Médecin prescripteur + N° INAMI + signature 4CDM (version 1) Badge du patient Nom, Prénom : Date de naissance : Adresse : / / Biologie Moléculaire Microbiologique UCL - Cliniques Universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 10 - 1200 Bruxelles Centrale Labos : 02 764 67 00 - Laboratoire : 02 764 6726, 6772, 6862 Recherche directe des acides nucléiques (1 seul prélèvement par demande) Ì Urgent Renseignements cliniques : Ì Non Ì Oui Ì Non Ì Oui Traitement : Biopsie foie : Médicaments Si oui, résultat Date début : Renseignements concernant l’échantillon Date d’échantillon : Type d’échantillon : / / Ì Plasma EDTA (Tube de 5 ml) / / Date fin : / / (Tube EDTA de 5 mL de préférence pour HBV et HCV) Ì Sérum (éventuellement, pas pour EBV) Ì Autre Indications de la demande (Tests de l’article 24bis) Le CDM décidera des analyses à faire suivant les indications admises par l’arrêté royal du 19 mars 2008 modifié le 01 novembre 2009. Les analyses non remboursées seront facturées. Ì 01 HBVADN1 Ì 02 HBVADN2 Ì 03 HBVADN3 Ì 04 HBVADN4 Hépatite B Ì 06 HBVSEQ Entérovirus (Poliovirus, Coxsakie A et B, Echovirus) Ì 21 ENTARN1 Ì 22 ENTARN2 Ì 23 ENTARN3 Ì 24 ENTARN4 Initiation et suivi de traitement HBsAg+ (max 3) Culture virale des selles souhaitée si PCR douteuse ou discordante avec la clinique Suivi porteur chronique HBsAg+ (max 2/an) Tests hépatiques anormaux HBsAg+ (max 2/an) Autres indications (à préciser, non remboursé) Méningite ou encéphalite (max 1 test/épisode, sur LCR) Péri- ou myocardite (max 2 /épisode, sur biopsie ou sang) Diagnostic prénatal (max 1 test ) Autres (à préciser, non remboursé) Résistance et/ou génotype (non remboursé) Herpès simplex (Type 1 et 2) Ì 31 HSVADN1 Hépatite C PCR sur sérum souhaitée si PCR sur LCR douteuse ou discordante avec la clinique Sérologie à l’extérieur (+/-) Ì 11 HCARNQ1 Ì 12 HCARNQ2 Ì 13 HCARNQ3 Ì 14 HCARNQ4 Génotype connu (HCARNGA) Ì 32 HSVADN2 Ì 33 HSVADN3 Ì 34 HSVADN4 Ì 35 HSVADN5 Diagnostic d’infection : maximum 1 PCR remboursée Enfant né de mère HCV positive (1 seul test) Confirmation de sérologie HCV positive (1 seul test) Hépatite chez immunodéprimés ou dialysé (dans les 3 mois) Hépatite après accident avec source HCV+ (dans les 3 mois) Ì 15 HCARNQ5 et HCARNG Bilan pré-traitement (1 seul test génotype/patient) Ì 16 HCARNQ6 Suivi du traitement à 3 mois Ì 17 HCARNQ61 Fin du traitement Ì 18 HCARNQ62 Suivi à 6 mois post-traitement Ì 19 HCARNQ63 Autres suivis remboursés (à mois de / post traitement**) Ì 20 HCARNQ8 Suivis ultérieurs ou Autres indications (non remboursé) Suspicion d'encéphalite ou autre atteinte neurologique (max 2 tests par épisode, sur LCR) Atteinte oculaire herpétique (max 2/épisode, liquide oculaire) Herpès néonatal (max 1 test, sur LCR, sang, biopsie) Immunocompromis avec lésion (max 2 sur LCR, biopsie, …) Autres (à préciser, non remboursé) Traitement : maximum 4 PCR remboursées Ì 41 HZVADN1 Ì 42 HZVADN2 Ì 43 HZVADN3 Herpès Zoster (Varicelle et Zona) Signes neurologiques (max 2 tests/épisode, sur LCR) Atteinte oculaire herpétique (max 2/épisode, liquide oculaire) Autres (à préciser, non remboursé) Autre recherche des acides nucléiques de virus ou bactéries Prescriptions réservées au superviseur / Analyses non remboursées seront facturées LCR Ì 51 CMVADN Ì 61 EBVADN Ì 71 JCVADN Ì 81 ADVADN Ì 100 BORADN Ì 110 TOXADN* Ì Autre Sang total EDTA *** Cytomegalovirus (CMV) Epstein Barr Virus (EBV) Polyoma JC Adénovirus Borrelia Toxoplasma Liquide amniotique Ì 51 CMVADN Ì 91 PARADN Ì 110 TOXADN* Ì Autre CMV en cas de séroconversion Parvo B19 Toxoplasma * Analyses réalisées en sous-traitance ** Biffer la mention inutile Ì 51 CMVADN Ì 61 EBVADN Ì 71 JCVADN Ì 72 BKVADN Ì 81 ADVADN Ì 91 PARADN Ì 120 BARADN Ì Autre CMV EBV (sang total indispensable) Polyoma JC Polyoma BK Adénovirus Parvo B19 Bartonella (Peri-endocardite) Urines Ì 71 JCVADN Ì 72 BKVADN Ì 81 ADVADN Ì 130 CTRADN Ì 131 NGOADN Ì Autre Biopsie ou Liquide de Ì 51 CMVADN Ì 61 EBVADN Ì 100 BORADN Ì 110 TOXADN* Ì 120 BARADN Ì Autre CMV EBV Borrelia (articulation ou peau) Toxoplasma (œil) Bartonella (ganglion, valve cardiaque) Prélèvements respiratoires Polyoma JC Polyoma BK Adénovirus Chlamydia trachomatis (****) Neisseria Gonorrhoeae (****) *** Sérum acceptable sauf pour PCR EBV **** Analyse remboursée, sur urines, frottis génital spécial ou sperme Ì Frottis nasopharyngé Ì Frottis nez Ì Aspiration nasopharyngée Ì Frottis gorge Ì LBA Ì Expectoration Ì AET Ì Autre Ì 140 INAARN Influenza A Ì 141 INBARN Influenza B Ì 150 COQADN Bordetella para- et pertissis Ì Autre Les analyses non remboursées sont facturées 50 euros. 0520 L 100430 - 06.2010
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