IBLCE 考試報名表 2015 請詳細閱讀報考補充資料。 1. 個人資訊名字 First Name (English) 姓氏 Family Name (English) 電子信箱地址 (住家) 電子信箱地址 (工作) 請勾選您的主要電子信箱地址 □住家 □工作稱謂 (例如小姐、先生、博士、女士等): ______________________________________________________________________ 希望使用的名字 / 希望被稱為: ___________________________ 如果您希望您的姓出現在您的名之前，請勾選此方框。其他稱謂"________________________________________ 正式全名(身分證明文件上的全名)__________________________________________________________________________________________ 主要地址: 住家工作 (請勾選何者為您的主要地址) 地址: 主要電話號碼: 住家工作(請勾選何者為您的主要聯絡號碼) 國家代碼: 地區代碼: 電話號碼: 城市: 州/省: 分機: 郵遞區號: 國家: 行動電話號碼: 具公民身份的國家: 出生年月日: 居住的國家: 請問您在過去是否參加過 IBLCE 考試? 如果是，是在哪一年參加的 ? _________ 性別: / 女 / 日日/月月/年年年年男辦公室專用國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 2. 專業資訊請在以下各列中只勾選一個選項。專業教育: 工作環境: (複選) 最高教育程度: 牙醫社區門診高中以下營養師教育機構高中/職助產士政府機關/政策制定部門專科(等同高中後 2 年課程) 護士醫院學士(等同高中後 3-4 年課程) 職能治療師獨立/私人診所碩士(等同高中後 5-6 年課程) 藥師醫療院所/醫師診所博士物理治療師志願機構醫師其他: 語言治療師請問您的僱主是否要求 IBCLC 認證? 是否其他: 您提供泌乳與母乳哺育照護年資(不限於以 IBCLC 身份提供)？我目前尚未提供此類服務 5 年以內 5-10 年 10-15 年 15-20 年超過 20 年目前您提供泌乳與母乳哺育照護的費用情況？付費免費兩種都有國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 3. 主要語言: 請從下表中勾選一種語言。 □克羅地亞語 □丹麥語 □荷蘭語 □ 英語 □ 法語 □ 德語 □ 希臘語 □ 匈牙利語 □ 印尼語 □ 義大利語 □ 日語 □ 韓語 □ 波蘭語 □ 葡萄牙語 □ 斯洛維尼亞語 □ 西班牙語 □ 中文（繁體） □ 其他 ____________________ □ 義大利語 □ 日語 □ 韓語 □ 波蘭語 □ 葡萄牙語 □ 斯洛維尼亞語 □ 西班牙語 □ 中文（繁體） 4. 考試語言: 我們可提供以下語言的考試，請選擇您要參與考試的一種語言。 □克羅地亞語 □ 丹麥語 □ 荷蘭語 □ 英語 □ 法語 □ 德語 □ 希臘語 □ 匈牙利語 □ 印尼語 5. 途徑: 我經以下途徑申請參加 IBLCE 考試： □ 途徑一 □ 途徑二 □ 途徑三請勾選您從下列何項專業學系中畢業。請寫下您途徑三計畫的 IBLCE 核可號碼。請列出您畢業於 IBLCE 核准的學術課程名稱 _______________________________________________________________ 國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 6. 健康科學教育: 所有考都必須完成１４個主題的高階健康科學課程。相關健康科學教育知詳細要求請查閱健康科學教育指引，網址： www.Iblce.org/resources/iblce-documents. 一旦您的考試申請被抽到進行審核時，您必須提供完成 14 個健康科學主題課程之證明文件。請勾選下方最適合您的審核條件選項。 □繳交符合健康科學教育指引規範之 1４個主題的成績單及結業證書。 □繳交由國家，州或省所頒發，完成認可的醫療專業教育之健康醫療專業人員證照。 7. 人類泌乳與母乳哺餵之教育: 在過去 5 年內，我已完成了最少 90 小時有關人類泌乳與母乳哺餵之專業教育。 □ 是 □否過去 5 年內，我已完成有關人類泌乳與母乳哺餵專業教育總時數為"____________________________。如果您的回答為「否」，則您必須完成並提交瞭解備忘錄，並支付額外費用。國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 8. 與泌乳相關的具體臨床經驗: 在過去的五年內，，依據我所選擇的途徑要求，我已經在一個適當監督情境下完成所需要的最低泌乳臨床實習時數。 □是 □否如果你回答“否”，您可能不符合 IBLCE 考試資格。請洽詢您所在的 IBLCE 地區辦事處了解詳細信息。途徑一 (受指導的 1000 個小時) 總時數為"_____________________。途徑二 (直接受指導的 300 個小時) 總時數為"_____________________。途徑三 (直接受指導的 500 個小時) 總時數為"_____________________。 9. 合理的配合事項(健康): 您在考試執行期間，是否需要請求合理的配合事項(例如：由於身心殘障)? □ 是 □否如果您的回答為「是」，請描述您所要求的合理配合事項為何，並檢附相關證明文件。您是否需要于考試中使用雙語字典？(注意:勾選"是"並不保證已經審核同意或考場會提供) □否 □是如果「是」，要使用哪種語言？______________________________________________________________________________________________ 如果你已經懷孕且可能會在考試日附近生產，請上網查看並了解 IBLCE 考試的取消/撤回政策。您，是否需要在考試進行時哺乳？ □ 是 □否如果您的回答為「是」，請提交您寶寶的出生證明複本，或一封由您醫師說明您預產期的信件。更多的資訊請於官網 www.iblce.org/certification 中可下載的查閱「考試哺乳時間行政流程政策」裡，找尋更多的資訊。國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 10. 考試地點: 國際泌乳顧問認證學會正在推動電腦測驗考場；然而，在一些國家仍然維持紙筆測驗型態。為了協助準備紙筆考試資料，國際泌乳顧問認證學會工作人員需要知道您計畫在您國家的哪個主要城市進行考試。注意，一旦國際泌乳顧問認證學會決定您的國家仍維持紙筆考試型態，工作人員將會分派最靠近您填寫城市的考場給您。如果您將採用電腦型態考試，工作人員將會通知您預約安排的相關。請選擇您想要參與考試的地點。_____________________________________________________________。 11. 必要問題: 以下三個問題，請各勾選與您相符的答案。如果其中有任何一個以上的回答為「是」，請在另外的紙張上，對該情況提供一個全面且完整的解釋，並簽名與註明日期。請將這些解釋的紙張，放入一個標示「個人訊息與機密」的信封中並密封起來。將此信封與您其他的申請表格一併提交給我們。（請忽略您18歲生日之前所犯的所有輕罪和罪行，任何重罪都必須提報。）若未回答其中一個或多個問題，及/或對於「是」的回答，未提供相對應的解釋與目前狀況的說明，這將會延遲處理您報名表的過程，且您將會需要繳交一筆未完成報名的費用。請問您是否曾在任何法定管轄範圍內，因任何除了輕微交通違規以外之罪行，被定罪、承認罪行、或拒絕答辯（或在服兵役時於軍事法庭中被定罪）？對於所有的輕罪與重罪，請包含所有的資訊。 □是 □否請問您是否曾有過專業會員、執照、登記或認證資格經拒絕、暫時吊銷或撤銷的經驗（除了因缺乏最低資格要求或考試失敗的原因以外）？ □是 □否請問您是否曾被任何專業團體或組織譴責或紀律處分過？ □是 □否請記得對任何「是」的回答提供解釋。 12. 確認與證實: 請小心詳閱下列聲明，然後在下一頁的下方簽名並註明日期。若沒有在下一頁的下方簽名並註明日期，將會延遲處理您報名表的過程，且您將需繳交一筆未完成報名的費用。經由向 IBLCE 提交此報名表審查，您：國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 a. 明確地承認並同意您已閱讀了 IBLCE 之專業行為準則。您瞭解當您提交報名表後，您將受到 IBLCE 之專業行為準則、IBLCE 紀律程序和所有適當的 IBLCE 政策與 ® 程序管制，包括（但不限於）需準時繳交所有相對應的費用，並滿足所有認證與再認證的必要條件。 b. 瞭解這是一份報名表，並不保證您會取得認證。您同意參與選擇題的考試，並依 IBLCE 之決定所需，提供更進一步的資訊。 c. 瞭解 IBLCE 所收到的所有文件、溝通與其他資訊，都已成為 IBLCE 所有，並將不會退還。 d. 明確地瞭解並認同在報名或考試的過程中，或以任何方式與 IBLCE 有關時，如有任何造假或失實的陳述，可能會造成此報名表的撤銷、根據專業行為準則的紀律行為、及/或暫時吊銷或撤銷重新申請認證的機會。 e. 明確地瞭解並同意 IBLCE 在酌情決定下，可向您或他人要求與您認證或再認證資格相關的資訊。 f. 保證您隨此報名表及任何其他支持文件，所提供的資訊是準確、真實且正確的。您承認並同意遵守由 IBLCE 所發表且不時修正，與考試違規、作弊及取消成績有關的政策與程序。 g. 承認並同意您禁止以任何方式，向任何人或單位，傳播有關 IBLCE 考試問題或內容有關的資訊，且若未遵守這項禁令，或未報告任何由您本身或其他人所引起，涉嫌違反這項禁令或其他任何考試的違規行為，依照 IBLCE 的政策與程序，將造成您的成績遭取消或認證遭撤銷，及/或對您採取包括刑事起訴的法律行為。 h. 同意向 IBLCE 與其代理者，告知並釋出與您資格有關的所有訊息，或其他出現在您報名表中、及/或您之後由 IBLCE 認證或再認證相關的事項。 i. 明確地承認並同意 IBLCE 對於您認證或再認證的資格，可與州立、省立、聯邦或國家級的政府或其他主管單位，以及您目前與先前的雇主們溝通。 j. 明確地同意任何由此報名表或您認證所產生之糾紛，授權於位在美國維吉尼亞州聯邦法院的個人管轄權。 k. 瞭解，知道並同意 IBLCE 審核您的報名表及再認證申請。如果您的報名表被審核了，您同意提供 IBLCE 所要求的所有資訊與文件，來證明您的資格。您同時瞭解如果您所提供的資訊與文件，依 IBLCE 決定為不足夠，且/或未在 IBLCE 所規定的截止日期之前提供，您的報名將視為「不符合條件」，表示您將不被允許參加 IBLCE 考試，且將收到您所支付過的考試費用之部分退款。 l. 明確地瞭解並同意 IBLCE 保留其修改或更新本報名表及專業行為準則的權利，且瞭解並遵守所有最新要求是您的責任。您進一步瞭解並同意，您有義務通知 IBLCE 所有可能會顯著影響您報名表的變化情況。您進一步瞭解並明確地認同，提供任何與此報名表有關的必要文件是您的責任。 m. 明確地瞭解並同意，您將及時通知 IBLCE 任何地址或聯絡資訊上的改變。您明確地承認並同意這完全是您的責任。 n. 明確地瞭解並同意，如果 IBLCE 接受您的報名表，且您於成功通過考試後；此認證並不保證或擔保您做為一位國際認證泌乳顧問的合適性與執業能力。如果您經認證，表示您授權 IBLCE 將您的姓名包含在已授證人員的列表中，並同意只在 IBLCE 明確同意使用的方式下，使用 IBCLC®稱號、RLC®稱號與/或相關的商品名、商標及標誌。此外，您瞭解並同意如果您的 IBCLC 及/或 RLC 證書失效或經撤銷，您將立即停止使用 IBCLC 與/及 RLC 的稱號。若未能這樣做，IBLCE 將對您採取法律的行動。 o. 瞭解並同意 IBLCE 可因統計與研究的目的，使用匿名與匯總的報名及考試數據。 p. 證明您已揭露所有於第 8(1)、8(2)及 8(3)段所包含的所有罪行與行為，並瞭解您有責任告知 IBLCE 任何未來的罪行與行為。 q. 承認並同意遵循 IBLCE 的考試費用退款政策。國際泌乳顧問認證學會考試申請表國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 r. 對於完成瞭解備忘錄的考生，同意您以下的簽名代表您已經閱讀、瞭解並同意遵守一切瞭解備忘錄中關於完成泌乳教育要求的條款與條件。 s. 明確地瞭解並同意，在以下狀況時，IBLCE 對於您認證或再認證的資格，可無限制地拒絕、撤銷、暫時吊銷或採取其他行動： o 與任何 IBLCE 考試相關的異常事項； o 未經授權佔有、使用或取得 IBLCE 的考試、物品、文件和材料； o 謊報資料或詐欺：(i)關於 IBLCE 考試，或(ii)對 IBLCE 的任何聲明，包括（但不限於）協助申請者、持證者或准考生申請、獲得或保持認證所作的聲明； o 被發照委員會、聯邦或國家級行政機構、或國家或國際級的專業協會撤銷、暫時吊銷或採取其他紀律行動； o 對任何除了超速或違規停車以外之罪行（重罪或輕罪），被定罪、承認罪行、或拒絕答辯； o 未能與 IBLCE 配合調查涉嫌紀律的行為，包括收集相關的訊息。  明確地同意並瞭解，IBLCE 單獨並完全地掌握無論是您考試結果，或是其他資格要求是否合格可被認證的決定，且此為最終決定。  任何違反 IBLCE 專業行為準則的行為都可能受到制裁，且 IBLCE 可將有關您制裁狀況的資訊公告大眾；且  於此明確同意 IBLCE 與其職員、董事、委員會成員、工作人員、代理人及代表，對於由此報名表而起或與其有關的任何行動、訴訟、責任、損害賠償、索賠或要求、有關 IBLCE 考試的分數、或 IBLCE 對我的認證或再認證所採取的任何行動，包括（但不限於）所有與道德事件及案件相關的行動，都免責並免受指控，且應免於受罰並維持無害。我於此承認並證實以上聲明、條款與條件。簽名: 國際泌乳顧問認證學會考試申請表日期: 國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 2015台灣區考試申請附件資料 2015 Application Supplement for Taiwan 考試日期： 2015 年 7 月，27, 28, 29 IBLCE Exam Monday 27, Tuesday 28,Wednesday 29 July 2015 請確認您已經閱讀關於考試費用與截止日期之相關考生資訊 Please make sure you read about Fees and Deadlines in the Candidate Information Guide. 如果你目前是國際認證泌乳顧問，請參考再認證申請附件資料 (If you are a currently certified IBCLC, you need the Recertification Application Supplement.) 2015年考試之澳幣費用 EXAM FEES IN AUSTRALIAN DOLLARS FOR 2015 郵戳日之前或最費用 Postmarked on or before Fee 考試費用 Exam Fee 2 March 2015 $711 AUD 取消考試退費 Withdrawal Refund 31 May 2015 $356 AUD 人工閱卷費 Hand Scoring Fee 30 November 2015 $108 AUD 其他相關費用 OTHER APPLICABLE FEES 付款失敗行政費-54 澳幣 Failed Payment Fee AUD 資格不符行政費-356 澳幣 Ineligible fee AUD If you have any questions about eligibility for the exam please contact your Country Coordinator or the Regional Director in Australia 台灣區考生請將您的報名表寄到：慈濟技術學院 97005 花蓮市建國路二段 880 號王淑芳副教授收 03-8572158 # 2438 0919-911438 IBLCE PO BOX 1533 OXENFORD QLD 4210 AUSTRALIA Ph: +61 7 5529 8811 Email: [email protected] Website: www.iblce.org 如要使用信用卡或直接轉帳的方式支付您的考試費用，請填寫完整以下表格，並將其剪下與您的報名表一同寄出。信用卡消費金額共$ 效期：西元年月 AUD 元 □VISA □MASTERCARD CVV †持卡人簽名持卡人姓名（正楷）考生姓名 †我於此同意支付因表格上述考生所產生之額外費用，如同「其他適用之費用」部份所列。直接轉帳 □ 轉帳日期您必須在郵寄您的報名表之前先完成轉帳，且必須附上電子轉帳的收據副本，並在收據的細節部位填上您的姓氏。國際泌乳顧問認證學會考試申請表 Application Pack 2015 年請在每一頁面呈現你的名字: Account: IBLCE Westpac Sandy Bay Tas. SWIFT code: WPACAU2S BSB: 037010 Account Number: 115740 * Please use your name as reference for direct debit payment 國際泌乳顧問認證學會版權所有 © 2015 年。保留所有權利 Taiwan Initial Exam Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015