＜＜⼈間ドック申し込み⽤紙＞＞申込⽇：⼀般財団法⼈甲南会　六甲アイランド甲南病院　健診センター６５８－００３２　神⼾市東灘区向洋町中２－１１ＴＥＬ（０７８）８５８－１２１３ＦＡＸ（０７８）８５８－１２１４性　別⽒名印男　・　⼥⽣年⽉⽇明治　・　⼤正　・　昭和　・　平成　年　⽉　⽇　（　歳）〒住所フリガナ電話番号ご希望の受診コース □ □ 上部消化管胃部検査⽅法の選択－－⽇帰りドック PETドック肺ドック □ 胃内視鏡(胃カメラ) ( ) □ □ □ □ □ オプション検査のご希望 □ □ □ □ □ □ □ 受第１希望診希第２希望望⽇第３希望当院診察券番号甲南友の会 □ □ □ ⽇中の連絡先－－ 1泊ドック □ ペア1泊ドック⼤腸ドック □ レディースドック(⽉〜⽊) メタボドック(⾦、または第1・3⽊曜⽇) □ 胃透視(バリウム) ※ご選択下さい⼤腸内視鏡頭部MRI＋MRA □ 体部(肺)CT ⼼臓超⾳波 □ 内臓脂肪⾯積測定頚動脈超⾳波 □ 脈波電播速度測定婦⼈科検診 □ 乳癌検査(触診＋マンモグラフィ) 前⽴腺触診検査 □ 喀痰細胞診骨密度測定 □ ⼝腔内ケアｻｲﾄｹﾗﾁﾝ19ﾌﾗｸﾞﾒﾝﾄ精密検査(ｼﾌﾗ) □ CA15-3精密測定甲状腺ホルモン検査 □ ⼼臓ホルモン検査(BNP) ヘリコバクター・ピロリ抗体精密検査 □ ペプシノゲン検査＊度検査された⽅は不要ですピロリ＋ペプシノゲン検査 □ HIV抗原・抗体検査年⽉⽇ ( ) 【検査⽇】　⽉曜⽇〜⾦曜⽇・第4⼟曜⽇年⽉⽇ ( ) 【検査時間】　８時４５分〜１４時 ※検査項目によっては同⽇受診が難しい場合や年⽉⽇ ( ) 午後から実施の場合もございます。⽇当院ドック受診歴 H 年⽉甲南四法⼈ □ 教職員会員 □ ⼊会希望 □ 非会員 PET検査 □ (別⽇調整) (⽉、⽕、⽔、⾦)＋神経内科午後診 (⽕、⽊午後) (⾦、第1・第3⽊午後) (⽉、⽕午後) (⼦宮頚部細胞診・経膣ｴｺｰ)(⽉〜⽊) (⽕、⽊) 1 ※第4⼟曜⽇は、胃透視(バリウム)のみの選択 □ ※PETドック・⼤腸ドック・メタボドックは、単品でオプションを追加するより、1,000円(税抜)お得です。 ※肺ドック・レディースドックは、単品でオプションを追加するより、1,300円(税抜)お得です。 (ご不明な点がございましたら、当院ホームページをご覧いただくか、お電話でお問い合わせ下さい。)