A Suzy Basile

ADDICTOLOGIE
Traitement de Substitution aux
Opiaces
TSO
CENTRE DE SOINS D’ACCOMPAGNEMENT
ET DE PREVENTION EN ADDICTOLOGIE
« C.S.A.P.A. La Caravelle »
Pourquoi un traitement de substitution ?
• Quand la dépendance aux opiacés est certaine elle
demande a être prise en charge.
• Pour traiter les conséquences de la dépendance aux
opiacés. (dépendance physique)
Il est donc fréquent que le patient ait besoin de
rechercher également un soulagement que le
traitement ne peut pas lui apporter. (dépendance
psychologique)
D’où le risque de mésusage de la Buprénorphine HD* et l’intérêt de
l’accompagnement proposé autour de la délivrance de la
méthadone* et de la mise sur le marché de Suboxone*
Pourquoi un traitement de substitution ?
• Il n’y a pas d’autre traitement de substitution en
dehors des substituts nicotiniques.
• Il n’y a pas de traitements médicamenteux des
usages à risque ou de dépendance
• On ne traite pas la dépendance physique mais ses
conséquences: le sevrage, le manque.
• Il y a quelques médicaments utiles pour la
dépendance psychologique, « le craving ».
• Mais il y a des possibilités de prendre en charge la
dépendance.
Traitements de substitution
Pharmacologie
Agoniste pur
récepteurs
Buprénorphine
Naloxone
Naltrexone
Agoniste partiel
récepteurs
et agoniste
Antagoniste
récepteurs
L’activité agoniste partielle de la buprénorphine confère au produit une
grande sécurité d’emploi en limitant ses effets dépresseurs, notamment
sur les fonctions cardio-respiratoires.
Buprénorphine :
seule, elle est agoniste
+ morphine, elle est antagoniste et provoque des symptômes de type
syndrome de sevrage
Différence entre Méthadone* et
Buprenorphine HD*
Buprénorphine
Méthadone
• Agoniste partiel avec effet
plafond: risque d’overdose
nul en monothérapie
• Effet opiacé limité: effet
plafond thérapeutique (ex:
douleur)
• Biodisponibilité aléatoire 15
à 60 %
• Métabolisme peu variable
• Comprimé hydrosoluble
(sublingual): détournement
par voie IV possible.
• Différents Dosages de 8 à
0.4 mg.
• Agoniste pur: dose létale 1
mg/kg/jour pour des
patients non dépendants
• Effet opiacé plus prononcé:
effet dose-dépendant,
climat morphinique.
• Biodisponibilité élevée 80 %
• Forte variation du
métabolisme: pratique des
méthadonémies
• Sirop non injectable, gélules
contenant un gélifiant.
• Différents dosages de 60 à
1 mg.
Buprénorphine/naloxone (Suboxone*)
• Combinaison d’un Agoniste partiel et d’un
Antagoniste.
• Deux dosages: 2mg (0.5mg de naloxone) et
8mg (2mg de naloxone).
• Voie sublinguale stricte, (la naloxone n’est pas
active, elle ne l’est que par voie injectable).
• Vitesse de fixation sur les récepteurs :
Naloxone > Buprénorphine.
• AMM à 24mg par jour.
Des facteurs pharmacocinétiques jouent un rôle important,
dans la mesure où ils déterminent l'effet de pic. Plus l'action
pharmacologique du produit est rapide et aiguë, plus le
couplage entre exposition et réponse auto-renforçante est
intense. La voie d'administration, la forme galénique, les
demi-vies d'absorption et d'élimination et même la vitesse de
distribution interviennent dans cet effet de pic.
Règles de prescription des traitements
de substitution
• Stupéfiants: ordonnance « sécurisée ».
• Rédaction en toutes lettres.
• Limitée à 14 jours pour la Méthadone*, 28
pour la Buprénorphine HD* et
Buprénorphine/naloxone*
• Nom du pharmacien ou de la pharmacie
obligatoire.
• Chevauchement possible si mention.
Règles de prescription des traitements
de substitution
Spécifique à la Methadone*:
• Prescription initiale réservée aux médecins exerçant en CSAPA
et aux médecins exerçant dans un établissement de santé
(primo-prescripteur).
• Relais possible par tout médecin (médecin-relais) après
stabilisation du patient. Posologie modifiable (à la hausse ou à
la baisse)
• Changement de médecin-relais possible avec une nouvelle
prescription du médecin primo-prescripteur.
• Pour la Méthadone gélule: un an de traitement par
méthadone, nouvelle primo-prescription obligatoire, contrôle
urinaire obligatoire, protocole avec le médecin conseil où sera
mentionné le médecin-relais.
Règles de délivrance des traitements de
substitution
• Fractionnement par périodes de 7 jours maximum,
sauf mention du prescripteur: « à délivrer en une fois »
(14 jours maximum pour la Méthadone*, 28 pour la
Buprénorphine HD* et Buprénorphine/naloxone*)
• Pour la Méthadone*lors de la 1ère délivrance:
ordonnance du médecin exerçant en CSAPA ou en
établissement de santé (primo-prescripteur) +
ordonnance du médecin relais.
Règles de délivrance des traitements de
substitution
• Original de l’ordonnance pour le patient, duplicata
pour la CPAM.
• Copie gardée 3 ans, classée par prescripteur et
chronologiquement.
• Mentions réglementaires à apposer:
- Timbre de l’officine.
- N° d’enregistrement de l’ordonnance.
- Date d’exécution.
- Quantités délivrées.
En pratique, lors d’un relais vers un médecin de ville
et pour une première délivrance en officine, le
patient doit présenter au pharmacien:
• L’ordonnance de délégation d’un primo-prescripteur
autorisé désignant le médecin relais.
• Et une seconde ordonnance, celle du médecinrelais, reprenant les mentions de l’ordonnance du
médecin primo-prescripteur.
• Cette délégation de prescription est permanente et
ne nécessite pas de renouvellement sauf pour la
méthadone gélule qui impose une nouvelle primoprescription tous les ans.
rapie opiacé
(TSO)
Effets directs des opiacés
• Dépression respiratoire
Exacerbée par
–l’alcool
–les BZD* et les autres dépresseurs du système nerveux
central
–d’autres problèmes de santé (apnée du sommeil,
asthme)
• Constipation
• Maux de tête
• Nausées
*Benzodiazepines
Association aux sédatifs
• BZDs
– Généralement pas de dépression respiratoire lorsque
consommées seules
– Utilisation très répandue chez les personnes
dépendantes des opiacés en traitement et hors
traitement
– Augmentation du risque d’overdose mortelle aux
opiacés
• Alcool
– Augmente le risque de dépression respiratoire et
d’overdose par les opiacés
Alternatives aux BZD pour les
problèmes de sommeil
• Autres médicaments
– Antidépresseurs: meilleur sommeil prouvé seulement chez les
patients déprimés
– Antipsychotiques: pas d’études contrôlées contre l’insomnie
– Antihistaminiques: la diphénydramine augmente le sommeil,
mais tolérance rapide (sous 3–5 jours) et effets secondaires!
– Mélatonine antagoniste (ramelteon) si effet !!
• Non pharmacologiques : peu d’essai comparatif avec les
BZD …
– Les BZD marchent mieux au début : les stratégies
comportementales marchent mieux à long terme !
– Surmonter les obstacles à un bon sommeil
Fonction sexuelle
Les opiacés peuvent affecter la fonction sexuelle
en provoquant des modifications hormonales.
Testostérone
– Réduction des niveaux de testostérone.
– Peut être liés à la dose de TSO.
Impact:
– Conduit à la dépression / diminue la qualité de vie
– Répercussions négatives sur le respect au
traitement
Indications préférentielles de la
Méthadone*
• Antécédents lourds de toxicomanie: poly-consommations,
poly-dépendances.
• Période d’addiction longue.
• Problèmes affectifs et sociaux graves.
• Co-morbidités psychiatriques ou infectieuses importantes.
• Pérennisation du mésusage et/ou détournement d’un autre
traitement de substitution.
• Recherche d’effets (climat morphinique, effet de relaxation
opiacée).
• Compulsion à l’injection (tous produits).
• En cas de douleurs nécessitant la prescription d’un opiacé.
• En cas d’échec avec un autre MSO.
Risques particuliers de la méthadone
• Induction
– L’accumulation due à une demi-vie longue peut
conduire à une overdose à l’induction
– Commencez par un dosage faible et augmentez
lentement
• Effets cardiaques
– Risques d’allongement du QT*
*intervalle Q-T corrigé
Méthadone et allongement du QT
En pratique:
Surveillance clinique, électrique et ECG pour les patients
présentant un risque d’allongement du QT, c-à-d en cas:
• D’antécédents connu d’allongement du QT (congénital ou
acquis).
• D’antécédents de morts subites dans la famille.
• De posologie élevée, supérieure à 120 mg/jour.
• De pathologie cardiaque évoluée.
• De traitement médicamenteux concomitant avec des
médicamenteux connus pour allonger l’intervalle QT, connus
pour provoquer une hypokaliémie, connus pour entraîner une
bradycardie ou connus pour inhiber significativement le
métabolisme de la méthadone.
Recommandations cliniques
• Pour les doses de méthadone inférieures à
120 mg et aucun autre médicament
prolongateur du QTc, le risque de
prolongement du QTc est assez faible et ne
justifie pas une abstention thérapeutique.
(Les médicaments prolongateurs de QTc
comprennent certaines antipsychotiques,
antidépresseurs et anti-rétroviraux, mais aussi la
cocaïne.)
Les méthadonémies
Méthadonémie résiduelle
Signes cliniques
Inf. à 200 ng/ml
Signes de manque probables, inefficacité thérapeutique
200 à 400 ng/ml
Peu ou disparition des signes de manque, blocage des
récepteurs opiacés incomplet
400 à 500 ng/ml
Optimal : habituellement plus de signes de manque,
blocage des récepteurs opiacés effectif
500 à 700 ng/ml
Signes de manque improbables, monitoring clinique
(risque d’overdose)
Sup. à 700 ng/ml
Signes de manque improbables, rechercher les raisons
d’une posologie/méthadonémie élevée,
monitoring clinique (/OD)
Clinical Concepts – Guidance on Optimal Methadone Dosing. Peter L. TENORE, Division OF Substance
Abuse, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY. A.T.F. Volume XII-2, spring 2003
Interactions médicamenteuses
• Contre-indications strictes avec la Méthadone*:
Buprénorphine*, Nubain*, Fortal*, Revia*,
Nalorex*
• Médicaments dont l’association potentialise les
effets sédatifs centraux et/ou dépresseurs
respiratoires:
Anti-H1, Barbituriques, Neuroleptiques, Antidepresseurs tricycliques, Carbamates,
Benzodiazepines, Analgésiquesmorphiniques,
Anti-tussifs morphiniques.
Interactions médicamenteuses
• Médicaments pouvant augmenter la
concentration plasmatique de la méthadone:
Ciflox*, Ziagen*, Crixivan*, Antidepresseurs
sérotoninergiques (Floxifral*, Prozac*,
Deroxat*,…), Tagamet*(par inhibition du
métabolisme de la méthadone), et autres antisecretoires (par modification du pH gastrique),…
• Médicaments pouvant baisser la concentration
plasmatique de la méthadone:
Tegretol*, Barbituriques, Anti-retroviraux
(viramune*, Sustiva*, Norvir*, Agenerase*,
Kaletra*), Rifampicine,…
Grossesse et MSO
• Méthadone et Buprénorphine HD ne sont pas
contre-indiqués dans la grossesse, Suboxone (pas
de CI mais évaluer le bénéfice risque).
• L’allaitement n’est pas contre-indiqué mais laissé
à l’appréciation du fait du passage.
• Le risque de syndrome de sevrage du nouveau-né
existe et peut être facilement pris en charge.
• Le sevrage opiacé pendant la grossesse, même
s’il est possible, entraîne un risque important de
souffrance fœtale.
Conclusion
• La dépendance aux opiacés est une maladie
complexe et souvent chronique
• Elle est prévalente dans l’Europe entière
• Le traitement de substitution est une forme
efficace de traitement
• Différentes formes et types de programmes de
traitement (sevrage-maintenance),
médications etc. en Europe
Je vous remercie..
des Questions

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