Traitements antibiotiques raccourcis

TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES
RACCOURCIS
Docteur Philippe GRANIER
DU Thérapeutiques Anti-Infectieuses
Grenoble 19 mars 2014
Absence de conflit d’intérêts
Comment définir la durée d’un traitement
antibiotique ?
Durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison
complète et définitive de l’infection
• Largement fondée sur des données empiriques
• Guérison difficile à affirmer , possibilité de rechute tardive de
certaines infections
• Exprimée le plus souvent sous la forme d’une fourchette
• Rarement mentionnée dans l’AMM des antibiotiques
• Sources : ouvrages médicaux ( PILLY , POPI , GENetPi ,… ) ,
Conférences de Consensus , Recommandations AFSSAPS / ANSM /
HAS , Conférences d’Experts
Traitement antibiotique raccourci
Traitement de durée inférieure au
« traitement de référence »
• Durée validée par des études cliniques randomisées de non
infériorité
• Durée précisée dans des recommandations officielles : conférences
de consensus ou recommandations pour la pratique clinique HAS ,
ANSM , SPILF
• Durée parfois mentionnée dans l’AMM
Bénéfices des traitements antibiotiques
raccourcis
• Amélioration de l’observance
• Moindre impact sur les microbiotes
• Diminution du risque d’effets secondaires
• Réduction des coûts
• Amélioration de l’adhésion des prescripteurs
L’impact sur les microbiotes
Microbiote oro-pharyngé
• Peu modifié par les Céphalosporines
• Modification importante et prolongée jusqu’à 20 semaines par les
Pénicillines
• Augmentation de la résistance > 50 % et pouvant aller jusqu’à 180
jours des Streptocoques de la flore oro-pharyngée après
administration de Clarithromycine ou d’Azithromycine
Malhotra-Kumar S. The Lancet 2007 ; 369 : 482-490
• Emergence de la résistance de la résistance à la Lévofloxacine chez
les Streptocoques : 7 jours = 14 jours
Fantin B. ICAAC 2007
L’impact sur les microbiotes
Microbiote oro-pharyngé
• Augmentation du risque de portage de PRP si
- Durée de traitement > 5 jours
- Prise de béta-lactamine orale dans les 30 jours précédents
- Sous-dosage en béta-lactamine
Guillemot D. JAMA 1998 ; 279 : 365-370
• Amoxicilline 90mg/kg/j 5 jours vs 40 mg/kg/j 10 jours
 Réduction significative du portage de S. pneumoniae Peni-R
Schrag S.J. JAMA 2001 ; 286 : 49-56
L’impact sur les microbiotes
Microbiote digestif
• Diarrhée à Clostridium difficile et Ceftriaxone : même risque pour
un traitement de 3 jours que pour un traitement plus long
Khan R. J Hosp Infect 2003;54:104-8
• Dose unique de Ceftriaxone  25 % portage Clostridium difficile
Previera AAC 1991;35:208
• Dose unique (2 g) Ceftriaxone ou Cefotaxime
- colonisation par Levures , Staphylococcus aureus , bactéries
aérobies et anaérobies résistantes
- colonisation plus importante avec la Ceftriaxone
Michea-Hamzehpour Drugs 1988;35:6
• Emergence de la résistance à la Ciprofloxacine chez les
Entérobactéries : 7 jours = 14 jours
Fantin B. ICAAC 2007
L’impact sur les microbiotes
Andremont A. JNI 2008
• De nombreux et solides arguments indirects pour suggérer que la
réduction de la durée de traitement diminue l’impact sur les flores
commensales
• De plus rares arguments discordants
Inconvénients des traitements antibiotiques
raccourcis
• Exigence d’une compliance parfaite
• Acceptation psychologique parfois médiocre
• Impact discutable sur les coûts : antibiotiques récents ,
conditionnements pas toujours adaptés
• Impact écologique de certains antibiotiques « critiques »
Pseudo-traitements raccourcis
• PK / PD de certaines molécules
• Benzathine Pénicilline (n’est plus fabriquée en France)
• Azithromycine
• Ceftriaxone
Infections respiratoires hautes
Infections respiratoires hautes
SPILF – SFP – GPIP novembre 2011
Infections respiratoires hautes
Réserver les antibiotiques utilisables en traitement court (C2G ,
C3G) aux contre-indications du traitement de première intention
 Ne pas vouloir raccourcir à tout prix la durée du traitement
Autres indications ORL
• Pharyngite gonococcique
 Ceftriaxone : 1 g dose unique
• Chancre syphilitique de l’amygdale
 Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM
Infections respiratoires basses
Exacerbation de Bronchopneumopathie
Chronique Obstructive
La durée de traitement antibiotique des exacerbations de BPCO est
classiquement de 10 à 14 jours (10 jours en moyenne)
Exacerbation de BronchoPneumopathie Obstructive
Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de
l’adulte
SPILF – AFSSAPS Juin 2010
Exacerbation de BronchoPneumopathie Obstructive
Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de
l’adulte
SPILF – AFSSAPS Juin 2010
Pneumonie communautaire
Peut-on réduire la durée du traitement ?
Délai d’apyrexie
• 3 jours ( température < 37°2 )
Halm E.A. JAMA 1998;279:1452-7
• 30 heures (17 à 68 h) pour température < 37°8 , 2 fois
consécutives , sans antipyrétique
Stralin K. CID 2004;38:766-7
Pneumonie communautaire
Peut-on réduire la durée du traitement ?
D’après P.CHAVANET - JNI Dijon 2007
Méta-analyse - 15 études randomisées - 2796 patients
PAC non sévères - Monothérapies / BL , FQ , Macrolides
< 7 jours
Li J.Z. American Journal of Medicine, The 2007; 120:783-790
> 7 jours
Pneumonies communautaires
Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60
528 Patients traités
ITT
256 Patients
LEVOFLOXACINE 750 mg / j
IV / PO 5 jours
272 Patients
LEVOFLOXACINE 500 mg / j
IV / PO 10 jours
219 Patients
effectivement traités
218 Patients
effectivement traités
198 Patients
cliniquement évaluables
Fine I / II 61,6%
Age 52,7 +/- 17,8
192 Patients
cliniquement évaluables
Fine I/II 55,2 %
Age 55,4 +/- 17,7
103 Patients
micobiologiquement évaluables
92 Patients
microbiologiquement évaluables
Pneumonies communautaires
Dunbar L.M. CID 2003;37:752-60
LEVOFLOXACINE
750 mg / j - 5 jours
LEVOFLOXACINE
500 mg / j - 10 jours
Succès clinique
92,4 %
91,1 %
Eradication
microbiologique
93,2 %
92,4 %
Fine I - II
93,4 %
96,2 %
Fine III
89,8 %
86,3 %
Fine IV
92,6 %
84,4 %
Fine V
_
66,7 %
Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for
treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial
Pakistan Multicentre Amoxicillin Short Course Therapy (MASCOT)
pneumonia
The Lancet 2002; 360:835-841
Pneumonie non sévère de l’enfant
Amoxicilline
3 jours
5 jours
Echec à J3
12,9 %
11,9 %
Echec à J5
18 %
16 %
Echec à J14
21 %
20 %
Rechute
1%
1%
Pneumonie modérément sévère
PSI < 110
Amoxicilline 3 g / j IV - 3 j
Non réponse 20 %
 Ttt adapté
56 pts
Réponse 80 %
63 pts
Amoxicilline
750 mg x 3 / j - 5 j
Succès J 10
Succès J 28
93 %
88 %
Placebo
5j
93 %
90 %
el Moussaoui, R. et al. BMJ 2006;332:1355
Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units
(PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial
Lila Bouadma, MD, Charles-Edouard Luyt, MD, Florence Tubach, MD, Christophe Cracco, MD, Antonio Alvarez, MD, Carole
Schwebel, MD, Frédérique Schortgen, MD, Sigismond Lasocki, MD, Benoît Veber, MD, Monique Dehoux, MD, Maguy Bernard, MD,
Blandine Pasquet, MS, Bernard Régnier, MD, Christian Brun-Buisson, MD, Jean Chastre, MD, Michel Wolff, MD and for the
PRORATA trial group
The Lancet
Volume 375, Issue 9713, Pages 463-474 (February 2010)
DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61879-1
Copyright © 2010 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 1
Source: The Lancet 2010; 375:463-474 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1)
Terms and Conditions
Figure 3
Source: The Lancet 2010; 375:463-474 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1)
Terms and Conditions
Figure 4
Source: The Lancet 2010; 375:463-474 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1)
Terms and Conditions
Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for
Ventilator-Associated Pneumonia in Adults
A Randomized Trial
Jean Chastre, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Yves Fagon, MD; Sylvie Chevret, MD; Franck Thomas,
MD; Delphine Wermert, MD; Eva Clementi, MD; Jesus Gonzalez, MD; Dominique Jusserand, MD;
Pierre Asfar, MD; Dominique Perrin, MD; Fabienne Fieux, MD; Sylvie Aubas, MD;
for the PneumA Trial Group
JAMA. 2003;290:2588-2598.
Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for
Ventilator-Associated Pneumonia in Adults
A Randomized Trial
Jean Chastre, MD; Michel Wolff, MD; Jean-Yves Fagon, MD; Sylvie Chevret, MD; Franck Thomas,
MD; Delphine Wermert, MD; Eva Clementi, MD; Jesus Gonzalez, MD; Dominique Jusserand, MD;
Pierre Asfar, MD; Dominique Perrin, MD; Fabienne Fieux, MD; Sylvie Aubas, MD;
for the PneumA Trial Group
JAMA. 2003;290:2588-2598.
• Survenue d’une 2e pneumonie nosocomiale :
28,9 % vs 26 %
• 2e pneumonie par un germe multi-résistant :
42% vs 62 % p = 0,03
• Mais en cas d’infection par un BGN non fermentant , risque de
récurrence plus élevé : 40 % vs 25 %
Pré-requis : antibiothérapie probabiliste adaptée
Infections urinaires
Recommandations de bonne pratique
AFSSAPS 2008
Recommandations de bonne pratique
AFSSAPS 2008
Pyélonéphrite aigüe simple
• Recommandations AFSSAPS 2008
 Durée : 10 – 14 jours
• Durée ramenée à 7 jours si traitement par Fluoroquinolone
Même durée si traitement initial par C3G injectable suivi d’un
relais par Fluoroquinolone
• Confirmé y compris chez les femmes bactériémiques
Sandberg et al Lancet 2012 ; 380 : 484-90
Essai PRORATA – Lancet , 2010
Prostatites aiguës
• AFSSAPS 2008
Ulleryd P. Scan J Infect Dis. 2003;35:34-39
• SANFORD : 10 – 14 jours
• Sociétés savantes : de 10 jours à 6 semaines !
Diarrhées bactériennes
Diarrhées infectieuses
• Diarrhée des voyageurs ( turista )
- Traitement de 3 jours ou prise unique d’une Fluoroquinolone :
mais augmentation des résistances de nombreux pathogènes et
risque de photosensibilisation
- Azithromycine 1g en prise unique
 traitement de réserve chez certains voyageurs
• Shigellose (AFSSAPS 2004)
- 1ère intention adulte = Fluoroquinolone
3 jours
- 1ère intention enfant = Azithromycine 3jours
- sévérité , échec , intolérance digestive = Ceftriaxone 3 jours,
Diarrhées infectieuses
• Choléra
Doxycycline ou Fluoroquinolone dose unique
Azithromycine 1 g en prise unique
• Campylobacter jejuni
Azithromycine : J1 500 mg
J2 à J5 250 mg
Pas de Fluoroquinolone : résistance 45 % pour C. jejuni
Diarrhées infectieuses
• Salmonellose
 Indications d’antibiothérapie
- diarrhée profuse ou très fébrile
- âge < 3 mois ou > 65 ans
- déficit immunitaire
- drépanocytose
- prothèse cardio-vasculaire ou ostéo-articulaire
 Modalités d’antibiothérapie
- Fluoroquinolone 5 jours
- Azithromycine
5 jours
- Ceftriaxone
5 jours
IDSA : 14 jours de traitement chez les immunodéprimés
Typhoïde
• Fluoroquinolone  7 jours ( 5 – 10 )
• Ceftriaxone 75 mg / kg / j ( < 4 g / j )  5 jours
• Azithromycine 10 mg / kg / j  7 jours
•
Mais
Salmonella typhi résistant Ampicilline , Chloramphénicol et TMP/SMX
Ceftriaxone 65 mg/kg/j 7 j vs 14 j
29 enfants traités 7 j  14 % de rechute
28 enfants traités 14 j  aucune rechute
Bhutta Z.A. Antimic Agents Chemoth 2000;44:490-2
• Asie du Sud-Est => souches multirésistantes : C3G / BLSE ,
Fluoroquinolones , Azithromycine
Infections Sexuellement Transmissibles
Infections Sexuellement Transmissibles
Syphilis primaire , secondaire , latente précoce (OMS)
• Benzathine Pénicilline 2,4 Millions d’Unités IM dose unique
• Alternatives en cas d’allergie à la Pénicilline :
- Doxycycline 200 mg / j - 14 j
- Ceftriaxone 1g/j - 8 jours minimum
• Derniers recours ?
- Azithromycine 2g en prise unique
- Minocycline 200 mg / j - 14 j
Chancre mou ( Haemophilus ducreyi )
• Ciprofloxacine 500 mg x 2 3 jours
• Azithromycine 1 g dose unique
• Ceftriaxone 500 mg IM 1 à 3 jours
Infections Sexuellement Transmissibles
Urétrites et cervicites non compliquée
AFSSAPS 2008
• Traitement anti-gonococcique
 Ceftriaxone 500 mg en une seule injection intra-musculaire ou intra-
veineuse
 En cas de contre-indication aux béta-lactamines , Spectinomycine 2 g en
une seule injection intra-musculaire
 En cas de refus ou d’impossibilité de traitement par voie parentérale :
Cefixime 400 mg en une prise orale unique
• Associé au traitement anti-Chlamydia
 Azithromycine 1 g en monodose
 Ou Doxycycline 200 mg / j en deux prises pendant 7 jours
Infections intra-abdominales
Péritonites / durée du traitement antibiotique
Conférence de consensus
SFAR 2001
• Plaie pénétrante abdominale avec ouverture du tube digestif ,
opérée dans les 12 heures suivant le traumanisme :
24 heures ( grade A )
• Péritonite localisée , ulcère gastrique ou duodénal perforé :
48 heures ( grade A )
• Périnonite non stercorale opérée rapidement :
5 jours ( grade D )
Méningites bactériennes
Méningite à Méningocoque
• Conférence de consensus «Prise en charge des méningites
bactériennes aigües communautaire (nouveau-né exclu) »
Novembre 2008
 4 à 7 jours ***
*** plutôt 4 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 heures)
• POPI , PILLY , ANTIBIOGARDE : 4 à 7 jours
• MANDELL « Principle and Practice of Infectious Diseases »
7e Edition 2010 : 7 jours
• IDSA Guidelines 2004 : 7 jours
• OMS 2005 : Ceftriaxone 2 à 5 injections
Endocardite infectieuse
Endocardite infectieuse
De la nécessité ( injections IM douloureuses)…..
Hunter T.H. , Paterson P.Y. 1956 - Hamburger 1968
Pénicilline + Streptomycine 15 jours
4 % d’échecs
……. à la démonstration
Wilson W.R. 1995 - BSAC 1998
Francioli P. 1995 - Sexton D.J. 1998
Penicilline G ou Ceftriaxone
+ Netilmicine ou Gentamicine
pendant 2 semaines
Endocardite infectieuse
Traitement de 2 semaines si les 3 conditions suivantes
sont réunies
• Streptocoque de sensibilité normale à la Pénicilline :
CMI < 0,125 mg / l
• Valve native
• Absence de complication
Infections ostéo-articulaires
Conclusion
• Privilégier les traitements antibiotiques raccourcis dans les indications
validées par des études cliniques randomisées de non infériorité
• L’intérêt de la procalcitonine est à confirmer compte-tenu de la
variabilité des critères d’initiation et d’arrêt des antibiotiques selon les
études
• Le raccourcissement de l’antibiothérapie a ses limites : tuberculose ,
fièvre Q chronique , Whipple

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