présentation FMC 16 mai 2014

PLACENTA ACCRETA ET PERCRETA
Dr Irène Letendre, Dr Aude Ricbourg
DPC prise en charge des hémorragies du
post partum - 16 Mai 2014
PLACENTA ACCRETA
! 
Incidence en augmentation
! 
! 
! 
! 
1978: 1/9627
! 
Morrisson JE. Obstet Gynecol 1978
! 
Read JA et al. Obstet Gynecol 1980
! 
Miller DA et al. Am J Obstet Gynecol 1997
1980: 1/4027
1997: 1/2510
Incidence actuelle: 1/1000
! 
! 
! 
American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 2002
Kayem G et al. Obstet Gynecol 2004
Courbières B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003
! 
Lié à l’augmentation de l’incidence des césariennes
! 
Taux de mortalité: 7%
! 
O Brien et al. Am J Obstet Gynecol 1996
PLACENTA ACCRETA
! 
Deux attitudes thérapeutiques :
! 
Traitement radical: césarienne-hystérectomie
Risque hémorragique, morbidité du geste
!  Infertilité
!  Seul traitement de l’accreta recommandé aux USA
! 
! 
! 
American College of Obstetricians an Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG Educational Bulletin
243. Washington, DC: ACOG; 1998.
Traitement conservateur: placenta en place
Risque hémorragique secondaire, risque infectieux
!  Suivi contraignant, pertes inconfortables
!  Fertilité conservée
!  Attitude thérapeutique très utilisée et décrite en France
! 
! 
! 
Sentilhes L, Kayem G et al. Obstet Gynecol 2010
Sentilhes L, Kayem G et al. Human Reprod 2010
DEPISTAGE ANTENATAL
! 
Recherches de facteurs de risque
! 
Echographie
Sensibilité: 77% à 93%
!  VPP: 65% à 93%
! 
! 
! 
! 
! 
Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2006
Chou MM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000
Levine D et al. Radiology 1997
IRM
Diagnostic difficile
!  Plus performant que l’échographie en cas de placenta postérieur
!  Examen de 2ème intention en cas de suspicion échographique
! 
! 
! 
Palacios et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2005
Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2006
! Importance
du dépistage anténatal pour encadrer l’accouchement, avec
information du couple et prise en charge multidisciplinaire
EXPÉRIENCE DE LARIBOISIÈRE :
INFLUENCE DU DÉPISTAGE ANTÉNATAL DES
PLACENTAS ACCRETAS SUR LA MORBIDITÉ PER ET
POST PARTUM
Objectifs :
!  Décrire
la morbidité immédiate et à long terme
des anomalies d’envahissement placentaire
!  Déterminer
le bénéfice du dépistage anténatal
POPULATION DE LARIBOISIÈRE
!  Septembre
2006-Juin 2012
!  39 patientes
!  Transfert
pré ou post partum
!  Protocole de prise en charge :
!  Choix
d’une option thérapeutique
!  Issues de grossesse (complications hémorragiques et chirurgicales)
!  Suivi
en post partum
POPULATION
n ou moyenne
% ou intervalle
Type de placenta
Placenta accreta
24
61.5%
Placenta percreta
15
38.5%
Lariboisière
14
36%
Transfert anténatal
7
18%
Transfert post-partum
18
46%
37
[25-43]
Lieu de suivi
Age
Gestité
3
[1-7]
Parité
2
[0-6]
Facteurs de risque
FACTEURS DE RISQUE
n=39
n
%
11
28%
4
2
10%
5,1%
12
16
31%
41%
Malformation utérine
1
3%
Insertion placentaire
Placenta prævia partiel
Placenta prævia complet
Placenta non prævia
6
26
7
15%
67%
18%
Antécédents de FCS
Antécédents de geste
utérin
Hystéroscopie
Myomectomie
Antécédent de césarienne
1 césarienne
> 1 césarienne
MODALITÉS D’ACCOUCHEMENT
n=39
N ou moyenne
% ou intervalle
35SA+4j ours
[22-41]
Césarienne programmée
22
56,4%
Césarienne en urgence
12
30,8%
5
12,8%
13
33,3%
7
18%
10
25,6%
9
23,1%
31
79%
Césarienne-hystérectomie
programmée
6
15%
Hystérectomie d’hémostase
2
5%
2586
[380-3640]
Terme d’accouchement
Voie d’accouchement
Voie vaginale
Type d’anesthésie
Anesthésie péridurale
Rachi-anesthésie
Anesthésie générale
Non précisée
Traitement conservateur
Traitement radical
Poids de naissance
Prise en charge immédiate
PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE
n=39
N ou moyenne
% ou intervalle
Sulprostone
27
69%
Embolisation
10
26%
Triple ligature vasculaire
3
8%
B-Lynch
1
3%
Transfusion
Volume de culots globulaires (mL)
18
1822
46%
[0-14350]
Volume de plasma frais congelé
577
[0-5000]
Volume de concentrés plaquettaires
251
[0-2400]
Fibrinogène
3
8%
Catécholamines
7
18%
CIVD
8
21%
Reprise chirurgicale pour
hémopéritoine
3
8%
Plaie de l’uretère
2
5%
Plaie vésicale
4
10%
DÉPISTAGE ANTÉNATAL
!  19
patientes (46%)
!  Echographie
: 33 SA [22-41]
!  IRM : 11 patientes
INTÉRÊT DU DÉPISTAGE
ANTÉNATAL
n=39
Diagnostic anténatal (n=19)
n/ médiane
%/ intervalle
Diagnostic post natal (n = 20)
n/ médiane
%/ intervalle
p
Sulprostone
11
58
16
80
0,25
Embolisation
2
11
8
40
0,08
6
700
197
10
32
[0-3850]
[0-2000]
[0-200]
12
2888
938
480
60
[0-14350]
[0-5000]
[0-2400]
0.11
0,04
0,05
0,02
Fibrinogène
1
5
2
10
0.18
Catécholamines
2
11
5
25
0,44
CIVD
2
11
6
30
0.27
Reprise pour
hémopéritoine
1
5
2
10
0,96
Plaie urétérale
Plaie vésicale
1
2
5
11
1
2
5
10
0,49
0,63
Transfusion
Volume de CG
Volume de PFC
Volume de CP
Suivi
à long
terme
en cas
SUIVI
À LONG
TERME
EN CAS
DE de
traitement
conservateur
TRAITEMENT
CONSERVATEUR
N= 31
N ou moyenne
% ou intervalle
Ré hospitalisation
8
26
Embolisation secondaire
8
26
Transfusion à distance
8
26
Hystérectomie secondaire
5
16
Sepsis secondaire
1
3
Durée de suivi (jours)
232
[90-1280]
Délai d’élimination complète (j)
146
[54-1100]
Résection hystéroscopique
8
26
Grossesse ultérieure
2
6
DISCUSSION
! 
! 
" 
" 
Importance du dépistage anténatal
"  Diminution du risque hémorragique
"  Transfert dans un centre de référence
Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2010.
62 (dg anténatal) vs 37 (dg péripartum). Traitement radical systématique vers
34/35SA.
Dg anténatal : diminution du taux de transfusion (4.7 vs 6.9,p : .02), diminution des
saignements (2.3 L vs 2.9L,p : .053).
! 
Eller AG et al. Obstet Gynecol 2011.
" 
Comparaison de 79 patientes (centre de référence) vs 62 (centre standard)
" 
Morbidité initiale : OR : 0.22 [0.07-0.70].
DISCUSSION
! 
! 
Importance de la recherche des facteurs de risque de placenta
accreta/percreta pour tenter d’effectuer le diagnostic en
anténatal
Mais…
" 
33,3% d’utérus uni cicatriciels (césarienne ou myomectomie)
! 
15-40% d’utérus uni cicatriciel
Miller DA. Am J Obstet Gynecol 1997
Bretelle F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007
" 
20 % de gestes endo-utérins seuls (aspiration ou HSC)
" 
15% de placentas non bas insérés
! 
RR d’accreta>50 en cas de prævia
Miller DA. Am J Obstet Gynecol 1997
Clark SL. Obstet Gynecol 1985
DISCUSSION
! 
Le type d’anesthésie
" 
Anesthésie loco-régionale: 50% en cas de suspicion anténatale
Butwick AJ. Anesthesiology 2012
Sultan P et al. Can J Anaesth 2012
DISCUSSION
! 
L’embolisation
" 
" 
58% des patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur ont
nécessité une embolisation immédiate ou différée pour saignements
Embolisation non systématique
Soyer P et al. Eur J Radiol 2011
" 
Complications rares (9%), parfois graves
Sentilhes L, Kayem G et al. Obstet Gynecol 2010
CONCLUSION
! 
Importance du dépistage anténatal
" 
" 
! 
Environnement médical adapté
Diminution du risque hémorragique
Information anténatale sur la stratégie de prise en charge
" 
" 
Traitement adapté à la parité, choix du couple
Type d’anomalie placentaire (accreta/percreta), saignements percésarienne
! 
Place du traitement conservateur (risques hémorragiques et
chirurgicaux)
! 
Études prospectives: déterminer les indications du traitement
conservateur, améliorer l’identification des patientes à risque de
complications

Download Report