PRÉVENIR LES RISQUES ASSOCIÉS AUX : ANTICOAGULANTS oraux Anti-Vitamine K: PREVISCAN, COUMADINE,SINTROM Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : PRADAXA, XARELTO, ELIQUIS Prescription Dispensation Administration Suivi •Respect des indications/contre indications/interactions médicamenteuses prévues dans l’AMM •Surveillance biologique de l’INR (AVK) •Prescription complexe : •Evaluation du rapport risque/bénéfice •Adaptation à la fonction rénale (Cockroft) • Fonction de l’indication (AOD) •Fonction des résultats de l’INR (AVK) •Privilégier la Coumadine chez la personne âgée (cf. protocole d’initiation) •Relai des anticoagulants injectables réalisé selon les recommandations •Vigilance sur la cohérence du plan de soins lors d’une prescription informatisée •Continuité du traitement sur l’ordonnance de sortie (noter l’heure de la dernière administration) •Remplissage du carnet d’information et de suivi (AVK, AOD) et information du patient (interactions médicamenteuses et alimentaires) •Analyse des interactions médicamenteuses •Vérification des posologies, des paramètres biologiques (INR, clairance, etc…) •Pas de substitution sans accord du prescripteur •Attention aux confusions de dosages lors de la délivrance •Vérification de l’identité du patient •Respect du schéma posologique (souvent complexe) •Respect de l’horaire de prise et de la dose (marge thérapeutique étroite) •Vérification des modalités de préparations : •PREVISCAN, SINTROM: non écrasables •NE PAS ouvrir les gélules de PRADAXA •COUMADINE, XARELTO et ELIQUIS: écrasable •Traçabilité de l’administration •Détecter les signes de surdosage biologiques et cliniques (Gingivorragie, Hématome, Hématurie, Epistaxis, Hémorragie) •Prise en charge d’un surdosage adaptée aux recommandations (antidote spécifique ou traitement symptomatique) NB: il n’y a pas d’antidote spécifique pour les AOD •Vigilance particulière chez le patient chuteur / dément •Bonne observance indispensable; éducation du patient et/ou de son entourage •Contrôles régulier de l’INR (AVK) et de la fonction rénale (AOD) •Carnet de suivi rempli •Précaution avec les AOD: Nouveaux médicaments, peu de recul, pas de suivi biologique (possibilité de mesurer l’activité antiXa pour le RIVAROXABAN et l’APIXABAN) • Notification de pharmacovigilance si effets indésirables Principales interactions médicamenteuses: TOUS: AINS, Aspirine, autres anticoagulants AVK : Miconazole, Millepertuis, Anti-infectieux AOD: Ciclosporine, Tacrolimus, Itraconazole, Kétoconazole, inducteurs enzymatiques via CYP 3A4 (anticonvulsivants), inhibiteurs enzymatiques via CYP 3A4, Rifampicine Dabigatran : Inh. puissants de la P-gp : amiodarone, quinidine, verapamil Sécuriser le circuit des médicaments à risque, une approche pluridisciplinaire- version validée 09.2014
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