Prise en charge médicamenteuse et pathologie cardio‐vasculaire chez le patient polypathologique Pr. Bernard Vialettes Service de Nutrition, Maladies métaboliques et Endocrinologie, CHU Timone Et COSEPS (AP‐HM) Les pathologies cardio‐vasculaires à la croisée de nombreuses maladies de système Diabète Infection VIH Insuffisance rénale Pathologies cardio‐vasculaires Obésité et Syndrome métabolique HTA Transplantation d’organe Vascularites Prise en charge du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques Une approche forcément multifactorielle Une hiérarchisation des facteurs de risque Le « lower is better » est‐il la règle? La prévention secondaire est‐elle toujours plus efficace que la prévention primaire ? • La fin justifie‐t‐elle les moyens? • • • • • La nécessaire personnalisation de l’approche médicamenteuse dans ses moyens et ses objectifs Intérêt d’une intensification thérapeutique multifactorielle STENO 2 Traitement conventionnel N = 80 Suivi en médecine générale Traitement habituel Objectif : HbA1c < 7,5% Traitement Intensif multifactoriel N = 80 Exercice, Tabac, Ta< 13/8, LDL<1.30g/l Antidiabétiques oraux + insuline Objectif : HbA1c < 6,5% Résultats de STENO-2 à 8 ans % Evènements Macroangiopathie : - 53% - 58% Rétinopathie : Néphropathie : - 61% 60 50 40 Traitement conventionnel 30 20 10 Traitement intensif multifactoriel 12 24 36 48 60 72 84 mois Hiérarchiser les facteurs de risque vasculaire • • • • • • • • • • Equilibre glycémique Hypoglycémies LDL cholestérol HDL cholestérol HTA syst. et diast. Uricémie Tabac Sédentarité Agrégation plaquettaire … Coronaro pathie IDM Mortalité par IDM Premier facteur LDL–Chol. <0.0001 LDL‐Chol. <0.0022 HTA diast <0.0012 Deuxième facteur HDL–Chol. <0.0001 HTA diast < 0.0074 LDL‐Chol <0.012 Troisième facteur HbA1c < 0.0022 Tabagisme <0.025 HbA1C <0.024 Quatrième facteur HTA systol. < 0.0065 HDL‐Chol. < 0.026 Cinquième facteur Tabagisme <0.056 HbA1C <0.053 Etude UKPDS, Brit Med J 1998 Le concept « lower is better » s’applique‐t‐il à tous les facteurs de risque? Qui peut le plus peut le mieux? Prévention des coronaropathies par les statines « The lower is better » Les exceptions à la règle du « lower is better » Equilibration glycémique Régularisation de la T. artérielle Etude UKPDS HbA1c 7‐7.5%, bénéfice après 10 ans Etude UKPDS TA< 130/80: Amélioration de MicroA et macroA Etude ACCORD HbA1c<6.5 %, mortalité accrue Etude ADVANCE HbA1C 6.5%: bénéfice sur MicroA mais aucun effet sur Macro A Etude VADT: HbA1c: 6.7%: aucun bénéfice Etude Accord TA syst< 120 vs. < 140mmHG: aucun bénéfice sur le score CV Augmentation des EI Léger gain sur AVC Préventions primaires et secondaires, même combat? Deux exemples contrastés Étude VADT Intensification du TRT antiD Rôle du «score calcique coronaire » Sur le devenir CV Diabetes 2009; 58: 2642 Aspirine Prévention primaire DT2 RR hémorr gastr: 2.1 BMJ, Nov 2009 Aspirine en prévention secondaire BMJ 2002 La fin justifie‐t‐elle les moyens? Médicaments antidiabétique et risque vasculaire Classes d’antidiabétiques et risque vasculaire Médicaments Effet sur le pronostic CV Metformine Favorable (UKPDS) Sulfamides/glinides Neutre/défavorable?, Monami M, Diab Ob Metab 2013*) Rosiglitazone Défavorable (augm. LDL, dim. HDL) (Nissen SE, Arch Int Med 2010*) Pioglitazone Neutre (Proactive study) Insuline et analogues Neutre (ORIGIN Trial) Inhibiteurs DPP‐4 Favorable (?) (Pahil HR, Am J Card 2012*) Analogues GLP1 Neutre (?) (Monami M, Exp Diab Res 2011*) * méta‐analyses Conclusion • Approche multifactorielle • Hiérarchiser les points d’action médicamenteuse • Choisir pour chaque paramètre les objectifs optimaux car « le mieux peut être ennemi du bien » • Différencier les situations de prévention primaire ou secondaire • Personnaliser chacun des objectifs en fonction de l’état du patient : âge, durée d’évolution, état cardiovasculaire, espérance de vie… Cela marche‐t‐il? Il semble bien car les complications reculent … Une Amélioration de la prise en charge et du pronostic en France (IVS 2009) • Mortalité: 2006: 32/1000 vs. 2009: 29.5/1000 (delta de ‐10%); SMR: 1,44 • Age moyen au décès: hommes: 74,6 ans, femmes: 79,6 ans +20% +10% +53% +36% N’oublions pas que la prévention du risque cardiovasculaire ne passe pas uniquement par le médicament! Merci
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