04AC v2 - Cliniques universitaires Saint-Luc

BON D’ANALYSE DE ROUTINE
MEDECIN PRESCRIPTEUR
+ N° INAMI + Signature
04AC
version 2
Centrale Labos : 02 764 67 00
Badge patient
Sérologie infectieuse
(2 tubes quel que soit le nombre d’analyses demandées) (Tube Brun-Grand)
1
Renseignements cliniques :
Sérum
Greffe
Toxoplasma
(TO) 6 Ig G
7
Ig M
Rubéole
(RU) 9 Ig G
10
Ig M
Cytomégalovirus
(CMV) 11 Ig G
12
Ig M
Epstein-Barr virus
(PB)
32
Ig G
Paul & Bunnell
Herpès Simplex virus
(HSV)
33
Ig G
34
Ig G
ou
36
Ig M
Ig M
(HD)
HTLV 1 & 2
(LV)
46
47
(! à ne pas confondre avec le HIV)
HBs
15
16
Ig G
Ig M
17
HBe
Ac. Totaux
Oreillons
(OR) 37 Ig G
(Mononucléose aiguë)
Hépatite D (Delta)
(HA)
(HC)
Ig M
Autres virus
Hépatite B
(HBS)
(HBS)
(HBC)
18
19
20
Antigène
Ac. Totaux
Ac. Totaux
(vaccination)
Réservé au Superviseur
(Ces 2 analyses ne peuvent pas être prescrites ensemble)
35
Hépatite A
Hépatite C
Herpès Varicelle/Zoster
(HZV)
et Toxoplasmose
HBc
(Mononucléose infectieuse)
31
)
Autres :
(Maximum 8 analyses)
(HA)
Virus de l’immunodéficience humaine (1 et 2)
(HIVDUO) 8 Ac. Totaux + Ag (Dépistage)
30
Grossesse (semaines :
LCR (Un sérum doit être envoyé simultanément)
Sérologie Virale
(EBV)
2
38
40
Ig M
Parvovirus B19
(PA) 41 Ig G
42
Ig M
44
Polio 2
45 Polio
22
23
Antigène
Ac. Totaux
Entérovirus Coxsackie
Ig M
Rougeole
(RO) 39 Ig G
Poliovirus
(POL) 43 Polio 1
(HBE)
(HBE)
(CB)
6 ANALYSES
Analyses réalisées sur 2 sérums
(15 jours d’intervalle au moins). En
phase aiguë, la recherche directe du
virus est préférable (Bon Viro/4V).
50
51
52
53
54
3
Coxsackie B1 à B6
Virus respiratoires
Adénovirus
(RT)
Influenza A
Influenza B
Parainfluenza 1
Parainfluenza 2
57 Parainfluenza 3
55
56
Ac. Totaux
Ac. Totaux
58
Virus Respiratoire Syncytial
Sérologie Bactérienne / Parasitaire / Mycologique
Sérologie bactérienne
71 Bartonella henselae (CHAT)
72 Borrelia (BO)
73 Brucella (BR)
74 Chlamydia (CHLA)
75 Coxiella burnetii (FQ)
76
77
78
79
80
81
Helicobacter pylori (HELI)
Legionella (LG)
Leptospira (LP)
Mycoplasma pneumoniae
Rickettsia mooseri (RCMO)
Rickettsia conorii (RCCO)
82
83
84
85
86
(MYCO)
Syphilis (SY)
Widal (WI)
Wright (WR)
Yersinia entero 03/09 (YE)
Yersinia pseudotub (YP)
Sérologie parasitaire :
Analyses effectuées en sous-traitance
Sérologie mycologique :
90
Aspergillus fumigatus
ANTIGÈNES :
95
Aspergillus fumigatus (sérum ou LBA) (AGAS)
96
(MY1)
91
Candida albicans
Legionella (urines) (AGLG)
(MY3)
97
Pneumo (urines) (AGPNEU)
Analyses hors INAMI, facturées au patient
U.C.L. Cliniques Universitaires Saint-Luc a.s.b.l.
Centre de tri des laboratoires (CGL), Avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles
(Tél. 02 764 67 00 - 02 764 67 34)
0520 L 100410 - 09.2011

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