社 員 健 To： 健診機関名 診 申 込 エービービー健康保険組合 書 健診予約係 御中 【 FAX No. 希望日 】 （第１希望） 月 日 （ ） 時 （第２希望） 月 日 （ ） 時 From： 申込者 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 性 別 名 前 男 ・ 女 会 社 名 年齢 電 話 F A X 生年月日 昭和・平成 年 月 日 保険証記号番号 ７ － ↓ 該当にそれぞれ ○をつけてください （年齢は平成 26 年 3 月 31 日時点の年齢です） 対象年齢 健診コース 性別 選 35 歳未満 定期健診 男性 胃検査（血液検査） 希望する ・ 不要 大腸がん検査 希望する ・ 不要 乳がん検査 乳房エコー ・ マンモグラフィ 子宮卵巣エコー 希望する ・ 不要 胃検査（血液検査） 希望する ・ 不要 大腸がん検査 希望する ・ 不要 女性 35 歳以上 択 項 目 生活習慣病健診 男性 胃検査 バリウム ・ カメラ ・ 血液検査 (30 歳以上は受診可) 女性 乳がん検査 乳房エコー ・ マンモグラフィ 子宮卵巣エコー 希望する 胃検査 バリウム ・ カメラ ・ 血液検査 ・ ・ 不要 人間ドック 男性 胃検査 バリウム カメラ (35 歳以上のみ) 女性 乳がん検査 乳房エコー ・ マンモグラフィ 子宮がん細胞診 希望する ・ 不要 胃検査 バリウム ・ カメラ ※ 50 歳以上の男性の生活習慣病健診には、前立腺がん検査（血液検査）が含まれています。 ※女性の定期健診・生活習慣病健診には、乳がん検査のほかに子宮がん細胞診が含まれています。 この申込書は健診機関へＦＡＸしてください。（健保組合への送信・電話連絡は不要です）
© Copyright 2024 ExpyDoc
![くわしい内容はこちら [PDFファイル／166KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/005759834_1-a51565172398c9142187fc3fbb6ff255-250x500.png)
