Focus Analyse de risques 20141126

L’ANALYSE DE RISQUES
Une méthode proposée par le
RéQua pour renseigner le compte
Qualité
RéQua©
Le compte Qualité dans la V2014 (CQ)
Objectifs :
• Rendre la certification plus continue et mieux
synchronisée avec les autres démarches de management
de la qualité et des risques.
• Renforcer le lien entre la HAS et l’établissement par des
échanges plus réguliers.
• Réel outil de pilotage et de suivi de la démarche de la
qualité et sécurité des soins.
Le Compte Qualité dans le temps
Sa place dans le cycle : réduire l’effet soufflé et le
surinvestissement autour de la visite
Les 21 thématiques du CQ
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Management stratégique,
gouvernance
Qualité de vie au travail
Management et gestion de la qualité
et des risques
Gestion du risque infectieux
Gestion des ressources humaines
Gestion du système d’information
Gestion des ressources financières
Fonctions logistiques
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Droits des patients
Parcours du patient
PEC de la douleur
PEC des patients en fin de vie
Gestion du dossier du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programmés
Biologie médicale
Imagerie
Management de la PEC du patient
au bloc opératoire
Management de la PEC dans les
secteurs à risque
Dons d’organe
Les 13 obligatoires à analyser
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Management stratégique,
gouvernance
Qualité de vie au travail
Management et gestion de la qualité
et des risques (partie II)
Gestion du risque infectieux
Gestion des ressources humaines
Gestion du système d’information
Gestion des ressources financières
Fonctions logistiques *
*Obligatoire en HAD : Gestion des équipements et
produits au domicile du patient
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Droits des patients
Parcours du patient
PEC de la douleur
PEC des patients en fin de vie
Gestion du dossier du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programmés
Biologie médicale
Imagerie
Management de la PEC du patient
au bloc opératoire
Management de la PEC dans les
secteurs à risque
Dons d’organe
Structure d’une fiche thématique dans le CQ
• Chaque fiche thématique est composée de 4 rubriques :
– Identification des principaux risques et des dispositifs
de maitrise en place (rubrique 1)
– Résultats d’évaluation et indicateurs (rubrique 2)
– Analyse des résultats (rubrique 3)
– Plans d’action (rubrique 4)
NB : La thématique «Management de la qualité et des risques» ne fait
pas l’objet d’une fiche thématique mais représente la partie II du
compte qualité.
La fiche thématique dans le CQ : 4 tableaux
Aide groupe
régional
La fiche
thématique
dans le CQ
(suite)
La fiche thématique dans le CQ (suite)
Méthode d’analyse d’une thématique
Principe général d’analyse d’une thématique
Étape 1 :
Identification des principaux risques
Outil construit par
le groupe régional
Étape 2 :
Détermination du niveau de criticité du risque
Étape 3 :
Evaluation du niveau de maitrise du risque
Étape 4 :
Détermination ou non d’un plan d’action
Étape 5 :
Suivi du plan d’action
Étape 6 :
Retour d’expérience
Evaluation d’impact
Méthode retenue
• Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour
identifier les risques : AMDEC, cartographie des
risques, analyse de processus…
• Aucune méthode imposée par la HAS
• La méthode retenue par le RéQua :
« l’analyse de risques »
Outil d’analyse proposé par le RéQua
• Objectif :
- Disposer d'un outil facilitant l'identification des
risques liés à l'organisation et aux pratiques de
l'établissement
- Sur une thématique retenue par la HAS
- En se référant aux recommandations de bonne
pratique en vigueur, au manuel de certification
(V2010 - Version de janvier 2014) et à la
réglementation
- Dans le but de préparer le compte qualité
Méthode d’élaboration
• 1ère étape : description de la thématique
• 2e étape : analyse de la thématique : repérage des
défaillances relatives à chaque critère non satisfait
et des conséquences pour le patient, pour les
professionnels ou pour l'institution,
en groupe régional
• 3e étape : évaluation des risques de la thématique
par une cotation de la gravite et de la fréquence ,
puis la mesure des éléments de maitrise existants.
au sein de chaque établissement
1- Description de la thématique
Deux approches sont possibles pour la description
de la thématique :
• Une approche chronologique d'un parcours
patient/résident où les étapes utiles à sa prise en
charge se succèdent
• Une approche PDCA pour les thématiques
management, qui ne possèdent pas
l'enchainement chronologique d'étapes
2- Analyse de la thématique
• L'analyse consiste à recenser toutes les
défaillances possibles à chaque critère décrit à
l'étape 1, en s'appuyant sur les résultats des
évaluations, l'expérience des participants, les
incidents, les évènements indésirables, les
risques connus dans la littérature, etc.....
• Chaque défaillance est ensuite traduite en risque
ayant des conséquences pour le patient, les
professionnels ou l'institution.
Présentation de l’outil
Présentation de l’outil
N°
Inscrire le numéro d'identification du risque
PDCA - Sous-processus
Indiquer à quelle étape de la roue de Deming ou à quel sous-processus se rapporte l'étape décrite
Etape
Détailler les étapes d’une prise en charge ou un élément particulier du thème qui peut être
générateur de risque (matériels, outils, point d’organisation, procédure…)
Résultat attendu
Décrire sommairement le résultat attendu de chaque étape (qui fait quoi, quand, comment et où ?)
Lister, pour chaque étape, la (ou les ) défaillance(s) ou dysfonctionnement(s) que l’on est
Défaillance / Dysfonctionnement susceptible de rencontrer ou ceux qui sont déjà survenues. Les principales sources d’information
pour les identifier sont les bases de données des EI / RMM/ CREX / plaintes et contentieux
Effet / Conséquence / Risque
Identifier, pour chaque défaillance ou dysfonctionnement, les conséquences ou effets indésirables
liés à la survenue de ce dernier, soit pour le patient, soit pour le professionnel, soit pour l'institution
Barrière existante
Indiquer les différentes mesures en place au moment de l’analyse : ces barrières sont des mesures
de défense du système qui vont prévenir une erreur (barrières de prévention), ou contrôler celle-ci
(barrières de récupération), ou encore en atténuer les effets (barrières d'atténuation).
Fréquence (F)
Gravité (G)
Criticité initiale (Ci)
Niveau de maitrise
Criticité pondérée (Cp)
Analyse des causes
Barrière à mettre en place
Evaluer la probabilité d’occurrence ou probabilité de survenue du risque identifié au moment de
l’analyse, à l'aide d'une échelle de 1 à 5 (cf. onglet "Echelles de cotation")
Evaluer la gravité maximale en cas de survenue du risque, à l'aide d'une échelle de 1 à 5 (cf. onglet
"Echelles de cotation")
Cotation obtenue par la multiplication de la fréquence et de la gravité (calcul automatique)
Coter le niveau de maitrise en fonction de l'appropriation des barrières existantes par les
professionnels de santé, à l'aide d'une échelle de 1 à 0,2 (cf. onglet "Echelles de cotation")
Cotation obtenue par la multiplication de la criticité initiale et du niveau de maitrise (calcul
automatique)
Cette colonne n'est complétée que si la criticité a atteint un seuil non acceptable pour
l’établissement. Il s’agit de lister les principales causes potetiellement responsables de l’apparition
des défaillances
Sur la base de l’analyse des causes, il s’agit d’identifier les barrières (préventives, de récupération,
d’atténuation) permettant de diminuer la criticité de l’évènement
Utilisation de l’outil en établissement (étape 3)
Préalable à la démarche :
Rassembler les informations disponibles
Rechercher tous les documents et informations
disponibles pour analyser la thématique : protocoles,
cartographies des risques, évaluations, indicateurs…
(onglet spécifique Indicateurs utilisables)
La visite de certification version 2014
• Des visites intermédiaires et une visite de fin de cycle
tous les 4 ans
• Basée sur les éléments du compte qualité envoyé à la
HAS
• Vérification par les EV des principaux risques
identifiés (directement liés à l’analyse de la
thématique)
• Des nouvelles méthodes d’investigation des EV, plus
proches des équipes de soins et du patient
• Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en
charge

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