Thérapeutique anticoagulant par voie orale dans la FA Nouvelles perspectives Un des symposia du congrès du CNCH a traité des études menées avec les anticoagulants oraux directs (AOD) dans la fibrillation auriculaire (FA) avec une communication sur les règles de bon usage qui sont indispensables pour une prescription apaisée. Walid Amara (Fédération de cardiologie, GHI Le Raincy-Montfermeil) Lecture critique et enseignements des grands essais sur les AOD dans la FA Les 4 principales études randomisées de phase III évaluant les AOD dans la FA ont été présentées et leurs résultats compilés dans la méta-analyse de Ruff l’ont également été. Depuis la publication de la première étude randomisée qui est l’étude RELY (qui a évalué le dabigatran), les études se sont suivies avec dans l’ordre chronologique, l’étude ROCKET AF (pour le rivaroxaban), l’étude ARISTOTLE (pour l’apixaban) et plus récemment l’étude ENGAGE AF-TIMI 48 pour l’edoxaban. L’étude ENGAGE AF est une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle comparant l’edoxaban à deux doses à la warfarine dans la prévention des AVC et embolies systémiques chez des patients présentant une FA non valvulaire. Elle a inclus des patients avec FA non valvulaire, score CHADS2 > 2 ; clairance créatinine > 30 ml/ min, faible risque de saignement, pas de SCA ni d’AVC récent. Le nombre de patients inclus était de 21 105, ce qui en fait la plus large étude randomisée menée dans le domaine. Trois bras ont été évalués : • Edoxaban 60 mg/jour en une prise. • Edoxaban 30 mg/jour en une prise. • Warfarine avec des INR entre 2 et 3. Pour le choix de la dose, il était possible de réduire la dose (en passant de 60 à 30, voire de 30 à 15 ml/min) en cours d’étude si l’une des questions suivantes survenait au cours du suivi : • Poids < 60 kg. • Clairance créatinine entre 30 et 50 ml/min. • Association au vérapamil, à la quinidine, ou à la dronédarone. Cardiologie - Cardinale • Décembre 2014 • vol. 8 • numéro 69 Le critère primaire de jugement était similaire aux études précédentes, de non infériorité sur AVC ou embolies systémiques. Le TTR dans le groupe warfarine était de 68 %. Les deux doses étaient non inférieures à la warfarine. Il n’a pas été noté de supériorité sur le critère primaire de jugement. Bonne nouvelle, il y avait significativement moins d’hémorragies majeures dans les 2 groupes d’edoxaban en comparaison à la warfarine (1,6 % sous faible dose, 2,75 % sous forte dose et 3,4 % sous warfarine). Comme dans les études évaluant les autres AOD, les hémorragies intracrâniennes étaient diminuées significativement sous les deux doses d’edoxaban de près de 50 %. Au total, l’étude ENGAGE AF a montré une non infériorité entre edoxaban et warfarine sur la réduction des AVC et embolies systémiques, avec significativement 187 Thérapeutique moins d’hémorragies majeures et d’hémorragies intracrâniennes. Les résultats des 4 études sont d’ailleurs concordants en termes de réduction du critère AVC ou embolies systémiques qui atteint la significativité en les combinant avec un RR de 0,81 soit une réduction significative de 19 %. La baisse de la mortalité atteignait aussi la significativité en combinant les résultats des 4 essais avec un risque relatif de 0,90 soit une réduction significative de 10 %. La baisse des hémorragies intracrâniennes était également concordante de plus de 50 % avec un RR de 0,48. Traitement anticoagulant en pratique : comment sécuriser le bon usage ? Le Dr Patrick Jourdain a insisté sur la nécessité d’utiliser le bon 188 traitement pour le bon patient, de bien le surveiller et de vérifier l’observance en s’aidant de l’éducation thérapeutique. Le traitement antivitamine K est fortement dépendant des facteurs exogènes (alimentation, médicaments, etc.). La variabilité des INR est importante. Le traitement antivitamine K est d’ailleurs la première source de iatrogénie en France avec plus de 17 000 hospitalisations chaque année qui lui sont associées. Le bon usage des anticoagulants consiste d’abord en l’analyse des scores de risque du patient en termes de risque ischémique (CHA2DS2-VASc) et hémorragique (HAS-BLED). Il faut regarder les traitements concomitants et rechercher les facteurs de mauvaise observance. Une éducation appropriée du patient est nécessaire. Une traçabilité de l’information, et avec une analyse du rapport bénéfice-risque, est nécessaire. Il n’y a pas de nécessité de consentement spécifique que ce soit pour les AVK ou pour les AOD. Il y a de nombreux moyens d’évaluation de l’observance et des questionnaires simples utilisables en routine existent. Il faut systématiquement interroger le patient sur son observance qui est une étape nécessaire dans toute prescription thérapeutique. Il est important de tracer les différents éléments discutés dans le dossier notamment au point de vue médico-légal. Le rapport bénéfice-risque chez les patients ayant un score CHADS2-VASc élevé est favorable aux anticoagulants et notamment aux anticoagulants oraux directs qui constituent une stratégie utilisable et qui a fait ses preuves dès la première intention. n Mots-clés : Anticoagulant, Fibrillation auriculaire Cardiologie - Cardinale • Décembre 2014 • vol. 8 • numéro 69
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