SCAN Health Plan 2015 年處方集（給付藥物清單）請詳閱：本文件含有與本計劃承保藥物相關之資訊 15252, 8 本處方集更新日期為 2014 年 8 月 1 日。若需較新資訊或有其他問題，請於一週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時撥打 1-800-559-3500（Medicare 及 Medi-Cal 合格會員請撥 SCAN 個人協助專線 (PAL)，電話是 1-866-722-6725）與 SCAN Health Plan 會員服務部聯絡，TTY 用戶請撥 711，或瀏覽網站 www.scanhealthplan.com。 1 現任會員請注意：本處方集自去年起已有所更動。請瀏覽本文件，以確定其中仍包含您所服用的藥物。本藥物清單（處方集）提及的「我們」或「我們的」一律是指 SCAN Health Plan。提及「計劃」或「我們的計劃」時，則是指 SCAN Classic (HMO)、Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)、SCAN Options (HMO)、Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)、SCAN Plus (HMO), Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO), SCAN Healthy at Home (HMO SNP)、Heart First (HMO SNP)、Scripps Heart First offered by SCAN Health Plan (HMO SNP)、SCAN Balance (HMO SNP)、SCAN Connections (HMO SNP)、SCAN Connections at Home (HMO SNP)。本文件包括我們計劃截至 2014 年 8 月的現行藥物清單。如需更新的處方集，請與我們聯繫。我們的聯絡資訊以及處方集的上次更新日期印在封面和封底上。一般而言，您必須使用服務網內的藥房才能獲得處方藥物福利。福利、處方集、藥房網、保費及（或）共付額／共同保險額可能會在 2016 年 1 月 1 日以及一年之中不時變更。本文所述的福利僅是摘要，不是完整的福利說明。欲知詳細資訊，請向計劃洽詢。可能有限額、共付額或限制。您可以透過我們的網路郵購遞送計劃將處方藥寄到您家裡。一般而言，您會在郵購藥房接到訂單後的 14 天內收到處方藥。如果您沒有在這段時間內收到處方藥，請於一週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時撥打 1-800-559-3500（Medicare 及 Medi-Cal 合格會員請撥 SCAN 個人協助專線 (PAL)，電話是 1866-722-6725）與 SCAN Health Plan 會員服務部聯絡。TTY 用戶請撥 711。 SCAN Health Plan 是和 Medicare 簽約的 HMO 計劃。投保 SCAN Health Plan 需定期續約。 This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at 1-800559-3500, 8 A.M.–8 P.M., seven days a week. TTY users call 711. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicios para Miembros 1-800-559-3500, 8 A.M. –8 P.M., siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 本資訊亦免費提供其他語言版本。請撥打 1-800-559-3500 聯絡我們的會員服務部上午 8 時到晚上 8 時, 一週七天 TTY 用戶請撥打 711 2 何謂 SCAN Health Plan 處方集？處方集是在諮詢醫療護理提供者團體之後，由 SCAN Health Plan 選定的承保藥物清單，其上的處方藥物通常是優質治療計劃中不可或缺的一部分。SCAN Health Plan 一般會承保處方集列出的藥物，只要該藥物具有醫療必要性，是在 SCAN Health Plan 服務網藥房配藥，而且遵守其他計劃規定。如需配領處方藥的詳情，請參閱您的《承保證明書》。處方集（藥物清單）會有變化嗎？一般而言，若您服用的是本公司 2015 年處方集上年初即承保的藥物，我們不會在 2015 年承保年度期間中斷藥物承保，但有較新、費用較低的藥物上市時，或發出某項藥物的新安全性或藥物負面資訊時除外。其他類型的處方集變更（例如從處方集中移除某項藥物）不會對目前正在服用該藥物的會員造成影響。正在服用的會員在承保年度的剩餘時間裡，將以相同的費用分攤方式持續獲得該藥物。我們認為您在承保年度剩餘期間仍能獲取您選擇本計劃時可取得的處方集藥物至關重要，但是您可節省額外費用或我們可確保您安全的情況除外。如果我們將藥物從我們的處方集中移除，增加一種藥的事先授權、數量上限和（或）逐步療法限制，或是把一種藥移到費用分攤較高的層級，我們必須在變更開始生效至少 60 天以前通知受影響的會員，或在會員要求續配藥物時通知並提供其該藥物的 60 天份量。如果美國食品和藥物管理局認為我們處方集的某種藥物不安全，或是該藥物的製造商不再上市這種藥物，我們會立即從處方集移除這種藥物，並通知服用這種藥的會員。隨附的處方集是截至 2014 年 8 月的最新版本。如需 SCAN Health Plan 承保藥物的更新資訊，請與我們聯繫。我們的聯絡資訊印在封面頁和封底頁上。我該如何使用處方集？有兩種方式可在處方集中找到您所需的藥物：醫療病況處方集從第<1>頁開始。處方集中的藥物視其治療的病症類型分門別類。例如，治療心臟病的藥物列在「心血管藥物」“Cardiovascular Agents”類別下。若您知道藥物的用途，請在清單中尋找從第<1>頁開始的分類名稱，然後在該分類名稱下尋找您的藥物。依字母順序排列的清單若您不確定要尋找哪一個分類，請從第<index page number>頁開始的索引中尋找所需藥物。索引按字母順序列出本文件包含的所有藥物。品牌藥物及非專利藥物均列在索引內。搜尋索引，找到所需藥物。您的藥物旁有一個頁碼，您可翻到該頁查閱承保資訊。翻到索引列出的頁碼，在清單中的第一欄找到您的藥物名稱。 3 何謂非專利藥物？ SCAN Health Plan 給付品牌藥物與非專利藥物。非專利藥物是經 FDA 核准為具有與品牌藥物相同活性成份的藥物。一般而言，非專利藥物的費用低於品牌藥物。我的承保有任何限制嗎？有些承保藥物可能適用額外的承保規定或限制。這些規定及限制可能包括： • 事先核准：SCAN Health Plan 要求您或您的醫生取得某些藥物的事先授權，亦即您需先取得 SCAN Health Plan 的核准才能配藥。若您未取得核准，SCAN Health Plan 可能不會承保該藥物。 • 數量限制：SCAN Health Plan 對 SCAN Health Plan 承保的某些藥物設有給付數量限制。例如，針對每一張 Rozerem 處方箋，SCAN Health Plan 提供 31 錠的數量。這可以在標準的一個月或三個月藥量之外提供。 • 逐步治療：在某些情況下，SCAN Health Plan 會要求您先試用一種藥物來治療病症，然後才會承保治療該病症的另一種藥物。例如，若 A 藥物與 B 藥物均能治療您的病症，SCAN Health Plan 可能不會承保 B 藥物，除非您先使用 A 藥物來治療。若 A 藥物對您沒有效， SCAN Health Plan 才會承保 B 藥物。查閱從第<1>頁開始的處方集，即可找到您的藥物是否有額外規定或限制。您也可以在我們的網站找到特定給付藥物適用限制的詳細資訊。我們已刊出線上文件，解釋我們的事先受全和逐步療法的限制。您也可以要求我們寄一份給您。我們的聯絡資訊以及處方集的上次更新日期印在封面和封底上。您可要求 SCAN Health Plan 對這些限制進行例外處理，或是索取一份可以治療您的醫療病況的其他類似藥物清單。如需得知如何提出例外處理申請的資訊，請參閱第<exception page number>頁的「如何提出 SCAN Health Plan 處方集例外處理申請？」一節。若所需藥物不在處方集上該怎麼辦？如果處方集（給付藥物清單）中沒有您的藥物，您應該先向會員服務部洽詢，確認所需藥物是否可獲得承保。若您得知 SCAN Health Plan 不給付所需藥物，您有兩個選擇： 4 • 您可向會員服務部索取 SCAN Health Plan 承保的類似藥物清單。收到該清單後，出示給您的醫生，並要求醫生開立 SCAN Health Plan 承保的類似藥物。 • 您可要求 SCAN Health Plan 進行例外處理，並承保所需藥物。如需有關如何要求例外處理的資訊，請參閱下文。如何提出 SCAN Health Plan 處方集例外處理申請？您可要求 SCAN Health Plan 對我們的承保規定進行例外處理。您可要求我們進行幾種類型的例外處理。 • 即使您的藥物沒有列在我們的處方集中，您仍可要求我們承保。如果獲得核准，這種藥物會以事先決定的費用分攤層級給付，您將不能要求我們以較低的費用分攤層級給付這種藥物。 • 您可要求我們免除所需藥物的承保限制。例如，SCAN Health Plan 對於某些藥物設有給付的藥物數量限制。如果您的藥物有數量限制，您可要求我們免除限制而承保更多藥量。一般而言，僅當計劃處方集內的替代藥物或其他使用限制無法有效治療您的病症，且（或）會導致您產生醫療副作用時，SCAN Health Plan 才會核准例外處理要求。您應與我們聯繫，要求我們進行處方集的初始承保判定，或使用限制例外處理。提出處方集或使用限制例外處理申請時，請繳交醫生的佐證聲明。一般而言，我們必須在收到處方醫生佐證聲明後的 72 小時內做出決定。如果您或醫生認為等候 72 小時的判定時間可能嚴重危及您的健康，您可提出加快（快速）例外處理申請。如果我們受理您的加快處理申請，我們必須在取得處方醫生佐證聲明後的 24 小時內做出決定。在跟醫生討論換藥或提出例外處理申請之前我應該先做些什麼？若您為計劃的新會員或續約會員，您可能正在服用未列在我們處方集上的藥物。或者，您可能正在服用列在我們的處方集上的藥物，但您取得該藥物的能力受到限制。例如，您可能需事先獲得我們的授權才能配領處方藥。如果您想改用我們承保的另一種藥物，或提出處方集例外處理申請以要求我們承保您服用的藥物，請先與醫生討論。某些特定情況下，在您與醫生討論以決定採取適宜措施期間，我們可能在您投保後的最初 90 天內承保您的藥物。針對未列在我們處方集上的所用藥物，或若您取得所需藥物的能力受到限制，我們會在您前往服務網藥房配藥時，給付暫時性的 31 天份（除非處方箋開立天數更少）藥物。領取第一次的 31 天份藥物後，我們將不再給付這些藥物，即使您投保不到 90 天亦然。 5 如果您住在長期護理機構中，我們會讓您續配處方藥，直到我們已根據配藥間隔為您提供最少 91 天的轉換期藥物用量，最多 98 天的轉換期藥物用量為止（除非處方箋開立的天數較少）。在您投保後的最初 90 天，我們會對這些藥物承保一次以上的續配費用。如果您需要未列在我們處方集上的藥物，或是您取得所需藥物的能力受到限制，但您投保已超過 90 天，我們將會在您提出處方集例外處理申請時，給付 31 天份的緊急藥量（除非處方箋開立的天數較少）。若您是轉換到另一等級護理的會員，醫生可能會開立不在處方集的藥物給您，或您取得所需藥物的能力可能受到限制。在此情況下，您需與醫生討論改服用處方集中的適當替代藥物。若處方集上沒有適當的替代藥物，您或您的醫生可提出例外處理，並且要求計劃承保藥物或取消藥物限制。在您與醫生討論該採取什麼樣的行動時，因為您正在轉換至另一個等級的護理，因此您可獲得 31 天份的轉換期藥物用量。洽詢詳情如需有關 SCAN Health Plan 處方藥承保的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》及其他計劃資料。如果您對 SCAN Health Plan 有任何問題，請與我們聯繫。我們的聯絡資訊以及處方集的上次更新日期印在封面和封底上。如果您對 Medicare 處方藥承保有一般性的問題，請撥 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯繫，本專線全年無休。TTY 用戶請撥 1-877-486-2048，或瀏覽 www.scanhealthplan.com。 6 下表列出您在初始承保階段針對承保處方藥應支付的分攤費用。詳情請參閱您的《承保證明書》。 SCAN Healthy At Home (HMO SNP)†: Los Angeles、Orange、Riverside 與 San Bernardino 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購藥房醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 3 美元共付額 9 美元共付額 6 美元共付額 3 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 7 SCAN Classic (HMO)†: Los Angeles 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 3 美元共付額 9 美元共付額 6 美元共付額 3 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 8 SCAN Classic (HMO)†: Orange 縣（初始給付限制為 2,960 美元）藥物等級等級名稱標準零售與郵購費用分攤（醫療網內）（31 天份藥量）標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （90 天份藥量）（90 天份藥量） 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 9 SCAN Classic (HMO)†: Riverside 與 San Bernardino 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）（90 天份藥量）郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤（醫療網內）（31 天份藥量）* （90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 12 美元共付額 36 美元共付額 24 美元共付額 12 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 10 Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO)†: San Diego 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 90 美元共付額 270 美元共付額 260 美元共付額 90 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 11 Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO)†: San Diego 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 8 美元共付額 24 美元共付額 16 美元共付額 8 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 85 美元共付額 255 美元共付額 245 美元共付額 85 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 12 SCAN Classic (HMO): Ventura 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 7 美元共付額 21 美元共付額 14 美元共付額 7 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 13 SCAN Classic (HMO): San Francisco 及 Santa Clara 縣（初始承保限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 14 SCAN Classic (HMO): Marin 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 3 美元共付額 9 美元共付額 6 美元共付額 3 美元共付額 2 非首選非專利藥物 7 美元共付額 21 美元共付額 14 美元共付額 7 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 85 美元共付額 255 美元共付額 245 美元共付額 85 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 15 SCAN Classic (HMO): Napa 和 Sonoma 縣（初始給付限制為 2,9650 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 15 美元共付額 45 美元共付額 30 美元共付額 15 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 16 SCAN Classic (HMO)†: San Joaquin 縣（初始承保限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 7 美元共付額 21 美元共付額 14 美元共付額 7 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 17 SCAN Options (HMO): San Francisco 縣（初始承保限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 12 美元共付額 36 美元共付額 24 美元共付額 12 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 18 Heart First (HMO SNP)†: Los Angeles、Orange 及 Marin 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 3 美元共付額 9 美元共付額 6 美元共付額 3 美元共付額 2 非首選非專利藥物 7 美元共付額 21 美元共付額 14 美元共付額 7 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級、第 2 級與第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 19 Heart First (HMO SNP)†: Riverside 與 San Bernardino 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 12 美元共付額 36 美元共付額 24 美元共付額 12 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 2 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 20 Scripps Heart First offered by SCAN Health Plan (HMO SNP)†: San Diego 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級、第 2 級與第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 21 Heart First (HMO SNP)†: San Francisco、Napa 和 Sonoma 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 15 美元共付額 45 美元共付額 30 美元共付額 15 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 22 SCAN Balance (HMO SNP)†: Los Angeles、Orange 及 Marin 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 3 美元共付額 9 美元共付額 6 美元共付額 3 美元共付額 2 非首選非專利藥物 7 美元共付額 21 美元共付額 14 美元共付額 7 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級、第 2 級與第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 23 SCAN Balance (HMO SNP)†: Santa Clara 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 10 美元共付額 30 美元共付額 20 美元共付額 10 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 24 SCAN Balance (HMO SNP)†: San Francisco、Napa 和 Sonoma 縣（初始給付限制為 2,960 美元）標準零售與郵購標準零售郵購醫療網外零售費用分攤費用分攤費用分攤費用分攤（醫療網內）（醫療網內）（醫療網內）（31 天份藥量）* （31 天份藥量）（90 天份藥量）（90 天份藥量）藥物等級等級名稱 1 首選非專利藥物 5 美元共付額 15 美元共付額 10 美元共付額 5 美元共付額 2 非首選非專利藥物 15 美元共付額 45 美元共付額 30 美元共付額 15 美元共付額 3 首選品牌藥物 45 美元共付額 135 美元共付額 125 美元共付額 45 美元共付額 4 非首選品牌藥物 95 美元共付額 285 美元共付額 275 美元共付額 95 美元共付額 5 特殊藥物 33% 共同保險額不適用不適用 33% 共同保險額 6 特選護理藥物 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 0 美元共付額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 †承保缺口期間，我們針對第 1 級及第 6 級處方藥提供額外的保險給付。有關此項給付福利的詳細資訊，請參閱您的《承保證明書》。 25 SCAN Plus (HMO): Los Angeles、Orange、Riverside、San Bernardino 及 San Francisco 縣（初始給付限制為 2,960 美元） Scripps Plus offered by SCAN Health Plan (HMO): San Diego 縣（初始給付限制為 2,960 美元）藥物等級等級名稱標準零售與郵購費用分攤（醫療網內）（31 天份藥量）標準零售與郵購費用分攤（醫療網內）（90 天份藥量）網路外零售費用分攤 (31 天份藥量)* 1 首選非專利藥物 25% 共同保險額 25% 共同保險額 25% 共同保險額 2 非首選非專利藥物 25% 共同保險額 25% 共同保險額 25% 共同保險額 3 首選品牌藥物 25% 共同保險額 25% 共同保險額 25% 共同保險額 4 非首選品牌藥物 25% 共同保險額 25% 共同保險額 25% 共同保險額 5 特殊藥物 25% 共同保險額不適用 25% 共同保險額 6 特選護理藥物 25% 共同保險額 25% 共同保險額 25% 共同保險額 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。下表僅列出 Medicare 與 Medi-Cal 合格會員適用的資訊，說明您在初始承保階段針對承保處方藥應支付的分攤費用。詳情請參閱您的《承保證明書》。共付額因您獲得的額外協助額度而異。請聯絡 SCAN 個人協助專線 (PAL) 洽詢詳情。我們的聯絡資訊印在封面頁和封底頁上。 26 SCAN Connections (HMO SNP) – 僅適用 Medicare 與 Medi-Cal 合格會員： Los Angeles、Riverside、San Bernardino 及 San Joaquin 縣 SCAN Connections at Home (HMO SNP) – 僅適用 Medicare 與 Medi-Cal 合格會員： Los Angeles、Riverside 及 San Bernardino 縣標準零售與郵購藥物費用分攤等級名稱等級（醫療網內）（31 天份藥量）標準零售與郵購費用分攤（醫療網內）（90 天份藥量）網路外零售藥房零售費用分攤（31 天份藥量）* 1 首選非專利藥物 0 美元或 1.20 美元或 0 美元或 1.20 美元或 0 美元或 1.20 美元或 2.65 美元 2.65 美元 2.65 美元 2 非首選非專利藥物 0 美元或 1.20 美元或 0 美元或 1.20 美元或 0 美元或 1.20 美元或 2.65 美元 2.65 美元 2.65 美元 3 首選品牌藥物 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 6.60 美元 6.60 美元 6.60 美元 4 非首選品牌藥物 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 6.60 美元 6.60 美元 6.60 美元 5 特殊藥物 6 特選護理藥物 0 美元或 3.60 美元或 6.60 美元不適用 0 美元或 3.60 美元或 6.60 美元 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 0 美元或 3.60 美元或 6.60 美元 6.60 美元 6.60 美元 *在服務網外藥房購買藥物時，您需支付服務網內共付額加上服務網外收費與服務網內允許費用之間的差額。 27 SCAN Health Plan 處方集從<that begins on page 1>頁開始的藥方集會說明 SCAN Health Plan 承保的所有藥物的承保資訊。若您無法在清單中找到所需藥物，請翻到自第<index page number>開始的索引部份。表格的第一欄列出藥物名稱。品牌藥物名稱以大寫表示（例如 BENICAR），非專利藥物則以小寫斜體列出（例如 lisinopril）。規定/限制欄中的資訊說明 SCAN Health Plan 對您所需藥物給付是否有特殊規定： o [PA] 符號表示適用事先授權。 o 符號 [B vs D] 是指本藥物可能由 Medicare B 部分或 D 部分承保，視情況而定。可能需要提交資訊說明藥物的使用和場合，以供作出裁定。 o [ST] 符號表示適用逐步治療。 o [QL] 符號表示配藥數量有限。若要查看處方集上具有數量限制藥物的數量限制，請翻到第 X 頁。 o [90D] 符號表示此藥為常備藥物，可經由郵購及特定零售藥房取得 90 天份藥量。 o [LD] 符號表示適用銷售範圍限制。本處方藥僅在某些藥房出售。若您想要藥房名錄的更多資訊，請於一週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時撥打 1-800-559-3500 與會員服務部聯絡（Medicare 及 Medi-Cal 合格會員請撥 SCAN 個人協助專線 (PAL)，電話是 1-866-722-6725）。TTY 用戶請撥 711。 G8710 08/14 (CA) Y0057_SCAN_8784_2014F_CH File & Use Accepted 08192014 28 藥物索引 [Instructions to translator: please leave the English, but insert translation below it within the same cell] FORMULARY DRUGS ARRANGED BY THERAPEUTIC CLASS 根據治療級別編排的處方集藥物 Formulary ID: 15252 (Version 8) Updated: 08/2014 處方集 ID：15252（第 8 版）更新時間：2014 年 8 月 Drug Name Drug Tier Requirements / Limits 藥物名稱藥物等級要求／限制 FORMULARY DRUGS WITH QUANTITY LIMITS 有數量限制的處方集藥物 Drugs with Quantity Limits 有數量限制的藥物 Drug Name Quantity Limits 藥物名稱數量限制 [Footer: You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going to page [XX]. Footer:您可以翻到第 [XX] 頁尋找本表格的符號和縮寫的說明。 29 [BACK COVER] 本處方集更新日期為 2014 年 8 月 1 日。若需較新資訊或有其他問題，請於一週 7 天，上午 8 時至晚上 8 時撥打 1-800-559-3500（Medicare 及 Medi-Cal 合格會員請撥 SCAN 個人協助專線 (PAL)，電話是 1-866-722-6725）與 SCAN Health Plan 會員服務部聯絡，TTY 用戶請撥 711，或瀏覽網站 www.scanhealthplan.com。 G8710 08/14 (CA) Y0057_SCAN_8784_2014F_CH File & Use Accepted 08192014 30