FAITOT - AIAHUS - Formations anesthésiste Strasbourg

Prise en charge des hémorragies
graves du postpartum
Valentina Faitot
Service d’anesthésie
CMCO
AIAHUS juin 2014
HPP
• Définition:
– saignement > 500 ml AVB
– > 1000ml césarienne
• 5% des accouchements
• Mortalité 2/100000 naissances vivantes
– 2007-2009, France : en diminution de 2,5/100000 naissance avant
– ↓ atonie utérine
• 1ère cause d’admission en réanimation obstétricale
• 1ère cause de décès maternel en France
Epidémiologie de la mortalité maternelle en
France 2001-2008
BEH19jan.2010;n°2-3.INVS
HPP grave
• Definition?
– les formes sévères ? : plus de 1000 ml après AVB, ↓ 4g/dl Hb,
instabilité hémodynamique
– 2ème étape dans les recommendations françaises (sulprostone?)
•
1%
• Responsable de 300.000 décès par an dans le monde
• Incidence croissante (↑ utilisation ocytocine en France?)
Facteurs de risque HPP sévère
• âge > 35ans OR 1.5
• grossesse multiple OR 2.8
• uterus myomateux OR 2.0
• prééclampsie OR 3.1
• chroriomniotite OR 2.9
• placenta previa OR 7.0
• déchirure cervicale OR 94.0
• rupture utérine OR 11.6
• accouchement instrumental OR 1.5
• cesarienne OR 1.4
dans environ 2/3 des cas, une HPP survient sans qu’aucun
facteur de risque ne soit clairement retrouvé
1999 à 2008; 8,571,209 nzaissances, 25,906 HPP grave (3.0 per 1000)
Kramer M. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage
Am J Obstet Gynecol2013;209:449.e1-7
Kramer M. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage
Am J Obstet Gynecol2013;209:449.e1-7
HPP
HPP immédiate par atonie utérine
Rétention placentaire
HPP retardée
Troubles de coagulation
Peut-on prédire précocement la gravité de
l’hémorragie?
Différence entre les pertes sanguines appréciation visuelle/ calculées
AVB/ césar en cours du travail/ césar programmée
Stafford I, Dildy GA, Clark SL, et al. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:519.e1-519.e7.
Peut-on prédire la gravité de l’hémorragie?
• Score de gravité de l’HPP de 0 à 5:
Anomalies d’insertion placentaire
TP < 50%
Fibrinogène < 2g/l
Troponine détectable
FC > 115/min
• Prédiction évolution vers manœuvres invasives
Score = 0 : 11%
Score ≥2 : 75%
Gayat E et al. Predictive factors of advanced interventional procedures in a multicentre severe
postpartum haemorrhage study. Intensive Care Med2011 Nov;37(11):1816-25
T 540® Coulter: numération plaquettaire délocalisée
Thromboélastogramme
• Analyse de la coagulation (sur sang total) non seulement en
déterminant l'initiation et l'achèvement de la formation du caillot,
mais aussi en analysant en continu la fermeté du caillot pendant sa
formation et la lyse qui suit.
Rotem: thromoélastométrie rotative
•
•
•
•
in-TEM® : voie intrinsèque de la coagulation (TCA)
ex-TEM® : voie extrinsèque de la coagulation (TP)
fib-TEM® : fibrinogène.
ap-TEM® : fibrinolyse
↓ plaquettes
↓ fibrinogène
fibrinolyse
Hémorragie en salle de naissance
Noter l’ heure
- 1ère RU ou DA
- Examen sous valves
- Massage utérin continu
Installer monitorage
Syntocinon®
Apporter chariot HPP
Oxygène
Bolus:5-10 UI ivl (poche de 100 ml)
Relais: 5-10 UI sur 20mn
Antibiothérapie
- Vidange vésicale
Appeler aide
Vérifier
Hémocue
2ème voie
Remplissage: cristalloides- colloides
- RAI , 2 déterminations
- Dispo produits sanguins
Augmentin® 2g/
Dalacine® 600mg
20 min ou HPP sévère
- Hémocue
- NFS, TP, TCA, Fibrinogène, Rotem
Nalador®500µg:
- Sonde urinaire
- Diurèse horaire
1 ampoule
sur 1h.
- Volume pertes sanguines
- Réchauffement patiente
Si persistance HPP
2ème ampoule
si besoin sur 4h
Maintien PAM 60-80 mm Hg
- CG pour maintenir Hb ≈ 9-10g/dL
- Ephédrine: 6 à 60 mg
- PFC rapport CG = 1/1 et pour TP > 30%
- Si besoin: noradrénaline 0,5mg/h
(à adapter)
-Clottafact® = 1,5 à 3g ivl (renouvelable)
Ballonnet
BAKRI
Si Fibrinogène ≤ 2g/l
ou A5 Fibtem < 12 mm
- Exacyl ®= 1g ivl en 30min puis 1g/h pdt 3h
- Si VVC: KT fémoral G
- Voie artérielle?
- Plaquettes si < 50 000
Patiente transportable?
non
Chirurgie:
Ligatures vasculaires
Utilisation optimale
du Novoseven®:
oui
Embolisation
Novoseven® 90µg/kg
Renouvelable à 30-60 min
-
Plaquettes > 30-50 G/l
Fibrinogène > 1 g/l
pH > 7,2
Calcémie Nle
Température Nle
Pas de saignement artériel localisé
Hystérectomie d’ hémostase
Services Gynéco-Obstétrique/Anesthésie/Hématologie biologique –Immunologie Validé le: 10/08/2011
Tél: BDS: 6123 jour/ 3719 nuit (Bip 297)Tél: Hémato/
Hémost: 3002, DECT 6188 (Bip 297)
Facteurs pronostiques de la
sévérité HPP
• taux de fibrinogène < 2g/L au moment du
diagnostic: corrélé à l’importance du
saignement
– Associé à une majoration du risque d’évolution
vers une forme grave;
– risque d’HPP sévère multiplié par 12
Charbit B et alThe decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J. Thromb. Haemost. JTH. 2007
Feb;5(2):266–73.
Cortet M et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br. J.
Anaesth. 2012 Apr 6;aes096.
Place du ballonnet de Bakri
• Mise en place si persistance du saignement
malgré l’utilisation d’utérotoniques
• But: limiter le recours aux méthodes invasives:
embolisation, ligatures vasculaires,
hystérectomie d’hémostase
Ballonnet de Bakri
• Différents types de sondes
• Ballonnet de Bakri: adapté à la cavité
utérine
• Volume de remplissage: 250 à 500 ml
• Sac de recueil
• Contrôle échographique à la pose
A: extrémité proximale pour le drainage sanguin,
B: extrémité distale pour gonfler le ballonnet,
C: extrémité distale pour adapter une poche graduée de recueil de sang
Ballonnet de Bakri
• Bakri, 2001: 5 cas d’HPP sur placenta praevia,
100% de réussite du ballonnet de Bakri
• Vitthala et al, 2009: 80% de succès sur une série de
15 cas
• Grönvall et al, 2013: 86% de réussite sur 50
patientes
Place des agents hémostatiques ?
Acide tranéxamique
Fibrinogène
Facteur VIIr
Acide tranexamique
• L’administration d’AT en postpartum
(AVB/césarienne) diminue le saigement et le
risque d’HPP : RR 0.44 (95%CI, 0.31-0.64)
– Administration systématique?
– Le moment optimal: au diagnostique d’HPP,
avant/après sulprostone?
Exadeli
Ducloy-Bouthors et al. High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage
Critical Care 2011, 15:R117
Exadeli
The WOMAN Trial
(World Maternal Antifibrinolytic Trial):
tranexamic acid for the treatment of postpartum
haemorrhage: an international randomised, double blind
placebo controlled trial.
•
•
•
•
Trials. 2010 Apr 16;11:40
15000 parturientes ayant une HPP
Si saigenement persistant > 30 min sous sulprostone
1g IV vs placebo, une 2émé dose si HPP continue après
30 min ou si elle recommence dans les 24 h suivantes
90% puissance à détecter une réduction de 25% reduction (de 4% à 3% )
de la mortalité et de l’hystérectomie
Treatment for primary
postpartum haemorrhage
• Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb
13;2:CD003249.
The role of tranexamic acid and compression
methods requires further evaluation.
Facteur VII recombinant
• Administration hors AMM en cas d’HPP
• Avant/après hystérectomie d’hémostase?
• Fonction de l’étiologie de l’HPP:
– Anomalies d’insertion placentaire/ rupture utérine:
après l’hystérectomie, en complément de la chirurgie
– Atonie: avant hystérectomie, pour éviter la chirurgie
• !!! Conditions d’administration
• 60-90 µg/kg iv renouvelable une fois dans
l’heure qui suit à 90-120µg/kg
Prise en charge des hémorragies graves du post-partum :
indications et techniques de l’embolisation artérielle
1. L’embolisation des artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs
des artères hypogastriques: bilatérale, avec des agents résorbables
(gélatine) (grade C).
2. L’embolisation artérielle n’est pas contre-indiquée par l’existence
d’une coagulopathie associée (grade C).
3. L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement en cas
d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un
AVB (grade C), en cas d’hémorragie cervico-utérine (placenta
recouvrant), de thrombus vaginal ou de déchirure cervico-vaginale
suturée ou non accessible à un geste chirurgical (grade C).
Prise en charge des hémorragies graves du post-partum :
indications et techniques de l’embolisation artérielle
4. L’embolisation peut également être discutée en cas d’hémorragie
persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales)
ou une hystérectomie. (réalisation technique plus difficile)
(grade C).
5. En cas d’hémorragie survenant en cours de césarienne, les
ligatures artérielles sélectives doivent être réalisées en première
intention. (accord professionnel).
6. L’embolisation artérielle pourra être discutée en cas d’anomalie
d’insertion placentaire (placenta accreta) pour tenter d’éviter
l’hystérectomie (grade C).
Embolisation
• !!! Prévention du vasospasme
– Arrêt des PGE2 (sulprostone) à l’entrée en salle
de radiovasculaire
– Problème en cas d’utilisation de vasoconstricteurs
(choc hémorragique)
– Vasodilatateurs locaux à éviter
– Cathétérisme doux…
Embolisation après ligature vasculaire ou
hystérectomie
• Anatomie modifiée
• Accès au site du saignement impossible
• Navigation endovasculaire difficile
• Embolisation de branches collatérales
• Flux ralenti: risque de reflux d’embol
• Complications plus fréquentes
HPP et transfusion
• 106 maternités 146 781 naissances, Dec 2004 à Nov 2006.
• HPP (9365) = 6,4%
• 71% diag clinique et 28,9% diagn paraclinique (-2g Hb)
• 701 patientes ont reçu des CGR: 0.04% de la population et
0.5% des HPP
• 50% HPP cliniquement et Hb < 7.0 g/dL: PAS DE
TRANSFUSION
• HPP + transfusion les premières 12h (n = 426) en cas de
travail dirigé vs spontané
– baisse plus importante de Hb
– transfusion plus fréquente de PFC et agents hémostatiques OR 3.5
– plus de chirurgie conservative OR 3.2
M.-P. Bonnet et al. Transfusion practices in postpartum hemorrhage: a population-based study
AOGS 2013; 92:404–413
M.-P. Bonnet et al. Transfusion practices in postpartum hemorrhage: a population-based study
AOGS 2013; 92:404–413
HPP et transfusion
M.-P. Bonnet et al. Transfusion practices in postpartum hemorrhage: a population-based study
AOGS 2013; 92:404–413
Facteurs de risque d’échec de l’embolisation
• 98 patientes; Janv 2007 à Nov 2009, Beaujon (67.3% TIH)
• 8 cas d’échec (8.2%)
• HPP grave: ∆Hb ≥ 4 g/dL, instabilité hémodynamique, choc
hypovolémique
• Echec d’embolisation:
–
–
–
–
placenta accreta
taux Hb et nr CGR transfusés
taux TP et nr PFC transfusés
Taux fibrinogène
• Le transfert interhospitalier et le temps entre delivrance embilisation n’augmentent pas le risque d’échec
(10.71h ±14.31 vs 4.85h ±3.44)
Poujade O et al.Predictive factors for failure of pelvic arterial embolization for postpartum
hemorrhage. IJGO 117 (2012) 119–123
Complications de l’embolisation
• Embolisation artère utérine
–
–
–
–
–
–
–
endométrite
synéchies utérine
migration embolus
nécrose utérine
nécrose vésicale
fistule vaginale
perforation/occlusion artère iliaque externe
Obstetric skills and postpartum hemorrhage
V. Markova et al. Acta Obstet et Gynecol Scand. 91 (2012) 346–352
Evaluation et amélioration des pratiques!
Lyon, maternité niv 3, 4000 acc/an, 2005-2012
C. Dupont et al. Severe postpartum haemorrhage after vaginal delivery: a statistical process control
chart to report seven years of continuous quality improvement. EJOG 2014; 178:169–176
Evaluation et amélioration des pratiques!
HPP grave: > 1500ml, transfusion CGR, embolisation,
C. Dupont et al. Severe postpartum haemorrhage after vaginal delivery: a statistical process control chart to
report seven years of continuous quality improvement. EJOG 2014; 178:169–176
Anomalies d’insertion placentaire
Definition: accreta /increta/percreta
• 2 facteurs de risques majeures de placenta accreta :
– placenta prævia (OR 58)
– Utérus cicatriciel
• Risque de placenta accreta qui se situe alors entre 5 et 10% en
cas de placenta prévia
• Les autres facteurs de risque de placenta accreta en présence de
placenta prævia
– la position antérieure du placenta qui englobe la cicatrice utérine
(RR=4,5)
– l’âge supérieur à 35 ans (RR=2,3)
• La fréquence de placenta accreta: 40% chez les patientes âgées de plus de 35
ans et ayant au moins deux antécédents de césarienne
Placenta prævia
• Césarienne pour placenta prævia: il est possible
d’avoir recours à une anesthésie régionale. (II-2B)
• Césarienne pour placenta prævia antérieure sur
utérus cicatriciel: risque hémorragique +++
Anesthésie générale
• RPC 2004 sur l’hémorragie du postpartum :
« lorsque le placenta déborde largement sur la face antérieure du
segment inférieur et a fortiori s’il s’agit d’un utérus cicatriciel, si
un saignement actif est en cours ou s’il on a la certitude de
l’existence d’un placenta accreta, l’ALR périmédullaire expose
alors à l’instabilité hémodynamique péri-opératoire et à
l’inconfort maternel »
Anomalies d’insertion placentaire
• Mortalité 7%
– percreta+ âge>35 ans+ 2 césarienne: mortalité >40%
• 1ère cause d’échec de ligature vasculaire, d’embolisation
et d’hystérectomie
• Traitement de référence: césarienne + hystérectomie:
– ↓ risque hémorragique
• Désir de grossesse future et invasion vessie: traitement
conservateur
Stratégie thérapeutique anomalies
d’insertion placentaire
• Identification prénatale, césarienne programmée
34-35SA (augm la mortalité néonatale après ce
terme), mater niv 3, plateau technique sur place
• Placenta prævia antérieur et accreta: hystérotomie
verticale fundique
• Plus de délivrance manuelle
Césarienne programmée avec
hystérectomie pour acreta
• Complications:
–
–
–
–
–
40 % transfusion (≥4 CGR),
30 % cystotomie
7 % plaie uréterale
33 % complications infectieuses
60 % morbidité majeure
• accreta nonconfirmé hystologiquement 28%
INFERTILITE!!!
Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta.
BJOG. 2009;116:648–54.
Placenta percreta
Cystoscopie: invasion vésicale
Placenta percreta invasion vésicale
• morbidité maternelle élevée 5,6%
• complications urologiques 72.2%
• cystectomie partielle 44%
• plaie vésicale 26%
• fistule urinaire 13%
• hematurie 9%
• plaie ureterale 6%
• “petite vessie” à long terme 4%
• Sonde JJ préopératoire
• Traitement conservateur: ↓ morbidité
Artériographie avant/après embolisation
préventive
Place de
l’embolisation
• Avant/après hystérectomie en cas
de césarienne?
• Ballons occlusifs bilatéraux artère iliaque préopératoire ?
– amélioration de la visibilité dans le champ opératoire?
– ↑ débit sanguin collatéral ( artères cervicale, ovarienne,
rectale, fémorale, lombaire et sacré) …
– embolisation postopératoire ?
• Pas de différence en terme de complications postop si
hystérectomie
• Exposition fœtale
Percreta: traitement conservateur
• Césarienné ou AVB
• Hystérectomie evitée dans 75–80% des cas
• ↑ risque de transfusion, infection (morbidité sévere 6%)
Sentilhes L et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta.
Obstet Gynecol. 2010;115:526–34.
HPP: principes de prise en charge
• Pluridisciplinarité
• Rôle primordial du facteur temps
• Relevé chronologique des éléments de surveillance et de PEC
• Etiologie du saignement
• Monitorage (2 VVP, scope, O2, expansion volémique…)
• Prévention hypothermie
• Utérotoniques (ocytocine, carbétocine, sulprostone)
• Prise en charge hématologique (agents hémostatiques, transfusion)
• Ballonnet de Bakri/ligatures vasculaires/embolisation/hystérectomie
• RMM, Évaluation et amélioration des pratiques

Download Report