PRISE EN CHARGE DES CANCERS BRONCHIQUES Réseau OncoBourgogne Groupe thématique régional PHARMACIENS 5 juin 2014 Dr Aurélie GROUET Pneumologue – Oncologue thoracique Hôpital Privé Sainte Marie Chalon-sur-Saône Epidémiologie • Problème majeur de santé publique • 39 500 nouveaux cas en France en 2012 • 27 500, soit 71% chez l’homme • 12 000 cas chez la femme • Diminue chez l’homme mais en nette progression chez la femme • Cancer pourtant en grande partie évitable… • Rôle du tabac dans plus de 85 % des cas • Reste malgré tout peu curable • 29 949 décès en 2012 en France (taux de mortalité 51 / 100 000) • Dont 71% chez l’homme • 1ère cause de mortalité par cancer • Faibles progrès thérapeutiques en 20 ans • Dépistage possiblement efficace mais peu efficient • Impact économique Facteurs de risque • TABAC +++ • A l’origine de • 95 % des cancers bronchiques chez l’homme • 70 % chez la femme • Effet de l’âge de début ++ • Effet de la durée 2x = RR x 20 • Effet de la dose (PA) 2x = RR x 2 • Tabagisme passif RR x 2,5 à 3 • Types de tabac • Exposition professionnelle 10% (amiante, arsenic, chrome, nickel, hydrocarbures, silice, radiations ionisantes, aluminium, radon, houille, cadmium, béryllium) Tabac • 1ère cause de mortalité évitable en France • 66 000 morts par an en France • Un fumeur sur deux décèdera de son tabagisme, dont la • • • • moitié avant l’âge de 65 ans Un fumeur perd 25 ans d’espérance de vie Responsable de 33% des cancers chez l’homme, 10% chez la femme Un cancer de vessie sur deux est provoqué par le tabac 20 cigarettes fumées = seuil d’alerte à la pollution en ville Tabac Tabac Tabac Dépistage • National Lung Screening Trial (NJEM Août 2011) • Méthode • Dépistage randomisé RX vs Scanner • 53 000 fumeurs de 55 à 74 ans à plus de 30 PA sans CI chirurgicale pulmonaire, stop depuis moins de 15 ans. • Résultats • Pour 75 000 scanners : 1060 cancers bronchiques / 346 décès • Pour 75 000 radios : 941 cancers bronchiques / 425 décès • 320 scanners pour un décès « évité » • 96,4% de FP au scanner !! • Conclusion • Scanner faible dose d’irradiation efficace pour détecter précocement des cancers bronchiques (20% du nb de décès) • Biais d’avance au diagnostic • Économiquement envisageable si population bien sélectionnée Avance au diagnostic Dépistage Symptômes Survie Temps Première cellule tumorale Avance au diagnostic Décès Prévention • Reste fondamentale • Basée sur la réduction des facteurs de risque • ARRÊT DU TABAC +++ • Exposition professionnelle (amiante = RR x 5 à 50) • Diminution du risque très lente après l’arrêt • Pas de retour à un risque équivalent non fumeur • Non fumeur = moins de 100 cig. fumées dans une vie !!! LE DIAGNOSTIC • La clinique • Apport des examens radiologiques • Prélèvement anatomo-pathologique Modes de découverte • Radiographie systématique • Radiographie devant • Signes fonctionnels respiratoires • Dyspnée (60%), toux (75%), hémoptysies (30%) • Douleurs (50%) • Infections (++ si récidivantes ou persistantes) • Signes généraux • AEG, amaigrissement (70%), fièvre • Maladie thrombo-embolique Contexte clinique • Extension loco-régionale • Pleurésie, péricardite • Syndrome cave supérieur • Dyphagie • Pancoast-Tobias • Adénopathie sus-claviculaire • Extension à distance • Foie, os, cerveau, surrénales • Syndromes paranéoplasiques • Hippocratisme digital • Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique Hippocratisme digital Endoscopie bronchique Tumeur de la bronche principale droite Opacité pulmonaire unique Lâcher de ballons Epanchement pleural Métastase hépatique Métastase cérébrale Métastase surrénalienne TEP scanner Prélèvement anatomo-pathologique • Fibroscopie bronchique (biopsies, cytologie sur brossage • • • • • ou liquide d’aspiration) Ponction transpariétale Médiastinoscpie ou échoendoscopie bronchique Thoracoscopie Ponction pleurale Autres (métastase osseuse, hépatique, cérébrale, adénopathie palpable) LES TRAITEMENTS • Eventail disponible • Les principes thérapeutiques Eventail des traitements • Chirurgie • Radiothérapie • Chimiothérapie • Thérapeutiques ciblées (« biothérapies ») • Immunothérapie • Endoscopie interventionnelle • Prothèses • Cryothérapie, thermocoagulation, laser, photothérapie Principes thérapeutiques • Maladie localisée : traitement local • Chirurgie quand possible (± chimiothérapie, ± radiothérapie) • Radiothérapie (tumeur, médiastin) • Endoscopie interventionnelle • Maladie diffuse : traitement général • Chimiothérapie / thérapeutiques ciblées • ± traitement symtomatique • Maladie localement avancée • Chirurgie ± chimiothérapie ± radiothérapie LES CHIMIOTHÉRAPIES LES THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES • Cadre général de prescription des traitements anticancéreux • Chimiothérapies « conventionnelles » • Thérapies « ciblées » Cadre général de prescription des traitements anti-cancéreux • Les AMM : Autorisation de Mise sur le Marché • Indications autorisées • Les modalités de remboursement • Le RBU : Référentiel de Bon Usage (INCa) • Médecine fondée sur les preuves • Les choses interdites • Les données de la littérature • Médicaments autorisés mais inefficaces… • Le coût… • Décisions validées en RCP Cadre général de prescription des chimiothérapies dans les cancers bronchiques • Administrées avant (néoadjuvant) ou après (adjuvant) un autre traitement (radiothérapie ou chirurgie) • Administrées en même temps que la radiothérapie (concomitant) ou la chirurgie (chimio-hyperthermie) • Traitement quasi exclusif des cancers bronchiques stade IV (métastatiques) Cadre général de prescription des traitements anti-cancéreux dans les CB • Chimiothérapies « conventionnelles » • Bithérapie à base de sels de platine si l’état général le permet • Meilleur réponse • Meilleur survie • Plus de toxicités • Monothérapie si patients fatigués • Protocole adapté pour les personnes âgées • Thérapies « ciblées » Chimiothérapies « conventionnelles » • Tuent les cellules au moment de leur division • Les cellules tumorales se divisent beaucoup • Les cellules saines moins • Mécanisme • Brutal • Toxique • Parfois même efficace… • Résistances • D’emblée • acquise Thérapies « ciblées » • Bloquer des récepteurs situés sur ou au sein de la cellules cancéreuse par des traitements spécifiques • Ces récepteurs sont anormalement hyper actifs • Présents en grande quantité • Mutation activatrice • Ces récepteurs activent des voies de signalisation • Favorisant la survie cellulaire • Favorisant la prolifération cellulaire Le cadre général de prescription des chimiothérapies des CB stade IV • Les Sels de Platine (SdP) • CISPLATINE • Médicament de référence • Plus efficace que le CARBOPLATINE (sauf pour les CPC) • Toxicités cumulatives • Rénales (nécessité d’une hyperhydratation) • Oreille (acouphènes, surdité) • Neurologique (paresthésies des extrêmités) • CARBOPLATINE (paraplatine) • En cas de contre-indication documentée au CISPLATINE • Toxicité médullaire plus importante • Pas d’AMM dans les CBNPC ! Le cadre général de prescription des chimiothérapies des CB stade IV • Les médicaments utilisables seuls ou en association aux SdP (pour les CBNPC) • Gemcitabine (GEMZAR) J1-J8 / 3 sem. • Pas de chute des cheveux • Pemetrexed (ALIMTA) J1 / 3 sem. (réservé aux CB non épidermoïdes) • Bien toléré, pas de chute des cheveux. Vitaminothérapie indispensable • Taxanes (TAXOL-paclitaxel, TAXOTERE-docetaxel) J1 / 3 sem. • Plus toxiques, chute des cheveux • Vinorelbine (NAVELBINE) J1-J8 / 3 sem. • Tolérance digestive difficile, voie orale possible EFFICACITE COMPARABLE Le cadre général de prescription des chimiothérapies des CB stade IV • Les médicaments utilisables seuls ou en association aux SdP (pour les CBPC) • Etoposide (VEPESIDE ou ETOPOPHOS, J1à J3 / 3 sem.) • Première ligne • Chute des cheveux • Voie orale possible (CELLTOP, monothérapie) • Topotecan (HYCAMTIN, J1 à J5 / 3 sem.) • Voie injectable ou orale • Deuxième ligne Gestion des nausées et vomissements chimio-induits SUBSTANCE P Sérotonine Elevée SUBSTANCE P PHASE RETARDÉE Intensité émétique PHASE AIGUË Faible 0 1 2 3 4 5 Jours Gestion des nausées et vomissements chimio-induits • Chimiothérapies classées en 4 niveaux de pouvoir émétisant • Sétrons utiles uniquement dans la phase aiguë des NVCI • Aprépitant pour les chimiothérapies hautement et moyennement émétisantes • Associer à • Corticoïdes à haute dose • Antagonistes dopaminergiques • Benzodiazépine • Neuroleptiques parfois… • Morceler les repas… Gestion de la mucite chimio/radio-induite • Bains de bouche : • Bicarbonate • Amphotéricine B • Lidocaïne • méthylprednisolone • Fluconazole • Lidocaïne visqueuse JUSTE AVANT les repas • IPP • Sucrafalte Le cadre général de prescription des thérapies ciblées des CB stade IV • Les anti EGFR (« TKI », voie orale) • Erlotinib (TARCEVA) • Gefitinib (IRESSA) • Afatinib (GIOTRIF), à venir • Les anti VEGF (injectables) • Bevacizumab (AVASTIN) • Pas seul, associé à une chimiothérapie • Pas pour les épidermoïdes (saignements) • Les anti EML4-ALK (voie orale) • Crizotinib (XALKORI) • Les autres cibles : ROS-1, C-MET, RON • Crizotinib dans le cadre du programme ACSé Prévention des EI des chimiothérapies • Corticothérapie • Prévention du risque allergique des taxanes • Prévention des effets cutanés du pemetrexed (ALIMTA) • Vitaminothérapie associée à l’ALIMTA • Acide folique • Vitamine B12 • Prévention de la toxicité médullaire • Facteurs de croissance de la lignée blanche • Tétracyclines • Prévention des effets cutanés des TKI-EGFR • Attention aux IAM EN PRATIQUE, VERS UNE PERSONNALISATION DES TRAITEMENTS • Le socle fondamental : l’histologie de la tumeur • Apport de la biologie moléculaire Le socle fondamental : l’histologie et la biologie moléculaire • Les cancers bronchiques à petites cellules (20%) • Pas de thérapie ciblée • Les cancers bronchiques non à petites cellules (80%) • Les épidermoïdes • Très peu de mutations exploitables • Les autres (adénocarcinomes majoritaires) • Sans mutation • Avec mutation activatrice (EGFR, EML4-ALK) Les cancers bronchiques à petites cellules • Première ligne • La bithérapie est la règle pour les patients en « bon » état général • SdP-Étoposide (CARBO ou CISPLATINE-VEPESIDE) • Si EG altéré ou sujets très âgés • Étoposide oral (CELLTOP) • Radiothérapie associée si maladie localisée au thorax • Pas de thérapie ciblée Les cancers bronchiques à petites cellules • Deuxième ligne • Si réponse de plus de 90 jours • Reprise de la première ligne • Si réponse à moins de 90 jours • HYCAMTIN (topotecan) • Autres chimios… Les carcinomes épidermoïdes bronchiques • Première ligne • La bithérapie est la règle pour les patients en bon état général (PS 0-1) • Sels de Platine • GEMZAR (gemcitabine), taxanes, NAVELBINE (vinorelbine) • Pas d’ALIMTA ++ (AMM conditionnelle) • Si EG moyen (PS 2-3) ou sujets âgés • GEMZAR seul • NAVELBINE seule • CARBOTAXOL hebdomadaire Les carcinomes épidermoïdes bronchiques • Maintenance de première ligne • Non référentielle • Deuxième ligne et ultérieures • La monothérapie est la règle • Docetaxel, gemcitabine, vinorelbine • TARCEVA (même si non muté) • Si mutations activatrices EGFR ou EML4-ALK4 • Thérapeutiques ciblées. Très rare… Les carcinomes bronchiques NPC non épidermoïde (ADK ++) non muté • Première ligne • La bithérapie est la règle pour les patients en bon état général (PS 0-1) • • • • Sels de Platine pemetrexed, taxanes, vinorelbine Gemcitabine (inférieure à ALIMTA ?) Association optionnelle à bevacizumab (anti-VEGF) • Si EG moyen (PS 2-3) ou sujets âgés • Gemcitabine seule, vinorelbine seule • CARBOTAXOL hebdomadaire • Pemetrexed seul Hors AMM et RBU Décisions validées en RCP Les carcinomes bronchiques NPC non épidermoïde (ADK ++) non muté • Maintenance de première ligne • La mise en place d’une chimiothérapie de maintenance est la règle pour les patients en bon état général (PS 01), immédiatement après la première ligne • Pour les patients N’AYANT PAS PROGRESSÉ après la première ligne • Pemetrexed seul (switch ou continuation) • Bevacizumab si utilisé en première ligne (continuation) • Pour les patients STABLES après la première ligne • Erlotinib (switch) Les carcinomes bronchiques NPC non épidermoïde (ADK ++) non muté • Deuxième ligne et ultérieures • La monothérapie est la règle • Docetaxel • Pemetrexed • Erlotinb (même si non muté) • Vinorelbine • Gemcitabine • Études de phase 1 Hors AMM et RBU Décisions validées en RCP Les carcinomes bronchiques NPC non épidermoïde (ADK ++) muté EGFR • Première ligne • Erlotinib • Iressa • Afatinib (TKI naïfs), à venir • Chimiothérapie conventionnelle • Deuxième ligne • TKI non reçu avant • Chimiothérapie conventionnelle • Troisième ligne • Reprise d’un TKI si donné en première ligne ? Hors AMM et RBU Décisions validées en RCP Les carcinomes bronchiques NPC non épidermoïde (ADK ++) transloqué EML4-ALK • Première ligne • Chimiothérapie conventionnelle • Plutôt à base de Sels de Platine et Pemetrexed (ALIMTA) • Deuxième ligne • XALKORI (crizotinib) • Troisième ligne • XALKORI possible si ROS1+ ou C-MET + (programme ACSé de l’INCa) Hors AMM et RBU Décisions validées en RCP Conclusions • Traitement « à la carte », hautement personnalisé • Compliqué en 2014 • Plus compliqué encore demain • Nouvelles thérapies ciblées à venir • Autres mutations dans les épidermoïdes • Probablement pas de nouvelle chimiothérapie conventionnelle • Traitement par voie orale +++ • Patients moins à l’hôpital, plus à la pharmacie… • Problème de gestion des effets secondaires Le pharmacien d’officine et les traitements du cancer bronchique • CB non à petites cellules • Avec altération chromosomique • IRESSA • TARCEVA • GIOTRIF • XALKORI • Sans altération chromosomique • NAVELBINE • CB à petites cellules • HYCAMTIN • CELLTOP
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