AS CP Réservé à l’Administration d’ASSISTEAL Dossier reçu/remis le : ________________ Complet Incomplet : Diplôme : DOSSIER DE CANDIDATURE DIPLOME D’ETAT D’AIDE-SOIGNANT CURSUS PARTIEL RENTRÉE DE JUIN/SEPTEMBRE 2015 Modules indispensables à l’obtention du DEAS : Module 1 Module 2 Module 3 Module 4 Module 5 Module 6 Module 7 Module 8 Date limite de dépôt du dossier : Le 13 mars 2015 Mme / Melle / M. Nom (en capitales) : ………………………………………………………………………………………………… Nom de jeune fille : ………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : …… /…… /…… Lieu : …………………………………....………………… Département : …………………… Pays : …………………………………....………………… Nationalité : ………………………………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 Photo (à coller) (bien inscrire vos Nom et Prénom au dos de la photo) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : …………………… N° Téléphone : ……………………………………………………… Adresse Mail : …………………………………………………………………………………………….………………………………………. Situation de famille : Marié(e) Ville : …………………………………………………………….……………………………… Célibataire N° Portable : …………………………………….…………..…. Vie Maritale Nombre d’enfants : ……………………... 50 BOULEVARD DE MENILMONTANT 75020 PARIS – TEL. 01 43 58 43 00 – FAX 01 43 58 00 54 ASSISTEAL FORMATION S.A.R.L au capital de 10.000 Euros – R.C.S. 505 308 148 - Code APE 8559A www.assisteal-formation.fr [email protected] 2/4 → SITUATION ACTUELLE SALARIÉ(E) Dernier Emploi occupé : ……………………….………………………………..………………………………………………………………. Nom de l’Employeur : ……………………….………………………………..………………………………………………………………….. Adresse : ……………………….………………………………..……………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………..……………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………….………………………………..…………………………………………………………………………………. Nom du Directeur : ……………………….………………………………..……………………………………………………………………… Type de contrat : CDI CDD Autre : …………………...…………………………………………………………………… Date de début de contrat : ……………………….………………………………..……………………………………………………………. Date de fin de contrat : ……………………….………………………………..…………………………………………………………………. DEMANDEUR D’EMPLOI (fournir une attestation d’inscription) Numéro d’identifiant : ……………………….………………………………..…………………………………………………………………. Date d’inscription : ……………………….………………………………..……………………………………………………………………… SCOLAIRE Dernière classe fréquentée : ………………………………………………………...………………………………………………………… AVERTISSEMENT Conformément à l’Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de santé publique : Article 2 - « Les élèves … sont soumis aux obligations d’immunisation mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique. Au moment de leur inscription dans un établissement d’enseignement et au plus tard avant de commencer leurs stages, ils apportent la preuve qu’ils satisfont aux obligations d’immunisation. A défaut, ils ne peuvent effectuer leurs stages ». Article 3 – « La preuve de l’immunisation contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la fièvre typhoïde, est apportée par la présentation d’une attestation médicale de vaccination précisant la dénomination des spécialités vaccinales utilisées, les numéros de lots ainsi que les doses et les dates des injections. La preuve de l’immunisation contre l’hépatite B est apportée par la présentation d’une attestation médicale établie. » L’Annexe 1 précise : Que les personnes sont considérées comme immunisées contre l’hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d’anticorps anti-HBs à une concentration supérieure à 100 UI/l. Si vous n’êtes pas vacciné-e contre l’hépatite B, il est fortement recommandé de la faire en urgence afin de satisfaire aux conditions d’immunisation requises pour une rentrée en formation paramédicale. L’entrée en formation est subordonnée à la présentation impérative de ces preuves d’immunisation. Nom et prénom du candidat :………………………………………………………………………………… 3/4 → PRISE EN CHARGE FINANCIERE (cocher la case appropriée) SALARIÉ(E) : Convention directe avec ASSISTEAL Formation Plan de Formation Congé Individuel de Formation (CIF) (Fongécif, Unifaf, Uniformation…) DEMANDEUR D’EMPLOI INDIVIDUELLE → FINANCEMENT SI VOUS ETES : → Salarié(e) Plan de formation OU Congé Individuel de Formation (CIF) après autorisation d’absence de l’employeur ou Congé Individuel de Formation suite à un CDD. Demandeur d’Emploi Financement étudié en fonction de votre situation (Aide Individuelle à la Formation (AIF) possible selon votre situation – à voir auprès de votre conseillé Pôle Emploi). Individuelle Financement personnel : Les modalités de financement sont précisées dans le contrat de formation (30% à la signature du contrat et 6 mensualités). CONDITIONS D’ADMISSION (cocher la case appropriée) VOUS ETES TITULAIRE : DU DIPLOME D’ETAT D’AXILIAIRE DE VIE SOCIALE (DEAVS) DU DIPLOME D’ETAT D’AUXILIAIRE DE PUERICULTURE (DEAP) DU DIPLOME D’ETAT D’AIDE-MEDICO-PSYCHOLOGIQUE (DEAMP) DU DIPLOME D’AMBULANCIER DU CERTIFICAT DE CAPACITE D’AMBULANCIER (CCA) DU TITRE PROFESSIONNEL D’ASSISTANTE DE VIE AUX FAMILLE (TPAVF) DE LA MENTION COMPLEMENTAIRE D’AIDE A DOMICILE Votre dossier, complété impérativement des pièces à fournir (cf. page 4), sera étudié à l’occasion d’un entretien visant à évaluer la motivation sur la base du dossier de candidature. Une convocation vous sera adressée. DE L’ATTESTATION DE VALIDATION DU LIVRET 2 PRECISANT LES MODULES INDISPENSABLES A COMPLETER POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT D’AIDE-SOIGNANT (DEAS) – VAE Votre candidature sera étudiée sur dossier complété impérativement des pièces à fournir (cf page 4). Nom et prénom du candidat :………………………………………………………………………………… 4/4 → COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE NOTRE ECOLE (cochez la ou les cases correspondantes) → INTERNET ANCIEN ELEVE / RELATION EMPLOYEUR MISSION LOCALE POLE EMPLOI AUTRE – précisez : ……………………………….………………….. PIECES A FOURNIR 1. Le dossier de candidature complété (4 pages) avec une photo, A coller sur la 1ère page et inscrire votre nom et prénom au dos 2. Un curriculum vitae (CV), 3. Une lettre de motivation, 4. Une photocopie de titre ou du diplôme ou de la « Liste des Compétences Acquises » vous permettant d’accéder à la Formation en Cursus Partiel. Si vous êtes titulaire de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence (AFGSU) de niveau 2, merci de nous en fournir la copie. Il vous sera demandé de présenter l’original de votre titre ou diplôme le jour de l’entretien. 5. Les attestations de travail avec appréciations. A défaut, une attestation sur l’honneur précisant que vous n’avez jamais eu d’activité professionnelle, 6. Une photocopie de la Carte d’Identité ou du titre de Séjour avec en cours de validité (hors Permis de conduire), 7. Une photocopie de la Carte Vitale, 8. Un chèque de 85 €, à l’ordre d’ASSISTEAL Formation, correspondant aux Frais de Constitution de Dossier. La somme restera acquise à l’établissement en cas de désistement et sera remise à l’encaissement dès réception du dossier. En cas d’impayé, 17,50€ de frais seront demandés. 9. a) b) 10. Pour les Salarié(e)s Le dossier de demande de prise en charge financière (FONGECIF, UNIFAF, UNIFORMATION,…) L’autorisation d’absence de l’employeur pour les candidats salariés en CDI. Pour les Demandeurs d’Emploi Photocopie de votre Attestation d’inscription au POLE EMPLOI précisant la date d’inscription et le numéro d’identifiant en tant que demandeur d’emploi. Je, soussigné-e …………………………………………………………………………………… (nom, prénom), atteste avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription à ASSISTEAL FORMATION, en formation au Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant. Fait le……………………………………, à ………………………………………… Signature : www.assisteal-formation.fr Nom et prénom du candidat :…………………………………………………………………………………
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