PRÉCAUTIONS THÉRAPEUTIQUES SELON LE TERRAIN Femmes enceintes Altération des principales fonctions Toxicomanie Docteur Muriel BLERY-KRISSAT Unité Evaluation et traitement de la douleur. HEGP. Paris TRAITEMENT DES DOULEURS OROFACIALES AU COURS DE LA GROSSESSE ET PENDANT L’ALLAITEMENT I. La Femme enceinte Limitation de l’utilisation d’un certain nombre de molécules par rapport : – Au risque tératogène – Au risque toxique pour le fœtus – A une action sur la motricité utérine (+ ou contractions) – A des conséquences à la naissance (sevrage, modif du tonus) I. La Femme enceinte Modification de l’état douloureux pendant la grossesse : – Aggravation de certaines dl cervico-orofaciales (cervicalgies,gingivite gravidique) – Amélioration voire disparition dans d’autres cas ex: la migraine – Modifications de la perception douloureuse pendant la grossesse (mécanique et hormonal) I.Femme enceinte. Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives Pallier I • Le Paracétamol reste l’antalgique de choix aux doses habituelles (maxi4gr/24h) • L’acide acétyl salicylique a une action sur: l’agrégation Pq (risque hémorragique), la fermeture canal artériel,risque rénal,motricité ut. Pour une efficacité antalg +/- égale ParaC I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives • Les AINS – – – – – Tératogène 1er trimestre Altération fonction rénale du fœtus Réduction du volume liquide amniotique Fermeture prématurée du canal artériel 3ème trimestre Risque hémorragique maternel et à accouchement AINS Contre indiqués Si traitement long cours arrêter si possible avant conception I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives Pallier II • Codéine : risque de malformations au 1er trimestre. • Dextropropoxyphène ne semble pas tératogène • Tramadol:CI, troubles dvpt organes,ossification et mort néo natale à fortes doses. I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives Pallier III • La Morphine : – pas d’action tératogène, ni d’action délétère à long terme. – Eviter tout sevrage morph. pendant la G. – Prise en charge spé en péri/néonatal pour risque de dépression respiratoire et syndrome de sevrage du nouveau-né I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives • Autres opioïdes: – Fentanyl transD (Durogésic®), sufentanyl:chez animal atteinte fertilité et augm mortalité maternelle. CI – Hydromorphone (Sophidone®) : déconseillée – Oxycodone(Oxycontin®) :pas tératogène, ni foetotoxique (1er et 3ème T). Déconseillée 3ème T pour syndrome sevrage néonatal. I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 1/ Traitement des douleurs nociceptives Autres traitements • Corticoïdes : pas effet tératogène mais seulement ttt affections systémiques inflammatoires. Surveillance stricte glycémie et pression artérielle.Privilégier ttt local si nécessaire(infiltration). • Nefopam (Acupan®): éviter car données insuff. I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 2/ Traitement des douleurs neurogènes • Attention à la tératogénicité et toxicité fœtale de la plupart des ttt (études peu nombreuses). • Evaluer au cas par cas • Douleurs neurogènes souvent modifiées pendant grossesse ( amélioration) • Privilégier thérapeutiques non médicamenteuses qui font parties de la prise en charge de ce type de douleurs. I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 2/ Traitement des douleurs neurogènes Les antidépresseurs • Tricycliques (Amitriptyline Laroxyl®, Clomipramine Anafranil®): – Risque tératogène faible ou nul. – Préférer monothérapie. – Diminuer posologie 3ème trimestre, surveillance néo natale. I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 2/ Traitement des douleurs neurogènes.Antidépresseurs • ISRS : déconseillés • IRSNa (Ixel®, Effexor®): déconseillés • Autres anti dépresseurs: – Miansérine Athymil® – Mirtazapine Norset® – Tianeptine Stablon®: tous déconseillés I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 2/ Traitement des douleurs neurogènes Les anti épileptiques • Carbamazépine (Tégrétol®): effets tératogènes chez animal et homme (fermeture tube neural).Eviter 1er trimestre. • Gabapentine (Neurontin®): pas effet tératogène connu. Prudence car poso élevées. Prégabaline (Lyrica®): pas de données suffisantes donc CI I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 2/ Traitement des douleurs neurogènes • Lamotrogine (Lamictal®): pas d’effet connu. Assoc acide folique • Hors AMM :Clonazépam (Rivotril®):risque tératogène faible, syndrome sevrage et hypotonie néonatale (benzodiazèpine). AUTRES TRAITEMENTS • Anesthésiques locaux : autorisés si nécessaire • Amantadine, Kétamine CI I.Femme enceinte.Thérapeutiques médicamenteuses 3/ Autres traitements • TTT fond de migraine : arrêt car amélioration sympto dès 2ème mois. • Vérapamil (Isoptine®): éviter 1er et 2ème T, possible si nécessaire 3ème trimestre • Triptans : éviter car pas de données suffisantes (sumatriptan, életriptan, naratriptan) I.Femme enceinte. Thérapeutiques non médicamenteuses • • • • • A privilégier++ Méthodes physiques CI à acupuncture Techniques de relaxation Prise en charge psychologique II. ALLAITEMENT La plupart ont un passage dans le lait maternel Données insuffisantes Toujours évaluer bénéfice/risque Aucun risque : Paracétamol Déconseillés : Aspirine, AINS,Tramadol (0,1%) Contre-Indiqués : le reste. Si nécessaire (triptans comme sumatriptan dans AVF, ou életriptan migraine sévère) arrêt allaitement 24h après la prise Grossesse et Allaitement Points importants • Evaluer B/R • Paracétamol+++, Morphiniques (G) • Privilégier traitement local et les techniques non médicamenteuses • Souvent pathologie améliorée PRÉCAUTIONS THÉRAPEUTIQUES LORS D’ALTÉRATIONS DES PRINCIPALES FONCTIONS: Rénales,Hépatiques Respiratoires et Cardiaques I. PATIENT INSUFFISANT RENAL I. Patient insuffisant rénal • Bien évaluer la fonction rénale selon la Formule de Cockcroft : Clairance de creat=(140-age)xpoids/0,8x créat Insuffisance rénale si Cl inférieure à 30ml/min Modérée 10-30 ml/min Sévère < 10ml/min • Patient sous hémodialyse permet élimination de la plupart des médicaments I. Patient insuffisant rénal • Paracétamol : métabolisme hépatique et élimination urinaire de métabolites non toxiques. OK • Aspirine : peut aggraver pathos liées à IRle comme troubles gastro duodénaux, troubles de coagulation. Déconseillée • AINS :Formellement CI car peuvent aggraver IRle et réduire activité de certains anti HTA (bêta,IEC,AAII) I. Patient insuffisant rénal • Dextropropoxyphène : métabolisme hépat en métabolites actifs toxiques en cas IRle sévère (Cl<10ml/min).Déconseillé • Codéine: métabolites hépatiques inactifs.OK • Tramadol : nombreux métabolites dont certains actifs.Adaptation poso discutable en cas IRle modérée, CI en cas IRle sévère I. Patient insuffisant rénal • Morphine : M3G (majoration effets IInd)et M6G (pouvoir analg puissant, action anti NMDA?), 2 principaux métabolites actifs avec risque accumulation et de complications.Evaluer B/R • Fentanyl: métabolisme hépat en métabolites inactifs. OK II. PATIENT INSUFFISANT HEPATIQUE II. Patient insuffisant hépatique • Insuffisance hépato cellulaire sévère influence cinétique des antalgiques (TP, albumine) • Risque majeur est lié à l’hépatotoxicité des médicaments II. Patient insuffisant hépatique • Paracétamol : toxicité hépatique dose dépendante. Adaptation poso ou mieux abstention • Aspirine :déconseillé, CI en cas de trouble de coagulation (TP) • AINS : risque hépatotoxique, tous CI II. Patient insuffisant hépatique • Dextropropoxyphène : OK mais dispo en France uniquement en assoc avec paracétamol. • Codéine :même problème. Sauf pour Dihydrocodéine (Dicodin®) en espaçant et diminuant les doses. • Morphine et fentanyl : utilisation autorisée avec adaptation poso. Attention au surdosage. III. PATIENT INSUFFISANT RESPIRATOIRE III. Patient insuffisant respiratoire • Importance du traitement antalgique chez ces patients : en cas de douleur augmentation consommation O2 • Principal problème : prescription des morphiniques qui risquent de faire décompenser une situation souvent instable III. Patient insuffisant respiratoire • Capnie normale au repos : prescription prudente à poso très progressive et sous surveillance. Attention au cumul des ttt (notamment anxiolyt, autres sédatifs). • Hypercapnie au repos: prescription très risquée • Privilégier autres ttt antalgiques comme AINS, anesthésie loco régionale, Nefopam (Acupan®). IV. PATIENT INSUFFISANT CARDIAQUE IV. Patient insuffisant cardiaque • Même attitude : antalgie maximale pour diminuer conso O2 et travail cardiaque. • Problèmes majeurs : – interactions médicamenteuses notamment pour les AINS++ – TTT des douleurs neurogènes: Carbamazépine++ IV. Patient insuffisant cardiaque Interactions médicamenteuses des AINS • AINS et AVK : majoration du risque hémorragique. Voie IM interdite.Dose stable d’AINS si nécessaire et surv coag (TP-INR). • AINS et Diurétiques : risque insuff rénale • AINS et IEC : majoration du risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale IV. Patient insuffisant cardiaque Carbamazépine (Tégrétol®) • CI en cas de bloc auriculo ventriculaire • Nombreuses interactions médicamenteuses notamment accélère catabolisme de digoxine et des quinidiniques (risque sous dosage) nécessitant une adaptation poso. Insuffisant viscéral.Points importants • Chez insuffisant rénal : FENTANYL est le morphinique de choix • Chez insuffisant hépatique : espacement des doses et/ou réduction poso. Attention à encéphalopathie hépatique d’origine médicamenteuse • Chez insuffisant respiratoire : attention aux morphiniques et dérivés (DextroP, Codéine) • Chez insuffisant cardiaque : danger AINS, Carbamazépine • Antalgie optimale chez insuffisant respiratoire et cardiaque V. LE SUJET AGÉ Le sujet Agé • Modification physiologique des fonctions et pathologiques • Poly médication donc risque majeur d’interactions médicamenteuses • Contre indications et effets secondaires plus fréquents • Fréquence des patients âgés en consultations selon certaines pathologies (vertébrale,Zona,Douleurs centrales,V…) Le sujet Agé • Interactions médicamenteuses – Avec anti diabétiques oraux : AINS , Aspirine, DextroP – Avec anticoagulants – Avec psychotropes ( morph) • Effets secondaires des antidépresseurs ( AT3:rétention U, tb cardiaques, hypoTA, confusion), des anti épileptiques (confusion++,chutes++,hypo natrémie sous carbamazépine) • Attention AINS et aspirine (tb dig, ulcérations GD,insuff rénale) Le sujet Agé • Prévention systématique de certains effets secondaires comme constipation sous morphiniques • Utilisation de poso plus faibles et plus progressives • Réévaluer ttt à chaque patho intercurrente (ajout med, fn rénale, déshydratation) PRÉCAUTIONS THÉRAPEUTIQUES CHEZ LE TOXICOMANE Patient toxicomane • Conscient des difficultés thérapeutiques antalgiques: anxiété, scepticisme sur efficacité des ttt proposés • Nécessite de connaître le statut actuel du toxicomane : actif, sevré, substitué ou non.Conditionne succès thérap et minimise risque interactions médicamenteuses • Prise concomitante d’autres antalg, anxiolytiques, autres substances addictives Patient toxicomane • Bien définir la symptomatologie douloureuse et la dissocier ou la comparer au manque qu’il connaît bien • Dépister une dépression, une anxiété voire une pathologie psychiatrique sous jacente (psychotique) nécessitant une prise en charge conjointe. CONTRAT THERAPEUTIQUE Patient toxicomane Traitement antalgique • Tout antalgique non morphinique est envisageable : pallier I, anti dépresseurs,anti épileptiques • Morphiniques faibles peu utilisés et considérés comme d’emblée inefficace par le patient. Patient toxicomane • Morphiniques forts: préférer produits et mode d’administration qui ne peuvent être déviés en « shoot » • Analgésie rapide et de courte durée on utilise la morphine en perfusion continue ou en forme retard ( éviter LI) • Analgésie longue durée : fentanyl en patch Patient toxicomane • Patient toxicomane aux morphiniques actifs: titration sous surveillance stricte • Patient sevré non substitué : si sevrage ancien, la sensibilité aux morphiniques redevient normale.Crainte d’une nouvelle dépendance, ce qui arrive en cas de surdosage. Surveillance et titration très progressive Patient toxicomane • Patient sevré substitué :la logique serait d’augmenter les doses mais risque de confusion entre substitution et thérapeutique qui n’est pas souhaitable. 2 produits de substitution en France : buprénorphine et méthadone Patient toxicomane – Patient sous Buprénorphine (Subutex®) : titration par morphine irréalisable (compétition R morph BupréN/Morph). Intérêt du patch de fentanyl (grande affinité pour Rmorph) – Patient sous Méthadone : titration possible selon modalités habituelles en poursuivant ttt substitutif. Patient toxicomane Points importants • Toxicomanie active ou sevrée n’est pas une CI à ttt antalgique efficace (morphiniques) • Définir contrat thérapeutique • intérêt des co-antalgiques • Attention aux produits associés (BZD, hypnotiques,substances addictives)
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