2.2 DMP AECG P. PANEL.pptx

Stratégie thérapeutique : de l’indication
médicale au souhait de la patiente
PIERRE PANEL
CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES
17 SEPTEMBRE 2014
Décision éclairée
!  loi du 4 mars 2002 : « Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé
»
!  Obligation de moyens
! 
le professionnel de santé doit fournir tous les moyens nécessaires, au regard
des données acquises de la science
!  Obligation d’information
! 
Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique)
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille,
une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations
et les soins qu'il lui propose.
Histoire
clinique + NFS
Femmes avec
ménorragies
Examen
clinique
Imagerie :
échographie abdo +
endovaginale
Forte altération qdv
+ utérus de taille normale
(+/- fibromes <3cm)
– désir de grossesse
Destruction
endométriale
Information patiente et
discussion des options
thérapeutiques
Échec ou refus ou contreindication des autres traitements
médicaux + souhait d’aménorrhée
+ information complète + absence
de désir de grossesse ni de
conservation utérine
Hystérectomie
conservatrice
Forte altération
qdv + utérus
augmenté de taille
(+/- fibromes de
>3cm
myomectomie
Embolisation
des artères
utérines
Tableau comparatif des traitements médicaux
Tableau comparatif des traitement médicaux
traitement des première intention
traitement de seconde intention
traitement de 3ème intention
Ordre de choix d’utilisation
des traitements médicaux s’ils
sont adaptés à votre cas
Qu’est ce que c’est ?
Comment cela agit-il ?
Est-ce
contraceptif ?
Ce traitement diminue-t-il
mes chances d’être
enceinte dans le futur ?
Effets indésirables possibles
(cf note 1)
Dispositif intra-utérin au
levonorgestrel
(Mirena®)
Petit dispositif en plastique placé dans l’utérus
diffusant de façon continue et modérée de la
progestérone
Empêche la croissance de
la muqueuse utérine
(endomètre)
Oui
Non – pas après avoir
enlevé le dispositif
Acide tranexamic
Prise des comprimés dès le début des règles
pendant au moins 4 jours
Arrêt du traitement après 3 mois en l’absence
de disparition des symptômes
Prise des comprimés dès le début des règles
jusqu’à ce que les saignements s’arrêtent
Arrêt du traitement après 3 mois en l’absence
de disparition des symptômes
Facilite la coagulation du
sang dans l’utérus et donc
diminue le saignement
non
Non
Fréquents: saignement irréguliers
(jusqu’à 6 mois); tension
mammaire; acné; maux de tête
Rare: absence de règles
Très rares :Perforation utérine
Rare: indigestion ; diarrhée ; maux
de tête
Diminue la production de
prostaglandine (substance
mise en cause lors des
règles importantes).
Action antalgique
Blocage du cycle
menstruel
Non
Non
Oui
Non – pas après avoir
arrêté le traitement.
(Exacyl®)
Anti-inflammatoire non
stéroïdiens (AINS)
Contraceptifs
oestroprogestatifs
Comprimés comprenant des oestrogènes et un
progestatif
Un comprimé par jour pendant 21 jours puis
arrêt pendant 7 jours. Puis plaquette suivante
Progestatif oral
Prise des comprimés du 5ème au 25ème jour du
cycle (le 1er jour du cycle est celui du début
des règles)
Empêche la croissance de
la muqueuse utérine
(endomètre)
Oui
Cf note 2
Non – pas après avoir
arrêté le traitement.
Implant sous-cutané
progestatif
(implanon®)
Il existe des implants de progestatif souscutanés libérant un progestatif en continu
(durée de vie = 3 ans)
Empêche la croissance de
la muqueuse utérine
(endomètre)
oui
Non – pas après avoir
arrêté le traitement.
Analogue de la GnRH
Une injection intra musculaire d’une hormone
qui bloque la production de progestérone et
oestrogène
Bloque les cycles
non
non
Fréquents: indigestion ; diarrhée
Très rares :crise d’asthme chez les
personnes sensibles, ulcère
gastroduodénale avec risque de
perforation et péritonite
Fréquents: Changement d'humeur;
maux de tête; nausée; rétention
d’eau ; tension mammaire
Très rares: thrombose veineuse
profonde, infarctus du myocarde
Fréquents: prise de poids, tension
mammaire ; ballonnement ; maux de
tête ; acné (mineure et courte durée)
Très rare: dépression
Fréquents: prise de poids,
saignement irréguliers ; syndrome
prémenstruel (rétention d’eau ;
tension mammaire ; ballonnement)
Rare : perte de densité osseuse
Fréquents : Symptômes de la
ménopause (bouffées de chlaur,
sécheresse vaginale, sueurs)
Rares : ostéoporose,
particulièrement si utilisation plus
de 6 mois
Note 1 : Fréquents = 1 cas sur 100, rares = 1 cas sur 1 000, très rares = 1 cas sur 10 000 et exceptionnels = 1 cas sur 100 000.
Note 2 : Efficacité contraceptive à la dose habituellement prescrite, mais non autorisé dans cette indication.
D’après le NICE :http://www.nice.org.uk/guidance/cg44/resources/cg44-heavy-menstrual-bleeding-information-for-the-public2
Tableau comparatif des traitements
chirurgicaux : thermodestruction
Indication
Type de chirurgie
Chirurgie consistant à réaliser l’ablation
Impact sur qualité de vie de l’endomètre (endométrectomie)
+
Il existe plusieurs procédés, les suivants
pas de désir de grossesse sont les plus utilisées :
+
1ère génération :
utérus normal
- Rollerball
- endométrectomie à l’anse
Fibromes de taille < 3 cm 2ème génération :
- Thermoablation : balloon thermique
Préférable à
(thermachoice®; Cavaterm®)
l’hystérectomie
- Ablation par radiofréquence avec
si utérus < 10 semaines de
réseau d’électrodes bipolaires
grossesse
(Novasure®)
- Endometrectomie par micro-ondes
(MEA®)
Ablation par solution saline circulante
(hydrothermablator®)
Note :
Comment ça
marche ?
Destruction de
la muqueuse
utérine
La destruction
de l’endomètre
stoppe les
saignements.
Parfois il se
peut que la
muqueuse
repousse, dans
ce cas une
seconde
intervention
peut être
nécessaire.
Les effets secondaires fréquents apparaissent dans 1 cas sur 100.
Les effets secondaires rares apparaissent dans 1 cas sur 1000.
Les effets secondaires exceptionnels ne sont pas notés ici.
A savoir
Ce traitement
diminue-t-il mes
chances d’être
enceinte dans le
futur ?
Utilisation
des
techniques
de seconde
génération
en cas
d’anomalies
de l’utérus
Oui
Cette chirurgie
est contre
indiquée si vous
souhaitez une
grossesse dans le
futur
Toutefois il est
nécessaire
d’utiliser une
contraception
Effets indésirables
Fréquent : pertes
vaginales, douleurs à
types de crampes,
nécessité d’un
second traitement
chirurgical
Rare: infection
Très rares :
perforation utérine
(très rare avec les
traitements de
seconde génération)
Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie +
patientes voulant conserver leur utérus
1 – embolisation des artères utérines
!  En 1ère intention si
!  Injection de petites particules
symptômes associés
(douleur ou pesanteur)
!  Pour les patientes qui
souhaitent conserver leur
utérus ou éviter la chirurgie
!  Nécessite une anesthésie et
une hospitalisation
dans les vaisseaux ce qui
bloque l’afflux sanguin à
l’utérus !  La vascularisation du fibrome
est interrompue ce qui
provoque son involution
!  Il est possible d’être enceinte
après la procédure
Effets indésirables :
Fréquents: pertes vaginales pendant une longue période, nausées vomissements, fièvre
Rare: nécessité d’un second traitement chirurgical,
défaillance ovarienne surtout chez les femmes de plus de 45 ans, hématomes
Très rares : Hémorragies, nécrose tissulaire due à une embolisation non sélective,
infection et septicémie
Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie
+ patientes voulant conserver leur utérus
2 – Chirurgie visant à retirer les fibromes (myomectomie)
!  Peut être réalisée
!  par voie abdominale
"  Ouverture verticale ou horizontale
"  Coelioscopie (3 ou 4 incisions
d’environ 1cm et opération à l’aide
d’une caméra)
!  par les voies naturelles
"  Chirurgie classique après ouverture
au fond du vagin
"  À travers le col de l’utérus avec une
caméra (hystéroscope)
!  Les fibromes sont responsables
de saignements importants, leur
ablation permet une réduction
importante des saignements
!  Un traitement pré opératoire par
agonistes peut être proposé
!  Une destruction de l’endomètre
par techniques de 2ème génération
peut être réalisée.
!  Il est possible d’être enceinte
après la procédure.
Effets indésirables:
Fréquents: adhérences internes responsables de douleurs et d’infertilité,
nécessitée d’un second traitement chirurgical, perforation utérine,
récidive des fibromes, infection
Très rares : hémorragie
Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie +
aucun désir de conservation utérine ni d’enfants
3 – Chirurgie visant à retirer l’utérus (hystérectomie)
L’hystérectomie est uniquement
L’hystérectomie peut être Il n’est L’exérèse de l’utérus
réalisée lorsque :
réalisée :
plus
provoque l’abolition
- Les saignements sont importants
- par voie vaginale
possible définitive des règles
et retentissent sur la qualité de vie
- par voie abdominale
d’être
- Echec des autres traitements
- par coelioscopie en
enceinte En présence de fibromes, il
médicaux
utilisant une caméra et
après
peut y avoir un risque accru
- Désir d’interrompre totalement les des instruments à travers une
de complications dont votre
menstruations
la paroi abdominale
ablation chirurgien vous informera
- Risques et bénéfices de
(Dans l’hystérectomie
de
l’intervention totalement compris et subtotale le col est
l’utérus L’hystérectomie peut être
acceptés
conservé ; lorsqu’elle est
totale (conservation) ou sub- Aucun désir de garder votre utérus totale, le col est enlevé.)
totale ( non conservation du
ni d’avoir d’enfants
col de l’utérus)
- L’ablation des ovaires n’est
réalisée qu’en cas de nécessité
L’hystérectomie peut être
(histoire familiale de cancer par
précédée par un traitement
exemple)
par analogue de la LH-RH
Note :
Les effets secondaires fréquents apparaissent dans 1 cas sur 100.
Les effets secondaires rares apparaissent dans 1 cas sur 1000.
Les effets secondaires exceptionnels ne sont pas notés ici.
Fréquent: infection
Rare : pertes sanguines
importantes, lésion d’autres
organes (vessie, intestin),
troubles urinaires,
incontinence
Très rares : thrombose
veineuse (phlébite, embolie
pulmonaire)
Exceptionnels : décès
Lorsque l’ablation des
ovaires est réalisée dans le
même temps :
Fréquent : Symptômes de
la ménopause
Anatomie de la décision
9
Caractéristiques
physicochimiques
Données
scientifiques
Contexte socioculturel
Période de la vie
Relations
D’après Bitzer J. 2011 Service de Gynécologie-Obstétrique, Bâle, Suisse
Subjectivité :
souhaits, valeurs,
objectifs,
perceptions
Objectivité :
risques,
ressources
Standard, options, recommandations
!  Standard
!  Connaissances précises sur les bénéfices et les risques
!  Pas ou peu d’alternative thérapeutique offrant un niveau
équivalent de bénéfices/risques
!  Unanimité virtuelle (99% d’acceptabilité)
Standard, options, recommandations
!  Options
!  Connaissances précises sur les bénéfices et les risques
!  Existence d’alternative thérapeutique avec des niveaux
variables mais acceptable d’efficacité et de risques
!  Répartition équilibrée des choix des patients
!  Options aléatoires
!  Connaissances imprécises
!  Préférences des patients
Standard, options, recommandations
!  Recommandations
!  Mesure les niveaux de preuve
!  Mesure les degrés d’incertitudes
!  S’intéresse à toutes les étapes du processus
!  Précise aussi le négatif (« il n’y a pas lieu de… »)
Croyances ou représentations pouvant influer sur
l’attitude des patientes face au choix du traitement
13
•  L’absence de règles est mauvais pour la santé et peut
faire grossir.
•  La perte de l’utérus peut être synonyme de perte de
féminité.
•  Les hormones « c’est pas bon pour la santé »,
« ça fait grossir », « ça donne le cancer »,
«ça diminue la libido »…
•  Les hormones artificielles, « c’est mauvais pour la
planète » …
Faire évoluer les croyances
14
•  Tout sujet ne se laisse pas facilement déposséder
de ses opinions et de ses croyances.
•  Il est important dans un premier temps de les
explorer et de les respecter
« Ce n’est pas tant ce que les gens ignorent qui cause des
problèmes, c’est tout ce qu’ils savent et qui n’est pas vrai »
Mark Twain
Quelques questions pour explorer les connaissances
et les représentations de la consultante
15
•  Pouvez-vous me dire si l’absence de règles serait
une difficulté pour vous ?
•  Y a-t-il une méthode qui a votre préférence ? Si oui,
laquelle ? Pour quelles raisons ?
•  Avez-vous des réticences par rapport à certaines
méthodes ? Si oui lesquelles ? Et pour quelles
raisons ?
•  Quelle serait pour vous la méthode optimale ?
•  Préférez vous une méthode simple mais
potentiellement moins efficace ou un méthode plus
invasive mais offrant 100% d’efficacité?
Révélation des préférences du patient
!  Déclaration claire de la patiente à propos d’une
option
!  Refus de choisir une option
!  Reformulation
patiente
en vue d’obtenir le point de vue de la
!  Révélation des éléments constitutifs d’une
préférence
!  Aide
à la mise en relation des bénéfices/risques avec
préférences familiales, sociales, philosophiques,
religieuses,…
!  Reformulation et vérification de la cohérence de
l’option retenue
Modèle décisionnel
!  Paternaliste
! 
! 
! 
Médecin décideur
Valeurs partagées
Modeste participation du patient
!  Informatif
! 
! 
! 
Patient décideur
Transfert des infos au patient
Absence de participation du médecin au choix
!  Interprétatif
! 
! 
Médecin conseilleur/patient décideur
Information orienté en fonction de ce que le médecin a compris des
valeurs et des préférences du patient qui n’en a pas une idée claire
!  Délibératif
! 
! 
! 
Présentation des options possibles
Qualité du transfert de l’information
Révélation des préférences du patient
Emanuel EJ, Emanuel LL. JAMA 1992 ; 267 : 2221-6.
Décision médicale partagée
en fonction du niveau de décision
!  Discussion sur le rôle du
patient dans la prise de
décision (BIC)
!  Discussion sur les
tenants et aboutissants
de la décision (BIC)
!  Discussion sur les
alternatives (IC)
!  Discussion sur les
bénéfices et les risques
de chaque solution (IC)
!  Discussion sur les
incertitudes (les limites)
de chaque solution
!  Vérification de la
compréhension par le
patient
!  Recherche des
préférences du patient
B = basique
I = intermédiaire
C = complexe
BraddockCH III &col. JGenInternMed.1997;12:339-345.
Les points clés de la communication
!  La méthode BERCER
Conseillée par l’OMS, elle propose
un déroulement de la consultation
et du suivi en six étapes :
!  Ecouter
!  Reformuler ce que dit le
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
patient
Faire reformuler par le
patient ce que vous avez dit
Vous synchroniser tout au
long de l’entretien
Douceur dans la voix, le
rythme, les gestes
Observer les réactions non
verbales du patient
Montrer et exprimer votre
empathie
Soutenir et rassurer
Donner de l’espoir
!  1- Bienvenue : temps d’accueil de
! 
! 
! 
! 
! 
la consultante.
2- Entretien : recueil
d’information et d’expression de la
femme.
3- Renseignements : information
claire, hiérarchisée et sur mesure.
4- Choix : la décision finale
appartient à la consultante.
5- Explications : discussion autour
de la méthode choisie.
6- Retour : réévaluation de la
méthode, de son utilisation et
vérification qu’elle est adaptée.
info.k4health.org/pr/prf/fj48/elements.shtml
Les outils de l’écoute empathique
20
Questions
ouvertes
Reformulation
Valorisation
Questions ouvertes
21
•  Questions auxquelles on ne peut répondre ni par oui,
ni par non ou brièvement
•  Encouragent la consultante à s’exprimer et contribuent
à créer un climat de confiance et d’acceptation
•  Favorisent l’élaboration
•  Débutent par : En quoi ? Comment ? Pourquoi ?
Qu’est-ce que ? Combien ? ...
Transformer les questions fermées
en questions ouvertes
22
•  Avez-vous des réticences par rapport à un traitement
hormonal ?
Que pensez-vous d’un traitement hormonal ?
•  Trouvez-vous difficile l’idée de ne plus avoir d’utérus ?
Quel sentiment vous procure l’idée de ne plus avoir d’utérus ?
Reformulation (reflet)
23
•  C’est renvoyer des énoncés sous forme
d’hypothèses à ce que nous dit la consultante
•  Ecouter avec précision ce que nous dit la personne,
décoder ce qui a voulu être dit
•  Enoncer cette supposition / hypothèse par une
affirmation
-  Permet de s’assurer qu’on comprend ce que la personne veut
dire
-  Contribue au sentiment d’être écouté et compris
-  Permet à la personne de s’entendre
-  Diminue les résistances de la personne
Quelques formules “starter” de reformulation
24
•  Si je vous comprends bien …
•  Ainsi, selon vous …
•  Vous voulez dire que …
•  En d’autres termes …
•  A votre avis donc …
Valorisation
25
•  Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle,
valoriser les ressources du patient
•  Formulations directes de valorisation,
d’appréciation des efforts fournis et de soutien
« Vraiment je me rends compte que vous avez
toujours été très régulière dans votre suivi
gynécologique, j’ai pleinement confiance dans votre
capacité à prendre votre traitement régulièrement »
Encourage la personne à poursuivre
L’écoute empathique
26
•  Compréhension, sans adhésion
ni jugement des émotions et
du point de vue de l’interlocuteur
L’empathie
Attitude d’acceptation
et de respect :
"  Soutient l’estime de soi du patient
"  Prédispose la consultante à
l’ouverture, au dévoilement de soi,
de ses craintes, aspirations et
valeurs profondes
Anatomie de la décision
Données
De la
recherche
DECISION
Préférences
(expérience)
du patient

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