agreement） 実現 監視 。 化 2004: 120） 。 財政面 供給面、特 政策実施 枠組 NHS改革 基本的 中央政府 主導、特 政治主導 確保・人材育成等、 多方面 討 政権 技術 導入・権 引 継 懸案 山積 、全国待機者数 増加 、予 政権下 想通 改革 容易 明 。 中 、予算 制約条件 見直 伴 。 議論 、2000 年 人員・施設増 画』 10 年 打 出 予算 白書『NHS 計 改革 青写真 、大胆 改革 誕生 、 方向 影 潜 （Greener 2009） 。 首相 、政権 引 間 実施 ・ 責任 権限 集中 当面 供給 組織改革、病院 自律的 運 営 向 改革 提案 、翌年度 国民保険料 引上 目指 組織 、2005 年 政策 政策 構図 一変 （Klein 2006: 217-219） 。医療 行 病院 業務 実行 提供 詳細 定 込 、各提供者 提供 業務改善 行 方向 目指 展望』 公 NHS 現場 医 各地域 実現 個人医療予算 試行 提案 、住民 選択 、専門職 役割 重視、 育成 重視 来方向 重 、公共 改革 将 内容 （Cabinet Office Strategy Unit 2008） 。 、2009年1月 、NHS 運用 原則、患者・住民 NHS 権利・ 明確化 、2007 年 行 策定 中期財政評価 予定 予算増 医療支出 投入 NHS 憲章 。一方 、 『NHS 計画』 終 、以後 年間実質 上昇 財政 行 明 （Chancellor of the Exchequer 2007） 。 梃子 打 出 患者 選択 III 政策の特徴 （Secretary of State for Health 2002） 。患者 病院 選 、 応 NHS 財政 流 述 予算 支払 示 、 政権 、非価格競争 業績向上 構図 予算 示 。 民間部門 2002 年 具体化 、供給者 重視 多様化 向 限定的 。 政策 NHS 改革 。政策 変 契約 拡大 述 時期 、 政権 、配分 供給 財政原理 大 始 保守党 「市場」 明確 主導理念 病院 。 医療 NHS 論 政策文書『質 高 。 新制度 4％ 。 新 出 、2008 年 、質 高 個別化 独立性 高 、支払 方式 業績 組 結果 文書 責務 財政的・非財政的 作業 （Secretary of State for Health 2008） 。 。 行 継 表 等 持続的 改善 評価 作業 打 出 2001 年以後 、目標実現 向 、 行 療従事者 貢献 NHS 予算 首相 卿 政務大臣 人 ―次代 具体化 （Department of Health 2001） 、安定的 手段 導入 。高名 外科医 政権 、 医療 ・ NHS 改革 展望 NHS60 周年 合 ・ 確保 、 着手 迎 2001年 総選挙 再 圧勝 議論 目 、2007 年 示 （Klein 2006） 。 『NHS 計画』 、市場機構 活用 立 （Secretary of State for Health 2000） 。以後、予算増 前提 NHS 改革 （The Prime Minister and the Minister for the 性、 費 盛 込 競争、 – 41 – 、妥協的 機能 Cabinet Office 1999） 、政 権 議 、 折衷的 実際 NHS改革 公平 実現 向 掲 、 （Ham 2009） 。 ・ ・ 効率 応答 仕組 中 、病院間 多面的業 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 績評価、個別医療課題 関 全国枠組 、経済 評価 含 技術評価機関 導入、 施策 導入 、 NHS 改革 語 主題 （Webster 2002: 導入、医療技術 迅速 導入、ICT 創設 20世紀半 点 （Secretary of State for 4） 「市場」 位置 （Greener 2009） 。 特徴 、住民・患者 ・ 通 追求 明確 、 種 、実行責任 関 保健大臣 、PCT 負 明確 機能 時々 目標 意味 、政治権限 分 。 第3 、全国目標 分権化 構図 有効 機能 実現 、 方策 政権 開発・導入 。保守党政権時代 導入 、労働党政権 、 NHS 実現 全国的 組織目標 常 明確 、具体的 指標 示 場」 廃止 宣言 。 NHS 通 「内部市 、購入者−供給分 離（purchaser-provider split） 存続 前提 主要政策文書 示 、詳細 業績評価枠組 政府 理解 （Webster 実施状況 責任 戦略保健局 権化（decentralization） 各 整理 目標 、 『NHS 計画』 活動 温存 行政内 執行 分 導入 、NHS 仕組 権化（devolution） 2002: 235-238） 。 第1 自 決 導入 実施 推進・援助・監督 方策 、 枠組 組織 地域住民 医療 PCT 。 NHS内部 運営 柔軟化 説明責任（accountability） 現場 行 地域社会・患 権限 移譲 医療機関 位置 購入 療 ― 、 予算 主要部分 配分 対応 。同時 医療現場 近 追求 実施責任 近 、NHS 全国的基準（national standards） 体系 構築 医 者― 効率 （Primary Care Trust, PCT） 。PCT 貫 実施 最大 効 、全国目標 実現 集 、業績目標 、 課題 （NHS Executive 1999） 。 ・ 臨床的内容 踏 込 向上 業績評価基準 一部 NHS 、現代化 方策 、 質 、 意味 権限 異 、患者 資源 中 果 NHS改革 必 時期 医療 。同時 、限 第2 一貫 提供上 効率 経験 受 含 Health 2002） 。 政権 定 （Ham 2009: 236） 。 NHS 現代化機構（Moderni- sation Agency） 設置 位置 、医学的 内容 踏 込 、 『NHS 計画』 推 改善 10年 及 一部 財務 導 現代化委員会（Modernisation Board） 設置 、 、単 （Powell 2008a） 。現代化 推進 向 進 枠組 根本的 組 意味 合意（Public 政権 特色 、政府 現代的 NHS 市民 要望 対応 換 公共 （Chancellor of the Exchequer 2002） 。 235-238; Powell 2008b） 。 「現代化」 、企業経営的 入、 提示 Service Agreement） 「現代化（modernisation） 」 手法 、特 重要 目標 、政府 市民 政策 実現目標 。 折衷的 。 目標 、後述 各 可視化 – 42 – 合致 供給者 行動 方策 行 、 5） 実現 。 政権下 IV NHS の構造改革 （GP） 診療 確保 NHS 組織の改革 1. NHS 組 織 、1997 年 『新 宅緩和 『NHS 計画』 基本 修正 繰 返 行 。保守党政権 、 （Walsh 2003; Webster 2002） 、 年間 構造的 変化 中心 10 官 通 、保健大臣 政策実行 NHS 体制 PCT 方向付 域内 事務次 直接的 可能 。 、保健省 戦略的 管理運営 NHS 行 機能 吸収 （Ham 2009: 201- 206） 。 新 導入 形態 購入者 役割、 制度 （一圓 1999） 。 、医療 確保以外 保健計画、他 組織 確立 、 。従来 Authorities） 廃止 NHS 組織・自治体 設立 PCT 、 法令上 （Department of 義務 課 政権 第2期 組織 権限 部分（構想 増加 強調 ・ 保健当局（Health PCT 責任 必要 病院 住民 確保 責任 持 医療 必要性 、 民間医療機関 任命 担 方、一定 地域医療 意味 「供給者」 理事 。 場合 GP PCT 非執行理事 執行 関 、日常業務 委員長 理事 、多 執行委員会 決定 指導・監督 、28 戦略保健局 （Strategic Health Authorities、以下 SHA） 設置 、2006年 再編 NHS 供 PCT 。SHA 10 所管地域 委任契約 NHS 医療 改善活動（clinical governance） 推進 給 委託（commissioning） 含 役割 、執行 （Baggott 2004: 253; Smith and Goodwin 2006） 。 決 医療 非専門職 。NHS任命委員会 理事長 住民 確保 理事会 理事 過半数 超 等 対 。必要 、 「購入者」 。理事長 2002 年 （Department of Health 2008e） 。PCT 、実際 運営 、執行担当理事、財務担当理事、 公衆衛生担当理事、非執行理事 加 任務 法的 規定 7） 計画 。 任命 、任命 、時々 変化 予算 主要 75％以上） （Secretary of State for 運営 、2006 年 統合・再編 法定組織 他 、地域住民 患者 近 Health 2002） 配分 。 152 連 雇用等 住民 ・ 、1999 年 、所管地 財政規律 遵守・平等原則 供給 地域住民 健康 向 上 責任 PCT 。 （森 2007） 所管地域 居住 医療 約 300 購入者−供給者 存続 委託 推進 （Department of Health 2001） 、PCT 保守党政権 対 診療所 携 推進、住民参加 推進 実施 、保 6） 分離 決 Health 2001; Department of Health 2008e） 。 NHS 執行管理部（NHS Executive） 廃止 健省内 一定 医療 予算保持一般医（GP fundholders） 同 様 発想 記述 （Department of Health 2006b; Ham 2009） 。 中央省庁 詳細 検査・在 （practice-based commissioning） 続 継続的改革 詳細 不可能 ・眼圧検査 委託 。 、一般医 ―多 場合複数 診療所 共同 ― 構造改革 NHS』 責任 PCT 、2000 年代後半 入 NHS 改革 戦略的事項、 。他 自 供給 特 施設・設備 投資、情 報管理、専門職養成 所管 。一般医 Department of Health 2001） 。全国 – 43 – （Baggott 2004; 枠組 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 各地域 推進 病院医療 役割 一 。 供給 主要組織 NHS SHA 政権以後 存続 独立性 − 高 平 重視 薬剤費 、 第1 形態− NHS 財団（foundation trust） 移行 推進 基準・監査 一般的原則・規制 下 組織機構・賃金設定、利益 用・不動産処分 用、 可能 、予算増 政権発足 翌年 的管理 受 委任 PCT 行 水準 述 唐突 表明 行 引 取 撤 。 「NHS 織改革 始 、効率、業績、成果 向上 可能性 見込 組織改革 大 62） 議論 呼 起 2006 年 後述 供給組織 対 5 年間 組 」 （Ham 2009: 本格的実施 行 、 表明 活動 以来史上最大 民保険料率 。 増加 近年 一 。 政権 医療改革 財政面 変化 政策整合的 見直 、病院 維持 両方 。 改革 利用者負担 問題 切 離 上回 、購入者 、経費 配分 仕組 際、PCT PCT 確立 資源配分 、所管 住民 基準 RAWP） 開発 重 、資源配分 人頭方式（Weighted 考 方 、同委員会以後基本的 業績評価 維持 15） 。 、 付 。経常経費 配分 capitation formula） 、医療 効率化 公平 。 NHS 予算 検 討 委 員 会（Resource Allocation Working Party, 結果 支払 方式 導入、一般医 対 国 （HM 、過去 例 医療 必要性 満 特徴 、大胆 財政投入、地域住民間 資源配分 支払 、 大規模 特徴 、病院 経由 NHS 財政の改革 2003 年 示 −供給者分離 維持 。 2. 、2002 年 予算 （Klein 2006: 201） 。 第2 医療改革 特徴 。 1％上昇 Treasury 2002） 。 制 情報 収集・分析・公開 行 機関 整備 政権 改革 行 、安定的 財源確保 規 予算 実質年 7.4％ 上昇 行 、 8） 4 年間行 （HM Treasury 2000） 。 退 制限、私費患者 優遇禁止、私的診療収入 上限 設定、譲与金 外部流出 禁止 高 方針 、2000 年 予算 実質年 6.1％ 上昇 財団 設立 活動 点検 、直接保健省 行 制限 （Webster 2002: 232） 。番組 朝食」 （Klein 2006: 187, Delamonthe 2008: 1410） 、利益 出 5 年間 「英国歴史上 供給 （Monitor） 、法定組織「監査」 状況 支出 増加 、GDP 比 欧州 名 。 。 予算変更 行 医療 （Department of Health 2008a; Secretary of State for 同様 前政権 予算制約 拘束 首相 、経済全体 運営 可能 組織 NHS 救 」 。2000 年 1 月16 日 定番報道番組「朝食」 政府 直接 Health 2002; 伊藤 2006） 。NHS 財団 「NHS （Webster 2002: 230） 、 大 利 大胆 追加 1997年 選挙公約 効率化 柔軟 資産活用等 柔軟 財務運 特殊公益法人 。 路線 打 出 留保・借入金 。 変化 、投資的経費 含 NHS 、 、利用者負担 外来 点 堅持 的財政投入 。2002 年 提案 NHS 財団 、 政権 、公 – 44 – （Department of Health 2008d: 、具体的 、 計算方式 継続的 改訂 検討 常設 資源配分諮問委員 政権下 会（Advisory Committee on Resource Allocation, ARCR） 行 2000） 。 政権 康格差対策 関 （Glennerster, et al. 政策 、健 補正 導入 一般医 診療 費用 、 （Department of Health 2004a） 。 成果 評価枠組 付 加 際、診療 質 （Quality and Outcome Frame評価 work, QOF） NHS 改革 、支払 報償 （多田羅 2008） 。 通過 PCT 配分方式 計算 含 V 供給者制御のための諸方策 特徴的 。 第3 、病院 委託 支払 大量 予算 投入 一方、労働党政権 方策 用 供給 全国共通 活動実績 （Street and Maynard 2007） 。 用 、多 国 織 制御 医療資源群（Health Resource Groups） 支払 、結果 （Payment by Results, PbR） 呼 支払 金額 平均的 費用 。支払 決 外的 場合 扱 支払 NHS 簡略化 、NHS 支払 金額 運営 自由度 高 影響 関心 第4 NHS 変化 点 。特 支払金額 増 一般医 契約内容 中 、 保守党政権下 異 。 、独立機関（ ） 用 下 委任契約 改 。 1. 初否定的 支払 、診 契約 結 、1 次医療 （pri- 紹介 築 打 出 、高度化 根幹 2003a） 。診療所 、必須 、登録患者数 対応 出 付加 、 。 、大規模 2002 年頃 、NHS 供給者 業績向上策 打 （Lewis, et al. 2009） 。 方策 、競争主体 育成、競争条件 明確化・標準化 属性、費用 包括支払 構 購入者−供給者分離 全面的 内外 競争 （Department of Health NHS （Powell 2000: 91） 。 予算投入 本格的 行 付加 政権 当 、協力 連携 廃止 行 必須 検診・予防接種 競争原理 市場機構 競争 活用 。 、病人 治療 要因 強調 革、技術評価 推進、 mary medical services） 提供義務 負 。 合 「市場」 導 NHS 監査・事前審査・調査勧告 強化、業績評価 公 明確 （pay for performance） 導入 、子宮 複合的 。 、一般医 対 PCT 原理 原 点 、官僚制 表、購入者−供給者分離 支払 方式 、支払金額 算定法 診療業績 応 療所 、 一 4 。 整理 中 依拠 方策 NHS NHS財団 追求 原理 4 依拠 改革 間 競争 促 NHS 理 入 効率化 与 、診察 実働状況 応 機構 （trust） 、官僚制 （Le Grand 2007） 、 、 委託 作業 PCT 社会目標実現 （command-control） 、 、例 。結果 。Le Grand（2007） （voice） 、 。2003 年度 段階的 導入 2008年度 組 、 「市場」 「競争」 （market） 、意見表明 Groups, DRG） 同様 診断・処置・手術等 単位 試 、医療政策 診断関連群（Diagnostic Related 区分 、 両面 受 、NHS – 45 – 行 。前者 自律性 向上 NHS 財 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 団（NHS foundation trust）9） 立、新 競争主体 運営形態 設 営利部門 含 、PCT 国共通 活動実績 独立 支払 方式 、他方 性 評価 推進 全 、政府 進、 （Department of Health PFI 、新労働党 、私的部門 連携 。2005 年 68 追求 建設・改築 実施 目 。後者 統制 、政府 継続的 改訂 病院 介護者 経験、NHS PFI 。1997 長 NHS創設 病院 4分 供給面 公私連携 1以下 続 議論 。 『NHS 計画』 私連携 枠組 結果、 多 率、入院待機者 等 課題 述 公表 公 複数 順位表 公表 改革 PCT Centres, DTCs） 設立 民間 。2004 年 立 （King’s Funds 2005: 64） 、2003 年 継続的 運営 増 、 政権 推進 医療 供給組織 義務 評価 2001 年 、総医療費 中 私的医療費 占 割合 、1997 年 20％、2007 年 公表 目標達成 向 （Department of 医療 質 10） 、NHS 政権 。 官僚制 変化 複合的 。一方 、実施 運営 方式 織 – 46 – 、 活動 、供給者 性格 関 方式 強 、政府 点検 理念 方向 定 上 、具体的 作業 専門的機能 権 業績 （Ham 2009: 236） 。 事後的 点検（inspection） 官僚制 NHS医療 対 NHS 、保健省 詳細 指示 （Office for National Statistics 2009） 。 促 （Secretary of State for Health 、PCT 18％ 、各地方組織 改善活動 11） 支出増加 組織 、 、専門職 1997，1998） 。 。 業績 達成 迫 、NHS 内 目標設定 Health 2004b） 。 以来、 保健当局 権限移譲 公 開設 優 全国共通目標部分 簡素化 実情 応 時点 10 月 最初 民間 民間機関 委 方式 用 （Chang 2007） 。 2000） 、2002年 （Diagnostic and Treatment 死亡 （NHS Executive ・ 、 変更 診療 提示 多面的 評価基準 、各領域 基本的 関 、各領域 、予防接種率、術後死亡率 指標 of Health/Independent Health care Association 外科治療 含 ・ （Department 、白内障 手術 直接的 健康上 領域 6 1999） 。 極 枠組 、適切 医療 効果的 供給、効率、患者・ （King’s Fund, 2005） 。 性質 PCT 、地域住民 健康状態 向上、公平 NHS 100 、2005年 2. 意味 強 業績評価 枠組 形 病院 建物 平均築年数 低下 推 。1999年 保健当局 業績評価 、私的医療 政策 診療 地域住民 健康 医療供給 責任 2008b） 。 年 統制 、集 権 的 明確化 、 従 技術効率 （Klein 2006: 222） 。 and Competition Panel for NHS-Funded Services） 競争 、全国的共通 医学上 臨床的 内容 標設定 NHS 協力・競争委員会（Co-operation 委任契約 意味 集権的統制 緩 業績評価基準 設定、薬剤 手術 。後者 NHS 移譲 PCT 私 的医療機関（Independent Sector Providers） 調達、 限 。 公的組 役割 担 組織 数次 政権下 改組 行 、逐一 煩雑 、2009 年 8 月 状況 以下 概観 多岐 的 。 規制 行 NHS ・PCT 、設置主体 委任方式 適切性 組織 織 行 設立 「 監 査（Monitor） 」 （Monitor 2009） 。 味 PCT Institute for Health and Clinical Excellence, NICE） 法定組 。同機構 特別保健局（special health author- 13） 地位 ity） 。NICE 一般的 意 活動 点検 、戦略保健局 行 、議会 説明責任 持 「証拠 役割 Based Medicine, EBM） 」 「証拠 政策形 （Evidence-Based Policy） 」 考 方 規制 、 与 独立 ） 担 課題 臨床 、 証拠 収集・分析 、利用可能 形態 組 織（ 発行 整理 重要 （Davies, et al. 2000; Gray 2005） 。2008 年度 場合、19 。2006 年 保健省 規制 枠組 衆衛生事業・39 検討 、選択 競争 推進、委任契約 適切 発行 設定 公平 資源配分、資産 適切 運用、緊急 術 適切性 、 時対応 役割 整理 、関係機関 7 組織単位 NHS財団 基準 加 。 、臨床 直接関与 作成 。 一 血管疾患 専門的医療 基準 枠組 全国 、 、深刻 精神疾患 患 人々 効果 – 47 – 等 成 、先 述 立 医療 質向上 向 、官僚制 統治 質 向上 制度化 。 、心 健康 促進、基礎医療 官僚 NICE 専門職主義 結 及 意味 。 協力 意味 順守 14） 活動 制度化 同 。 精神保健・医療 PCT 、 枠組 専門職 、具体 、149 新技 解 的統制 手法 一 的 質 高 医療 基準 政府 示 全国 1999 年 最初 出 質 高 義務付 、高齢者医療 脳 （National Service Framework） 評価対象 、技術評価 結果 業績評価 技術評価 情報 総合 、専門職 同 僚的関係 （Department of Health 2006a） 。 公 （National Institute for Health and Clinical Excellence 2009） 。主 12） 診療指針、7 診断・治療処置、30 性、供給者 業績評価 情報提供 適切性、価格 全国 医療（Evidence- 公衆衛生事業 有効性 適切 実施法 医療供給 枠組 （Ham 2009: 、国立臨床評価機構（National 。 PCT 全国 使用 発行 点検 含 、 発行 行 、 NHS 財団 法令順守・財務等 管理・運営面 監督 、腎臓疾 薬剤 治療方法 有効性評価・経済的評価 点検 、特 独立性 高 地位 与 、 、冠動 100-101） 。 関 、監査委員会（Audit Commission） 。 患、長期的神経疾患・障 別 、NHS 適切性 記載 、高齢者、糖尿病、子 枠組 点検 経費執行 脈疾患、 情報提供 （Department of Health 2006a） 。 実施方策 （Department of Health 1999） 。2008 年 。同委員会 、 業績評価 、地方 全国的措置、成果指標、 質委員会（Care Quality Commission） 、自殺 予防 、全国基準、実施 内容 含 医療供給組織 規制 中 、安全性 質 保障 、介護者 NHS 改革 試 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 専門職の統制と患者・住民参加 3. 一方、専門職 一人一人 活動 疑念 、 、 診療 医師 個別 臨床技能 評価体 患者 相談 談 （Patient Advice and Liaison Service, PALS） 、苦情処理 制 全国臨床技能評価局（National Clinical Assessment Authority） 設置 。各種 専 行 15） 門職 自律的統括組織 活動 促進 、 実施 向 要項 組織 計画 強調 、 地域参画 （LINKS） 。 以上 NHS 変 改革 業績 中 、NHS 変化 ？独立医療 ・ 点検 （Department of Health 2003b） 。 義務 後 戦略保健局 負 結果 、以下 1997 年 定 。 16） 義務付 療供給 責任 加 、特 地域 医 、以下 PCT mittee 2007） 。 1974 年 各地域 設置 cils） 廃止 、PCT・NHS 民 意見 反映 、 患者・住 組織 活動 支援 6 以内 。1 次医療専門職（医師、 看護師、等） 診療 月、外来医療 目標 設 48 時間以内 定 。 目標 設定 、各 評価 反映 必要 変更 。 、入院治療 月 3 患者 18） 介 組織 全国医 18 病院治療 最大待機期間 関 and Public Involvement in Health） 設立 月以上 長期待機者 消失 住民 不満 対応 待機期間 減少 – 48 – GP 紹 目標 。 2000 年以後、 。地域 業績 目標 、2002 年 、NHS 改善計画（2004） 月 設定 月 3 24 時間以内、GP 療患者・住民参画委員会（Commission for Patient 保健協議会 最大 待機期間 、入院治療 地域保健協議会（Community Health Coun17） 示 、 『NHS 計画』 診療 （House of Commons Health Com- 結果 全国待機者数 減 、NHS 財団 理事 過半数 選挙 患者・住民 代表 2005 年 （King’s Fund 2005） 。 NHS （Department of Health 措置 連携 強 VI ブレア改革における NHS の変化 NHS 改革 、 義務 選 。 19） 、患者・住民参加措置 取 2008c） 。 継 参 提供計画 更・実施 財団 引 （Florin and Dixon 2004; Forster and Gabe 2008） 。 PCT 自治体 改組 、 、 加・参画 強 NHS 、地方自治体 2008 年 4 月 患者・住民 意見表明（voice） 最初 点検 、患者 （Chief NHS 参加、個別 苦情処理 、NHS 組織 監査 行 権限 与 Medical Officer 2008） 。 患者 要望 応 意見表出 場 確保、 。一方 、地域社会 、2008 年 出 組織改革 患者評価 継続的調査 実施、PCT 等 理事会 意見表明 、登録医師 検討 行 。 、一次医療 含 全国的 医療事故 集約体制 整備 行 資格 更新制導入 向 独立不服・権利擁護 引 継 Service, ICAS） 患者安全局（National Patient Safety Agency） （Leatherman and Sutherland 2008） 。 行 （Independent Complaints and Advocacy 公的機関 医療規制検討委員会（CHRE） 設立 患者助言相 上 待機者数 減少 、12 。 全体 、2004 年 時点 政権下 入院医療 向 月半以上 2 2004 年 待機期間 必要 半数 、政策目標 達成 待機期間 問題 解消 、業務統計上 2 日以内 受 。 評価法 検討 要 通 「隠 示 話 難 関 問題 、 日本 640 万件 急拡大 。 、普遍性、包括 性、利用者負担 実質的 原則 、組織 政府 、全体 同様 評価 行 財政制度 改革 行 中 評価 。一方 、2002 年 予想 向上 質 高 医療 大 存続 推移 可能性 変化 ・ 待機的手術 2005 年 11％増加 4％減少 、日帰 手術 診療件数 件数 。入院 130％以上 増加 、1998 年 。 安価 剤 少 電話相談 700 万件 到達 、支払 独立性 高 2002 年 成立 費用的 使用 年間 、1999 年 。 始 – 49 – 。NICE 独立 、購入者 意味 供給者 行 共通 競争条件 NHS財団病院 運営 NHS 関心 向 移行 。NHS 医療 質 高 解剖学 体制 生理学 言 2006: 219） 、 。 方 。 2001年以後 、 増加額 変化 全国的 標準化 、心血 使用 NHS 支払 2005 年 、20％ 増加 2006 年 間 組織 設立 、 。処方 管系 薬剤 処方 当初 見込 。GP 20％増加 仕組 ・ 質委員会 手術 頑強 。保健当局 廃止 NHS 財団 1998 年 正確 推計 原則 実現 策 明 （Wanless, et al. 2007） 。 病院 基本原則 。 、 指摘 政策手段 登場 華々 中 （近藤 2004） 、 提供 費用 要 改組、新 業績評価 枠組 生産性 、 （Oliver 2005） 。 政策 方向 、適切 基本 NHS 、維 持 。 2007 年 変 念頭 必要 1999年度 何 示唆 検討 考 情報提供 盛 、2003 年度 大枠 ？英国 医療制度 、電 年間電話件数 政権 改 、医療保障制度 必要 165 万件 、確定的 結論 駆 足 革 （NHS Direct） 創設 普及 。NHS 、用 。 以上 待機期 。 1 次医療 10 年間 変化 。一方 、検 診療過程 間・者」 評価法 確立 結果 異 出 立 入 課題 、 評価法 2 日以上待 150 万 質 社会経済 影響 含 診察 。NHS 23％ 患者 必要 訪問者数 生産性 、医療 NHS GP 急 。 100％ 、NHS 患者調査 査待 普及 、月刊 及 。 1 次医療 ・ NHS 速 NHS 改革 手段 。本稿 述 改革 （Klein NHS 原則 実現 模索 、目標 具体化 、技術 海外社会保障研究 Winter 2009 No. 169 的効率 基準 自律性 高 。 示 実施 上 、各組織 戦略 医療保障 理念 原則 具体的 共有 、実現方策 工夫 改革 進 方 ―現実 議論 医療 各政策 多 ―日本 医療保障 今後 考 上 示唆的 。 政策 目標 実現 手段 新 、実現 向 開発 政府 政治的 政策形成能力 重要 前提 、医療政策 結果 任 問 状況 必要 政治責 。保健大臣 医療 提供 責任 負 造 英国NHS 変化 、NHS 財団 業務 遂行 政府 指揮統制 織形態 主流 造 揺 。 場合 生 経常 外 、 （Klein 、自律性 険医療機関 医療供給 実施 組 責任構 可能性 2006） 。社会保険制度 責任構 高 保 日本 、制度改革 必要 政治的凝集力 構築 。 考 、姿 変 政権 10年 問題 今日 政治的産物 、日本 医療保障 教訓 言 NHS 重要 。 謝辞 本研究 科研費（20402070） 「生存学」創成拠点 助成 受 COE 。 注 1） Greer（2004） 国 医療政策 展開 特色 ， 専門職主義， 市場（主義） ， 地域主 寛大 管理主義 呼 4 義，北 ． 2） 90 年代 労働党内 「第 3 道」 掲 勢 以前 伝統的 労働党 勢力 対比 ，前者 New Labour 後者 Old Labour 呼 中 ． ，前者 既定 路線 定着 ，両者 区別 徐々 減 ． 3）『新 NHS』 ，予算 毎年上 ，官 僚制 患者 用 当面 支出金額 述 ，中長期的 具体的数値 記載 （Secretary of State for Health 1997: para. 9.5） ． 4） NHS Modernization Agency 2000 年 設置 基 礎医療開発 （primary care development team） 改組 （Baggott 2004: 258-9） ． 5） 一般医予算保持制度（GP fundholders） 廃止 ． 6） NHS 主管担当執行委員（NHS Chief Executive） 保 健省内部 職 ．2000 年 2006 年 ， NHS管理業務 重 保健省事務次 官 Nigel Crisp 兼任 （Ham 2009: 202） ，後任人事 兼任 行 ． 7） 原則的 一般医 登録 住民 意味 ，救 急医療等 住民 対 提供 ． 8）「監査」 ，2009年8月1日 時点 122 NHS Foundation Trust （www.monitor-nhsft.gov.uk） ． 9） NHS 財団 経営 独立性・柔軟性 意味 NHS 異 ，PCT 委任契約 NHS機構 位置 基本的 NHS 同様 ．煩雑 ，NHS 機構 仕組 関 記述 両者 並列 記述 ， 単 NHS 記述 ． 10） 内容 示 臨床統治（clinical governance） 用語 用 ． 質向上 制度的組織化 ，伝統的 専門職 自己統治 十分 機能 示 事件 90年代末 注目 浴 背景 行 （Halligan and Donaldson 2001） ． 11）臨床医 質 向上 同僚審査（medical audit clinical audit） ，90 年代 促進 （Johnston 2000） ． 12）専門職資格・医療材料 関 規制 割愛 ． 13）訳 ，伊藤（2006: 90） ． 14）NICE 技術評価 ，PCT間 診療内容 減少 ， 無視 差 考 ． 15）2001 年 設立 ，後 組織的 患者安全局 統 合 ． 16）National Health Service Act 2006 第 7 付則． 17） 労働党 政策 修正 ，労 働運動 消費者運動 不評 （Webster – 50 – 力 政権下 2002: 245） ． 18）正式 患者・住民参画 （Patient and Public Involvement Forum） ，単 患者 略 多 ． 19） 背景 ，患者 住民 代表性 担 保 仕組 ，個々 活動 積極的 評価 有 ， 全国医療患者・住民参画委員会 機能 ， 一緒 廃止 決 観測 （House of Commons Health Committee 2007: 30-31） ． 文 献 Baggott, R. 2004. 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