Attestation provisoire de tiers

AVILOG SOLUTIONS
Parc Tertiaire Valgora - Bat C
Avenue Alfred KASTLER
83160 La Valette du Var
MONSIEUR DE LA FONTAINE JEAN
1, RUE ARTHUR RIMBAUD
99999 UN BIEN JOLI VILLAGE
La Valette du Var, le 15 juillet 2014
SP Santé
Codes
N° AMC : 00401836
N° Adhérent : 999
Débiteur APHP :
ATTESTATION PROVISOIRE
DE TIERS PAYANT ETENDU
AVILOG SOLUTIONS
Parc Tertiaire Valgora - Bat C
Avenue Alfred KASTLER
83160 La Valette du Var
Assuré social : DE LA FONTAINE JEAN
N° INSEE : 1670000000000 / 51
Code GR : 00 000 Complément GR :
Bénéficiaires du tiers payant
Nom - Prénom
Date de naissance
DE LA FONTAINE JEAN
06/02/1971
DE LA FONTAINE PAUL
18/04/1995
DE LA FONTAINE JACQUES
18/12/2000
DE LA FONTAINE MAURICE
24/03/2004
Période de garantie
du 01/01/2013 au 31/12/2013
N° contrat : 0016811 00024 000
Dépenses de santé concernées par le tiers payant
PHAR* LABO* RADL* AUXM* HOSP OPTI EXTE* CSTE* DENT
Rang -SP-SP-SP-SP-OC-OC-SP-SP-OC100% 100% 100% 100%
PEC
PEC
100% 100%
PEC
1
(1)
(1)
(1)
100% 100% 100% 100%
PEC
PEC
100% 100%
PEC
1
(1)
(1)
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100% 100% 100% 100%
PEC
PEC
100% 100%
PEC
1
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(1)
(1)
100% 100% 100% 100%
PEC
PEC
100% 100%
PEC
1
(1)
(1)
(1)
Seules les dépenses avec la mention SP sont prises en compte par Santé Pharma / SP Santé
(1) Faire une demande de prise en charge (PEC) à l'adresse indiquée au verso
(2) Prise en charge pour les partenaires SANTECLAIR - http://www.santeclair.fr/ffl ou par fax - 01 47 61 21 61
(*) Règle de calcul: 050:Mt RC=%TM
Pour servir et valoir ce que de droit.
Durée de validité : 1 mois à compter de la date d'émission de la présente attestation.
Avilog Solutions : Parc Tertiaire Valgora - Bat C - Avenue Alfred Kastler - 83160 La Valette du Var
E-mail : [email protected] * Fax : 04 94 65 41 89
Avilog Solutions est une marque de la societe Avilog - siege social : 71, Rue de Provence - 75009 Paris
SARL au capital de 245 000 euros * RCS Paris B 343 237 137 * Numero TVA Intracommunautaire FR 66 343 237 137
AVILOG SOLUTIONS
Parc Tertiaire Valgora - Bat C
Avenue Alfred KASTLER
83160 La Valette du Var
MONSIEUR DE LA FONTAINE JEAN
1, RUE ARTHUR RIMBAUD
99999 UN BIEN JOLI VILLAGE
La Valette du Var, le 15 juillet 2014
SP Santé
Codes
N° AMC : 00401836
N° Adhérent : 1000
Débiteur APHP :
Bénéficiaires du tiers payant
Nom - Prénom
Date de naissance
DE LA FONTAINE ANNE
05/01/1968
ATTESTATION PROVISOIRE
DE TIERS PAYANT ETENDU
AVILOG SOLUTIONS
Parc Tertiaire Valgora - Bat C
Avenue Alfred KASTLER
83160 La Valette du Var
Assuré social : DE LA FONTAINE ANNE
N° INSEE : 1670000000000 / 97
Code GR : 00 000 Complément GR :
Période de garantie
du 01/01/2014 au 31/12/2013
N° contrat : 0016811 00024 000
Dépenses de santé concernées par le tiers payant
PHAR* LABO* RADL* AUXM* HOSP OPTI EXTE* CSTE* DENT
Rang -SP-SP-SP-SP-OC-OC-SP-SP-OC100% 100% 100% 100%
PEC
PEC
100% 100%
PEC
1
(1)
(1)
(1)
Seules les dépenses avec la mention SP sont prises en compte par Santé Pharma / SP Santé
(1) Faire une demande de prise en charge (PEC) à l'adresse indiquée au verso
(2) Prise en charge pour les partenaires SANTECLAIR - http://www.santeclair.fr/ffl ou par fax - 01 47 61 21 61
(*) Règle de calcul: 050:Mt RC=%TM
Pour servir et valoir ce que de droit.
Durée de validité : 1 mois à compter de la date d'émission de la présente attestation.
Avilog Solutions : Parc Tertiaire Valgora - Bat C - Avenue Alfred Kastler - 83160 La Valette du Var
E-mail : [email protected] * Fax : 04 94 65 41 89
Avilog Solutions est une marque de la societe Avilog - siege social : 71, Rue de Provence - 75009 Paris
SARL au capital de 245 000 euros * RCS Paris B 343 237 137 * Numero TVA Intracommunautaire FR 66 343 237 137

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