22 adénopathie superficielle

M 41 : Diagnostic d’une adénopathie superficielle
Diagnostic d’une adénopathie superficielle
Objectifs :
1- Enumérer les territoires ganglionnaires.
2- Citer les territoires où la présence d’un ganglion est sûrement pathologique.
3- Reconnaître cliniquement une adénopathie superficielle.
4- Rapporter à une cause locale la présence d’une adénopathie dans un territoire
donnée (cervical, occipital, pré-auriculaire, axillaire, inguinal).
5- Enumérer les examens de pratique courante permettant de rapporter à une cause
générale les adénopathies généralisées, en fonction de l’âge.
6- Expliquer l’intérêt diagnostique de la ponction ganglionnaire.
7- Citer les indications de la biopsie ganglionnaire.
8- Différencier par l’examen clinique une adénopathie d’une tuméfaction non
ganglionnaire dans la région axillaire, cervicale et la région inguinale.
9- Déterminer l’origine vaccinale d’une adénopathie axillaire par l’anamnèse et
l’examen clinique chez un nourrisson.
10- Enumérer, en présence d’adénopathies généralisées associées à un syndrome
mononucléosique, les affections les plus courantes et préciser les arguments de
certitude pour chacune d’entre elles.
11- Suspecter, sur des critères anamnestiques. et cliniques, une affection maligne en
présence d’adénopathies généralisées.
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I) LES TERRITOIRES GANGLIONNAIRES ET LEURS PARTICULARITE :
 Région cervicale :
 Antérieure :
On distingue les ganglions sous mentonniers, sous maxillaires, prétragiens, et parotidiens (au
niveau de la région pré auriculaire).
 Moyenne :
Il existe les ganglions Jugulo carotidien, et sus claviculaires.
 Postérieure :
On distingue les ganglions de la région spinale et occipitale.
 Région axillaire.
 Région épithrochléenne.
 Creux poplité.
 Région inguinale.
 Région Rétro crurale.
Les ganglions forcément pathologiques sont les ganglions épitrochléen, poplité, préauriculaire
(parotidien), et sus claviculaires.
Les ganglions non forcément pathologiques sont les ganglions cervicaux, axillaires, et
inguinaux.
Les adénopathies rarement malignes sont les adénopathies occipitales, épitrochléenes et
inguinales.
Par contre les adénopathies toujours malignes sont des adénopathies sous-clavières gauches
(ganglion du troisier).
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II) ADENOPATHIE PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE :
 Physiologiquement :
Les ganglions ne sont pas palpables à la naissance, ils vont augmenter progressivement de
taille, de manière constante jusqu’à la puberté, puis régresser progressivement.
Les ganglions cervicaux, axillaires et inguinaux sont plus facilement palpables chez l’enfant
que chez l’adulte, et sont d’autant plus aisément perçus que l’enfant est maigre.
Certaines adénopathies sont visibles chez les sujets longilignes au niveau des chaînes
cervicales postérieures.
 Pathologiquement :
L’adénopathie est dite pathologique si son plus grand diamètre est supérieur à 1cm. Deux
exceptions existent à cette règle :
 Les ganglions épitrochléens qui sont pathologiques à partir de 5mm de diamètre.
 Les ganglions inguinaux sont anormaux lorsque leur diamètre est supérieur à 15mm.
De plus, les adénopathies asymétriques sont généralement pathologiques.
Une adénopathie est maligne :
 Si le volume est très élevé (> 5cm).
 Lorsqu’il y a une augmentation rapide du volume.
 Lorsqu’elles sont compressives.
 Lorsque la forme normale du ganglion est perdue.
 Lorsqu’elles sont de consistances dures Pierreuse.
 Lorsqu’elles sont adhérentes aux plans profonds et superficiels.
 Lorsqu’il n’existe pas de péri adénite.
 Lorsqu’elles sont indolores.
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III- ENQUETE CLINIQUE :
A- Interrogatoire :
Un interrogatoire poussé doit être réalisé.
B- Examen clinique :
1) Examen local :
Il recherchera les caractéristiques cliniques des adénopathies c’est-à-dire leur topographie, le
nombre, le diamètre, la consistance, la sensibilité, la mobilité par rapport aux 2 plans et l’état
de la peau en regard.
2) L’examen locorégional et général : Ils seront systématiquement pratiqués.
L’examen général recherchera :
 Une
porte
d’entrée
infectieuse :
bucco-dentaire,
pharyngée,
(pyodermite)…
 Une éruption cutanée, un purpura.
 Une hépatosplénomégalie dont on précisera les caractères.
 Une pâleur cutanéomuqueuse.
 Hémorragies extériorisées : Epistaxis, gingivorragies…
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ORL,
cutanée
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C) Etapes de raisonnement et stratégie d’exploration :
Il existe schématiquement deux situations :
1) Adénopathies banales :
Il s’agit d’un ganglion unique ou polyadénopathies bilatérales et symétriques, de siège
cervical haut, élastiques, indolores, et de diamètre inférieur à 1cm. Il convient de rassurer le
patient et sa famille et de proposer une nouvelle consultation en cas de modification des
caractéristiques des adénopathies et/ou apparition d’autres symptômes.
2) Les autres cas :
Une stratégie d’explorations complémentaires doit être définie.
**On pratiquera en première intention :
 NFS VS CRP.
 Sérologie (selon la clinique : HIV, CMV, EBV, toxoplasmose…).
 IDR à la tuberculine.
 Radiographie du thorax et échographie abdominale (à la recherche d’une adénopathie
profonde).
**En second intention on pratiquera une ponction biopsie ganglionnaire avec adénogramme
et culture du liquide recueilli : cela se fera en cas de ganglion inquiétant d’emblée, d’un
ganglion persistant au-delà de 3-4 semaines sans étiologie prouvée, et lorsque les examens
précédents ne sont pas contributifs.
L’analyse du liquide recueilli peut montrer la présence de pus, des cellules anormales ou une
adénite inflammatoire.
**En troisième intention, on optera pour La biopsie ganglionnaire : (Toujours après une
ponction ganglionnaire) : en cas de ganglion très inquiétant, de ganglion persistant plus de 4
semaines, de ponction ganglionnaire négative, et de présence des cellules malignes à la
ponction biopsie ganglionnaire.
Un ganglion doit généralement être prélevé en totalité (biopsie, exérèse). On choisit le plus
pathologique sur les données radio cliniques.
Différents prélèvements seront faits de manière stérile pour analyse bactériologique,
cytohistologique, immunomarquage, biologie moléculaire, et cytogénétique.
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NB : ces biopsies ganglionnaires et ponction biopsie ganglionnaire sont contre-indiquées en
cas de présence d’une masse pulsatile ou soufflante.
IV) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A) Quelque soit la localisation :
Abcès chaud, kyste sébacé, lipome, pseudo-tumeur à corps étranger, ganglions normaux chez
les enfants maigres.
B) Au niveau cervical :
Kystes épidermoïdes (Faciles à reconnaitre quand ils s’accompagnent d’une fistule
congénitale du cou), lymphangiome kystique, hypertrophie thyroïdienne, et kyste du tractus
thyréoglosse (formation lisse, médiane, arrondie, élastique, visible lors de la mise du cou en
hyper-extension et mobile avec les mouvements de la déglutition et de la protrusion de la
langue).
C) Au niveau inguinal :
Une hernie inguinale (tuméfaction impulsive de la toux), une hernie de l’ovaire, un testicule
ectopique et un kyste du cordon.
V- LES ETIOLOGIES :
Certains indices cliniques peuvent nous orienter vers certaines étiologies :
 Les adénopathies de petites tailles de moins de 2 cm de diamètre, de consistance
élastique sans périadénite témoigne en général d’une infection virale.
 Un ganglion unilatéral, de grand volume, douloureux avec périadénite dénote en
général une infection bactérienne.
 Les ganglions avec volume modéré, mobile, de consistance caoutchouteuse, sans
douleur plaident en faveur du lymphome.
 Les adénopathies volumineuses, cervicales accompagnées d’angine existe dans les
diphtéries, les mononucléoses infectieuses, et les infections à streptocoque B.
 Les ganglions dus à des métastases sont de consistance dure pierreuse.
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Démarche diagnostique devant une adénopathie – principales étiologies
Interrogatoire
Examen physique
complet
Adénopathies
banales
Adénopathies
pathologiques
Pas d’exploration
Rassurer la famille et le patient
Rhinopharyngite
virale
Infections Orl
Examens complémentaires
BCGite
NFS- VS- CRP- IDR- Rx thorax- Echo abdominale
± Sérologie spécifique
± Ponction biopsie ganglionnaire
± Biopsie ganglionnaire
bactériennes
Adénopathies localisées
Adénopathies localisées
V
B
P
Malin
MG
Autres
TBC++
MMI
CMV
Rubéole
Rougeole
Varicelle
HIV+++
Toxoplasmose
Leishmaniose
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Leucémie aiguë
Lymphome non
hodgkinin
L. hodgkinien
Mét. Ganglionnaire
Histiocytose
langerhansienne
LLC
Waldenstrom
AJI (Still)
Lupus
Sarcoïdose
DPM
Maladie de surcharge
Kawasaki
Maladie de Rosai
Dorfman
Maladie de Castchman
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CHRONIQUES NON
INFLAMMATOIRES
AIGUES
INFLAMMATOIRES
En cas d’adénopathies localisées
Cervicale
- Adénite
bactérienne à
pyogène voire
adénophlegmon.
(Inf. cutanée,
infection dentaire,
infection ORL).
- Adénopathie
tuberculeuse ou à
mycobactéries
atynépies.
- Histoplasmose.
- Syphilis Iaire *
IIaire.
- Sinusite
chronique, foyer
dentaire chronique
-Tumeur de la Tète
(Carvum, ORL,
Œsophagien
thyroïdienne).
Occipitale
-Teigne du scalp.
Sus claviculaire
-Griffe du chat
(Bartonella)
Axillaire
- Griffe du chat
Inguinales
-Maladie de
Nicolas Favre
(Chlamydia)
-Herpes génital
-Chancre mou
- Infections
bactérienne des
Membres
inférieurs
-Erythème fessier
- Tumeur
digestives / Rein,
prostate testicule /
Lymphome
Tumeur
bronchique,
lymphome.
- Tumeur sein.
- Dermatose des
membres sup.
- Syphilis primaire.
- Tumeur
OGE/Marge anche.
(Testicule
exceptionnel)
- Lymphome.
Remarque : ADP
sus claviculaire
Gauche : Troiser :
K
Remarque : Premier
chose à faire devant
des ADP axillaire.
 Examen des seins
(palpation+++)
Remarque : ADP
généralement
bénigne
-Impétigo du
scalp
/
Remarque :
ADP
généralement
Bénigne
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Epitrochléenne
- Griffe du chat
-Tullarémie
/
Remarque : ADP
généralement
bénigne
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NBs :
1/ Il existe un certain nombre de pathologie avec granulome tuberculoïde (sans nécrose
caséeuse) :
 Sarcoïdose.
 Mycobactéries
atypique,
brucellose,
syphilis
tertiaire,
lèpre,
toxoplasmose,
leishmaniose, histoplasmose, blastomycose.
 Maladie de Crohn.
 Maladie de Horton
 Maladie de Takayashu.
 Pneumoconiose (Bérylliose), pneumopathie d’hypersensibilité (poumon de Fermier,
maladie des éleveurs d’oiseau).
La Bartonellose (maladie de Nicolas Favre et maladie du griffe du chat) sont des granulomes
avec cellules épithéloïdes mais sans cellules géantes et présence des micro abcès diffus. Il ne
s’agit donc pas de granulome tuberculoïde.
2/Les adénites à pyogènes (staphylocoque et streptocoque) :
Ce sont des adénopathies le plus souvent cervicales, bilatérales, volumineuses, douloureuses,
avec périadénite pouvant engendrer un adénophlegmon.
3/ Les adénites tuberculeuses :
Il s’agit en général d’une adénopathie cervicale avec fistulisation possible. Elle est
typiquement isolée mais parfois associée à d’autres localisations en particulier pulmonaire ou
vertébrale.
L’IDR à la tuberculine est souvent positive.
Le diagnostic doit être confirmé par la ponction voire la biopsie ganglionnaire, qui montrera
un BK positif à l’examen clinique et à la culture ainsi que des cellules géantes épithéloïde
avec nécrose caséeuse.
4/ La maladie des griffes du chat :
Elle est liée à l’inoculation de Bartonella Henselae par la griffure ou la morsure du chat mais
également du chien.
L’adénopathie apparaît 1 à 2 semaines après l’inoculation.
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Il s’agit d’une adénopathie bilatérale, volumineuse, peu inflammatoire, sensible, généralement
axillaire (mais pouvant être susclaviculaire ou épitrochléenne). Cette adénopathie évolue bien
spontanément mais peut fistuliser. L’IDR spécifique est positive. La ponction ganglionnaire
va montrer un granulome avec cellule épithéloïde mais sans cellule géante et présence de
micro abcès avec polynucléaire neutrophile altérée.
5/ La toxoplasmose :
Elle est souvent asymptomatique (80% des cas).
Les adénopathies sont diffuses, cervicales (chaîne moyenne et postérieure).
Eventuellement axillaire, inguinale, médiastinale, voire une splénomégalie. Elles sont de
volume modéré, mobiles, non empâtées, légèrement douloureuses, ne suppurent jamais, et
disparaissent lentement. La sérologie spécifique est positive.
6/ Les lymphomes malins non hodgkiniens :
Dans ce cas les adénopathies augmentent rapidement de volume avec des signes de
compression.
On a également souvent des épanchements séreux.
L’adénogramme note une population blastique.
Les biopsies ganglionnaires ou myélogrammes montre un envahissement par les blastes. Le
pronostic est moyen.
7/ L’histiocytose X Langheransienne :
Elle montre des adénopathies généralisées, de volume modéré, avec hépato splénomégalie,
une éruption cutanée et une fièvre prolongée.
La biopsie ganglionnaire fait le diagnostic positif (par immunohistochimie).
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